3种手术治疗结直肠息肉的效果对比研究

李桂花 焦淼淼

结直肠息肉为常见的消化内科疾病，指的是在结肠、直肠表层隆起至肠腔的一种病变，主要包括炎性息肉、腺瘤性息肉以及高级别瘤变等类型[1]。该病的发生与饮食习惯、遗传因素、炎症及异物刺激等均有关，患者主要表现为便血与排便习惯的改变，当息肉较大时可引起便秘、腹痛等症状[2]。既往多采用经腹手术对其进行治疗，然而其息肉清除率低、对患者创伤大且术后并发症多，影响患者的预后[3]。目前常采用内镜下息肉切除方法，包括内镜下黏膜切除术、冷圈套息肉切除术、高频电凝电切术以及内镜下黏膜下层剥离术等，而息肉的切除方法由息肉的大小与其分型决定[4-5]。然而关于结肠镜下高频电凝电切术、黏膜切除术及冷圈套息肉切除术治疗结直肠息肉的对比研究较少，因此本研究对三者的效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2022 年4 月山东省淄博市中心医院收治的126 例结直肠息肉患者作为研究对象，按照手术方法的不同将其分为高频电凝电切术组（n＝42）、黏膜切除术组（n＝42）和冷圈套息肉切除术组（n＝42）。高频电凝电切术组男性22 例，女性20 例；年龄39 ～78 岁，平均（54.34±4.42）岁；息肉性质：炎性25 例、肿瘤性17 例；息肉位置：横结肠13 例、右半结肠11 例、左半结肠15 例、直肠3 例；有蒂19 例、亚蒂10 例、无蒂13 例；黏膜切除术组男性25 例，女性17 例；年龄40 ～78 岁，平均（54.74±4.68）岁；息肉性质：炎性24 例、肿瘤性18 例；息肉位置：横结肠12 例、右半结肠15 例、左半结肠11 例、直肠4 例；有蒂16 例、亚蒂13 例、无蒂13 例；冷圈套息肉切除术组男性24 例，女性18 例；年龄40 ～78 岁，平均（54.79±4.55）岁；息肉性质：炎性23 例、肿瘤性19 例；息肉位置：横结肠13 例、右半结肠14 例、左半结肠12 例、直肠3 例；有蒂14 例、亚蒂15 例、无蒂13 例。三组一般资料相比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经山东省淄博市中心医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）经结肠镜与病理检查确诊者。（2）均同意进行试验中手术者。（3）无精神或表达障碍患者。（4）患者及家属知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准

（1）合并结直肠高级别瘤变或炎性肠病者。（2）合并重度贫血或心、肝、肾等功能障碍者。（3）近期使用抗凝药物者。（4）息肉直径＞10 mm 或＜4 mm 者。

1.3 方法

嘱患者在结肠镜检查前1 d 食用流质食物，术前1 d 晚8 点服用复方聚乙二醇电解质散（深圳万和制药有限公司，国药准字H20030827，规格：每袋68.56 g）,取1 袋加温水1 000 mL，每15 分钟服用250 mL，1 h 服完。术前12 h 禁食，术前6 h 进行第2 次服用，做好肠道准备。不同方法切除后观察患者创面边缘是否存在组织残留，若残留再次采取相同的方法进一步切除；若有明显渗血，采用盐水冲洗创面，再进行观察；观察创面1 min，若仍有活动性出血则判断为术中出血，此时酌情采用金属夹夹闭止血。所有息肉切除手术进行后，均通过活检通道负压吸引回收息肉组织并对其进行病理检查。

