不同手术治疗精索静脉曲张不育的效果及多因素分析

吴相瑞 王泳 闫厚煜

精索静脉曲张不育是男性生殖系统疾病，发生率约为15%。主要发病人群为20 ～40 岁的男性，会导致精子质量下降、数量减少甚至不育[1]。手术治疗方法包括开放手术和显微镜手术，其中腹膜精索静脉高位结扎术是一种开放手术方法，但其缺点是容易损伤周围组织和血管。显微镜手术是一种微创手术方法，其优势在于显微镜下操作，手术精准度和安全性高，但对于精索静脉曲张不育是否能取得较好的治疗效果还需要更多数据支持，而手术疗效的影响因素颇多，国内也鲜有对显微镜手术疗效的影响因素的研究[2-3]。鉴于此，本研究将建瓯市立医院收治的150 例精索静脉曲张不育患者纳入本研究，对部分患者开展显微镜手术治疗，并以腹膜精索静脉高位结扎术治疗作为研究对照，旨在对比腹膜精索静脉高位结扎术与显微镜手术治疗患者的临床效果，并分析患者的临床资料，探讨显微镜手术疗效的影响因素，期望为精索静脉曲张不育患者手术方案的制定提供参考和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将建瓯市立医院2021 年1 月—2022 年12 月收治的150例精索静脉曲张不育患者纳入本研究。纳入标准：（1）男性不育症患者，且与《精索静脉曲张性不育症中医临床诊疗指南》[4]中精索静脉曲张性不育症诊断标准相符。（2）睾丸区域可扪及明显的静脉复杂且扩张。（3）精液分析表现异常。（4）具有完整的临床资料。（5）不育症持续1 年以上。排除标准：（1）静脉曲张不明显或不扩张。（2）具有精子过敏或抗体阳性等原因引起的不育。（3）曾经或正在接受不育治疗方案。（4）睾丸感染或睾丸外伤等因素引起的不育。（5）存在睾丸体积明显缩小等异常。（6）严重心血管、消化系统、呼吸系统等慢性疾病。（7）重度肝肾功能异常。（8）存在严重精神障碍。（9）曾经或正在使用影响精子质量的药物或物质。以随机数字表法将入选患者分为两组，即观察组与对照组。观察组75例，年龄20 ～45 岁，平均（32.67±5.63）岁；对照组75 例，年龄21 ～44 岁，平均（32.89±5.72）岁。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经患者、家属同意。本研究经建瓯市立医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组开展腹膜精索静脉高位结扎术，其具体方法如下：在手术开始前，医生会为患者进行全身麻醉。医生于腹部肚脐上方做一条3 ～4 cm 长切口，应用彩超或X 光引导来定位精索静脉。分离精索，且显示精索静脉复杂区域，针对此区域行高位结扎，避免血液流入精索静脉复杂区域。手术结束后，缝合伤口，术后给予抗感染治疗。

观察组展开显微镜手术治疗，具体方法如下：在手术开始前，患者在麻醉师的帮助下给予全身麻醉，麻醉完成后，于患者阴囊内做1 cm 的小切口，将显微镜插入至切口处，将精索血管及其组织放大，方便术者顺利手术。采用显微镜定位精索静脉，在显微镜的直视下，可见清晰的精索静脉曲张区域，使用显微镜下的微小器具，切断精索静脉，避免精液逆流和精子异常，手术完毕后，缝合切口，术后给予抗感染治疗。

1.3 观察指标

（1）总有效率判断标准：精子溶度≥15×106/mL；精子总数≥39×106/mL，治疗期间配偶怀孕，激素水平恢复正常，手术成功，为治愈；精子浓度提高在50%以上，激素水平有所改善，手术成功，为显效；精子浓度提高在20%以上，手术成功，为有效；不符合上述标准，精子质量变差，为无效。总有效率＝（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%[5]。

（2）并发症：包括阴囊炎、鞘膜积液、阴囊水肿、损伤输精管及睾丸动脉。

（3）单因素分析，分析手术成功组与失败组的年龄（＜30岁、≥30 岁）、合并疾病（有疾病、无疾病）、精索静脉曲张严重程度（Ⅱ级、Ⅲ级）、患病侧（单侧、双侧）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyteratio，NLR）（＞3.5、≤3.5）、手术方式（腹膜精索静脉高位结扎术、显微镜手术）。参考评估和分级系统综述和临床指南的证据质量（assessment and grading of evidence quality for systematic reviews and clinical guidelines，GRADE）系统，精索静脉曲张严重程度分级标准如下：Ⅰ级，在Valsalva 动作下，精索中可触及扩张的精索静脉，但无视觉检查所见。Ⅱ级，肉眼可见的精索静脉扩张，无论是否进行Valsalva动作。Ⅲ级，肉眼可见的精索静脉扩张，并且可以在触诊时触及。Ⅳ级，明显扩张和扭曲的精索静脉，肉眼可见并可在轻轻触诊时触及[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验。将单因素分析中差异有统计学意义的采用二元Logistic 回归模式分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