1.3.1 高频电凝电切术组采用高频电凝电切术治疗

高频电凝电切术组采用结肠镜高频电凝电切治疗。嘱患者呈左侧卧位，以肛门为中心进行消毒，消毒范围至周围15 cm，行局部麻醉后将结肠镜置入肠道中，观察肠内结构，精准定位息肉位置并观察息肉情况，明确患者息肉的大小、性质、形态、直径以及是否有蒂等。在确定息肉情况后向息肉基底部黏膜下注射生理盐水，根据息肉情况选择适当的手术方式。对于无蒂的小型息肉，采用电凝方式灼除，期间为避免电凝灼烧患者深层组织，需采用套圈器套取息肉后拉离肠壁然后进行切除，电凝时功率为20 W，每次持续通电3 ～5 s。对于有蒂或较大的息肉，采用套圈器将息肉蒂部套取后，再采用电刀切除，并电凝止血，手术完成后退出结肠镜。

1.3.2 黏膜切除术组采用黏膜切除术治疗

黏膜切除术组在结肠镜下进行黏膜切除术。指导患者呈左侧卧位，采用静脉麻醉，在息肉基底部黏膜下注射肾上腺素氯化钠溶液（1 ∶1 000）（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23023237，规格：1 mL×10 支/盒）加适量的亚甲蓝溶液（济川药业集团有限公司，国药准字H20083164，规格：2 mL：120 mg），使息肉和黏膜下层可以完全分离。然后由高资内镜医师进行肠镜操作，首先从肛门进镜到回肠末端，在肠镜的指导下推送套圈器。当抬举阳性时利用圈套器对隆起的息肉基底部圈套，完整套取息肉，在圈套病灶及周边少许正常黏膜组织达2 mm 逐渐收紧圈套器，然后采用高频电发生器切除息肉，将仪器功率设置为30 ～40 W。

1.3.3 冷圈套息肉切除术组采用冷圈套息肉切除术治疗

冷圈套息肉切除术组进行冷圈套息肉切除术。指导患者呈左侧卧位，采用静脉麻醉，然后由高资内镜医师进行肠镜操作。首先从肛门进镜到回肠末端，在肠镜的指导下推送冷圈套器，使用冷圈套器完整套取息肉，在病灶及边缘2 ～3 mm 的正常黏膜组织收紧圈套器，然后向肠壁下压，机械切除息肉与周围组织，回收标本。切除息肉后，清理术野，采用生理盐水冲洗并检查创缘，对存在残留组织的，再次采用圈套器、热活检钳等进行处理。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标

比较三组手术相关指标，主要包括手术时间、手术切口愈合时间、抗生素使用时间以及术中出血量。

1.4.2 息肉切除情况

记录三组术后息肉完整切除率、标本回收率以及术后半年息肉复发率。完整切除的标准为病理组织学可见息肉标本侧及底部切缘均无残留的病变组织。

1.4.3 并发症

比较三组术后并发症的发生率，并发症主要包括术后病灶出血、消化道大出血、结肠穿孔以及腹痛腹胀。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用F检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术指标比较

冷圈套息肉切除术组手术时间、手术切口愈合时间以及术中出血量均优于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）；三组抗生素使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组手术指标比较 （±s）

表1 三组手术指标比较 （±s）

组别 例数 手术时间（min） 手术切口愈合时间（d） 抗生素使用时间（d） 术中出血量（mL）高频电凝电切术组 42 4.16±1.52 23.56±4.52 3.46±0.76 27.56±3.45黏膜切除术组 42 6.26±1.13 26.42±4.54 4.34±0.89 35.34±4.32冷圈套息肉切除术组 42 3.13±1.26 20.32±4.23 3.12±0.23 25.45±3.42 F 值 - 4.341 3.782 1.230 6.089 P 值 - 0.020 0.032 0.303 0.005

2.2 三组息肉切除情况比较

高频电凝电切术共取74 个息肉标本，黏膜切除术中共取70 个息肉标本，冷圈套息肉切除术中共取72 个息肉标本，分别统计其完整切除息肉个数。冷圈套息肉切除术组术后息肉完整切除率高于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）；术后半年息肉复发率低于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）；三组标本回收率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组息肉切除情况比较（%）

2.3 三组术后并发症情况比较

高频电凝电切术组、黏膜切除术组、冷圈套息肉切除术组并发症总发生率分别为11.90%、16.67%、9.52%，三组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组术后并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