150 例患者经手术治疗后，治愈者64 例，显效者25例，有效者41 例，无效者20 例；观察组患者的总有效率为93.33%，与对照组的80.00%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组总有效率比较[例（%）]

2.2 两组并发症比较

150 例患者经手术治疗后，有22 例患者发生术后并发症，其中阴囊炎者4 例，鞘膜积液者5 例，阴囊水肿者7 例，损伤输精管2 例，睾丸动脉4 例；观察组患者的并发症总发生率为5.33%，与对照组24.00%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组并发症比较[例（%）]

2.3 患者疗效的单因素分析

将130 例手术成功者归纳为成功组，将20 例无效患者归纳为失败组；成功组与失败组患者年龄、合并疾病、精索静脉曲张程度、手术方式比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 精索静脉曲张不育患者疗效的单因素分析[例（%）]

2.4 患者疗效的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义项目纳入二元Logistic回归模式中，以疗效为自变量（1 ＝有效，2 ＝无效），以年龄、合并疾病、静脉曲张严重程度、手术方式为因变量；结果显示，年龄≥30 岁、合并疾病、Ⅲ级精索静脉曲张、腹膜精索静脉高位结扎术为影响手术治疗疗效的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 精索静脉曲张不育患者疗效的多因素分析

3 讨论

精索静脉曲张易造成男性不育，基于静脉瓣不全与静脉回流不畅，会造成蔓状静脉回流受到阻碍，从而诱发精索静脉曲张。精索静脉曲张会引起阴囊疼痛、精子质量降低、睾丸萎缩、阴囊坠胀等，其患病率与年龄呈明显的相关性。据流行病学研究报道，精索静脉曲张在青春期前儿童的发病率为1%～11%；青少年发病率为9.5 ～16.2%；青春期后，患病率为9%～26%[7]。随着人群年龄的增长，发病率呈明显增长趋势。精索静脉曲张多见于壮年男性，为正常男性的10%～15%，男性不育症中占比为19%～41%[8]。精索静脉曲张不育发病机制暂未明晰，其可能与遗传、荷尔蒙水平、免疫系统等多种因素有关[9-10]。精索静脉曲张需要及时诊断与治疗，可以有效预防不育，同时也能起到改善其他不适症状的目的，最终促进生活质量的提高。精索静脉曲张不育的手术方法包括经皮穿刺硬化剂注射、显微手术和微创手术等，其中腹膜精索静脉高位结扎术的优势是避免了伤口感染，但可能会增加术后疼痛和恢复周期[11-12]。

显微镜手术治疗精索静脉曲张不育患者具有微创、高效、低复发率等优势。学者李美材等[13]在2021 年的研究中报道了显微镜手术可缩短精索静脉曲张不育者的手术时间。学者陈衍霖等[14]在一项前瞻性研究中发现，显微镜手术能提高精索静脉曲张不育的精子活力。学者孙树志等[1]在《中华泌尿外科杂志》发表的一项研究显示，显微镜手术能在精索静脉曲张不育患者中获取理想的临床效果。本研究结果亦表明，与对照组相比，观察组的总有效率更高，并发症总发生率较低。显微镜手术操作精细、创伤小，对于精索静脉曲张的诊断和病变部位的判断更加准确，手术控制更精确。同时，显微镜下可以清楚地显示局部组织结构，避免对正常组织的伤害，并且增加手术成功的可能性，微创手术具有安全的特点，术后并发症少，因此显微镜手术治疗精索静脉曲张不育患者的总有效率相对较高，手术并发症少[15-16]。

本研究将两组患者手术成功是否分为成功组和失败组，对其进行单因素和多因素分析。结果显示，患者疗效亦受到精索静脉曲张不育患者的年龄、合并疾病、精索静脉曲张严重程度、腹膜精索静脉高位结扎术的影响。具体分析原因，精索静脉曲张的程度越严重，手术后的恢复时间就会更久，治愈的难度也越大[17-18]。目前认为，年龄越大，成功率就越低。因为随着年龄的增加，男性生育能力会逐渐下降，可能存在其他不育因素[19]。与单一疾病患者相比，合并疾病的患者往往需要更复杂的手术方式和更长的手术时间，这会增加手术失败和并发症的风险[20]。另外，合并疾病可以影响患者的身体状况和耐受能力。许多合并疾病会导致患者身体状况较差、耐受能力减弱，从而影响手术的顺利进行和术后的恢复效果[21]。以上是影响显微镜手术治疗精索静脉曲张不育患者疗效的一些主要因素[22-23]。因此，选择一个有经验的专业医生，诊断和治疗精索静脉曲张，尽早治疗，是提高治疗成功率和缩短恢复时间的关键[24]。

综上所述，与腹膜精索静脉高位结扎术相比，显微镜手术治疗精索静脉曲张不育患者有效，术后并发症少。且年龄≥30 岁、Ⅲ级精索静脉曲张、合并疾病、腹膜精索静脉高位结扎术是影响疗效的独立危险因素。本研究存在样本量过少的问题，今后将扩大样本量进行更深层次的研究。