结直肠息肉指的是在结直肠表面凸起的肿物，可分为增生性和腺瘤性，其中腺瘤性息肉最为常见，占比＞70%，腺瘤性息肉属于结直肠癌的癌前病变[6]。结直肠癌为我国最常见的一种消化道恶性肿瘤，其死亡率位于所有癌症的第5 位[7]。大多数结直肠癌的产生过程为正常上皮-癌前病变-腺癌，因此切除癌前病变（腺瘤性息肉）对于预防结直肠癌意义重大[8]。内镜下黏膜切除术是在患者息肉病灶周围黏膜下注射液体，然后采用圈套器连通高频电流以切除病灶，广泛应用于无蒂结直肠息肉，然而有部分患者在行内镜下黏膜切除术后容易发生穿孔、迟发性出血等并发症，出血量大者甚至危及生命，其临床应用受到了限制[9-10]。高频电凝电切术为治疗结直肠息肉微创手术，适用范围较广，在结肠镜的辅助下可获取清晰的肠道图像，到达病灶位置后操作灵活，可以根据实际情况对病灶进行电凝与电切治疗，手术速度较快[11-12]。冷圈套切除术也为现阶段治疗结直肠息肉的常用手术，具有成本低、治疗时间短、操作技术相对安全、效果好以及并发症发生率低等优点[13-14]。

本研究结果表明，冷圈套息肉切除术组手术时间、手术切口愈合时间以及术中出血量均优于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）。说明冷圈套息肉切除术相较于结肠镜下高频电凝电切术和黏膜切除术治疗结直肠息肉可有效改善患者的手术相关指标。冷圈套息肉切除术术中无需采用高频电刀、电凝切除仪等设备，减少了高价器械与耗材使用；其可以良好分离息肉及其周边的黏膜及黏膜下层，抬高病变组织；还可以通过填塞效应减少病灶的立即出血，利于在圈套器套取息肉后对息肉进行直接的机械性勒除，有效缩短手术时间、减少术中出血量，促进患者康复。冷圈套息肉切除术组息肉完整切除率高于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）；而术后半年息肉复发率低于高频电凝电切术组和黏膜切除术组（P＜0.05）。说明冷圈套息肉切除术相较于其他2 种手术可有效提高息肉完整切除率、降低复发率，手术效果较好。息肉的组织学特征及病理性质决定了其是否复发，良好的息肉组织切除与降低其复发率密切相关。冷圈套息肉切除术具有较好的切除效果，能够减少电凝切除术对息肉边缘造成的损伤，减少病理活检的困难，有利于术后准确判断病灶残留并制订随访方案，因此可降低术后复发率。高频电凝电切术组、黏膜切除术组、冷圈套息肉切除术组并发症总发生率分别为11.90%、16.67%、9.52%（P＞0.05）。说明冷圈套息肉切除术术后并发症相对较小，但由于本试验病例数较少，差异不太明显。冷圈套息肉切除术减少了因圈套结构在勒除息肉后可能造成的黏膜缺损残留，从而减少对肠道内皮组织的损伤，因此可减轻机体应激反应，减少术后并发症的发生。高频电凝电刀的应用范围广、切割速度快、止血效果好，但其套取后需尽可能抬高圈套器，使切除范围缩小，影响息肉的切除效果，还增加术后复发与并发症的风险。黏膜切除术可由于息肉切除时接触肠壁形成闭合回路，损伤肠壁黏膜组织、黏膜下动脉，从而增加术中出血量、延缓手术切口愈合时间，而且还可能存在息肉切除不彻底、切除过深的可能性，引起术后出血和穿孔的风险。此文的研究结果为《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》[15]后期标准的制定提供了一定的借鉴内容。

综上所述，冷圈套息肉切除术相较于结肠镜下高频电凝电切术和黏膜切除术治疗结直肠息肉具有更好的效果，其可有效改善手术相关指标，提高息肉完整切除率，降低复发率。