外侧半月板切除继发膝外翻患者应用全膝关节置换术治疗的效果研究

邢梓育

( 朝阳市第二医院, 辽宁 朝阳 122000 )

膝关节半月板是位于股骨与胫骨之间的纤维软骨结构,其具有缓冲压力、承担负荷、调节股骨与胫骨关节面之间的接触应力等作用,完整的半月板结构可提高膝关节运动稳定性。 而半月板损伤多是因膝关节损伤所致,与急性扭伤、关节不稳及慢性劳损、发育异常等因素有关,半月板会受到股骨踝与胫骨之间的旋转剪切力的影响造成损伤,膝关节疼痛、肿胀和关节交锁等是该疾病的主要临床表现,而反复发作的关节疼痛、肿胀,会给患者的正常活动和睡眠质量产生许多不利的影响[1-2]。 以往的治疗方法是经膝关节镜下外侧半月板次全切除或完全切除术,但半月板切除后,其分布的滑液以及缓冲作用力的突然丧失会增加膝关节外侧界面接触应力,导致膝关节不稳的情况发生,易引发继发性膝骨关节炎、膝关节外翻等疾病发生,会影响患者的预后及生存质量,为了避免术后并发症的出现,需要寻找合适的手术治疗方案[3]。 本次研究分析全膝关节置换术治疗外侧半月板切除继发膝外翻的应用效果。 具体内容报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2014 年1 月—2022 年1 月收治的外侧半月板切除继发膝外翻患者20 例被纳入此次研究。患者均接受全膝关节置换术治疗。 20 例患者男女分配占比为40.00%(12/30)和60.00%(18/30);年龄最大值为78 岁,最小值为52 岁,平均年龄为(66.31±5.71)岁;体质量指数21.76 ～25.96 kg/m2,平均体质量指数为(23.56 ±3.81) kg/m2。 (1)纳入标准:①既往曾有外侧半月板切除术病史,近期有膝关节疼痛、外翻畸形等临床表现;②精神认知正常,能够配合完成整个疗程的治疗;③所有患者均首次接受全膝关节置换术,且均为单侧膝关节;④患者及家属对本次研究知情,并在相关文件上签字。 (2)排除标准:①存在凝血功能障碍者;②存在膝关节感染、骨关节炎等患者;③既往有下肢治疗史患者;④精神异常者;⑤中途退出研究者。

1.2 方法

所有患者均接受全膝关节置换术,术前做好手术指导工作,常规禁食、禁饮,选择全身麻醉的麻醉方式,协助患者选择仰卧位,应用气囊止血带进行止血,将压力控制在50 kpa 左右,手术切口选择膝正中,从髌骨外侧入路,逐层切开皮肤及皮下组织,暴露髂胫束,可将切口延长,用“Z”字形切开外侧关节囊,后将其逐层剥离,注意要错层剥开,并切开部髌下脂肪垫;剥离松解髂胫束,松解关节囊及侧副韧带,将周围骨赘进行清理,截骨处理完毕后对腘肌腱进行适当松解,放置人工膝关节假体,并将其进行调整,确认无异常后进行固定,后将组织进行缝合和关闭,手术结束后对切口进行加压包扎;术后常规进行抗生素抗炎处理,手术次日拔出引流管,鼓励患者尽早进行早期康复功能锻炼。 术后随访观察时间为1 年。

1.3 观察指标

经治疗干预后,对比分析患者治疗前与治疗后膝关节功能评分,股胫角大小,膝关节活动度,疼痛评分的变化,其中膝关节功能评分采用KSS 评分以及WOMAC 评分表示,KSS 评分中分值越高,表明患者的膝关节功能越好;WOMAC 评分中,分值越高,表示患者病情越严重。 膝关节活动度为0 ° ～135 °伸直为0 °,屈曲为135 °;疼痛量表评分0 ～10 分,分值越高,表明患者的疼痛越重。

1.4 统计学方法

此次研究所纳入的统计数据采用SPSS23.0 软件进行处理,以计量资料(±s)表示,行t检验,以P＜0.05为具数据有统计学差异。

2 结果

2.1 患者治疗前与治疗后的膝关节功能评分对比

经治疗干预后,对比分析患者治疗前与治疗后的膝关节功能评分,治疗后明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 详情如下所示:治疗前患者KSS 临床评分为(35.83 ±7.34)分;治疗后患者KSS 临床评分为(88.62 ±8.33)分;差异具有统计学意义(t=27.438,P=0.001)。 治疗前患者KSS 功能评分为(34.54 ±7.90)分;治疗后患者KSS 临床评分为(87.67 ± 7.49)分;差异具有统计学意义(t=26.403,P=0.001)。 治疗前患者WOMAC 评分为(64.62 ± 10.47)分;治疗后患者WOMAC 评分为(16.38 ± 4.33) 分; 差异具有统计学意义(t=25.089,P=0.001)。

2.2 患者治疗前与治疗后的股胫角大小对比

经治疗干预后,对比分析患者治疗前与治疗后的股胫角大小,治疗后明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 详情如下所示:治疗前患者的股胫角为19.36 °±5.14 °;治疗后患者的股胫角为6.17° ± 1.26 °;差异具有统计学意义(t=14.754,P=0.001)。

2.3 治疗前与治疗后的膝关节活动度对比

经治疗干预后,对比分析患者治疗前与治疗后的膝关节活动度,治疗后明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 详情如下所示:治疗前患者膝关节活动度为78.31 ° ±10.17 °;治疗后患者膝关节活动度为115.27 ° ±8.19 °;差异具有统计学意义(t=17.843,P=0.001)。

2.4 术后1 天以及术后2 天的疼痛评分对比

经治疗干预后,对比分析患者术后1 天以及术后2 天的疼痛评分,治疗后明显优于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 详情如下所示:患者术后1 天的疼痛评分为(3.63 ±0.49)分;患者术后2 天的疼痛评分为(2.61 ±0.51)分;差异具有统计学意义(t=11.024,P=0.001)。 同治疗前相比,经治疗后膝关节功能评分有显著提升,股胫角和膝关节活动度有明显改变,患者的疼痛症状评分有显著降低。

3 讨论

膝关节半月板是由半月形纤维软骨组成,分为内侧及外侧半月板,位于胫骨关节内、外侧间室之间。 内侧、外侧半月板的前角处由膝横韧带相连接。半月板的结构呈半环形,外周较厚,内缘薄锐,上面凹陷,与股骨髁软骨相适应,下面平坦,与胫骨平台软骨相适应。 由于半月板的存在,膝关节被分成股骨-半月板、半月板-胫骨2 组连结。 半月板主要附着于胫骨,但可随股骨的滑动进行一定范围的移动,加之其形态特点,可以补偿胫骨髁面与股骨髁面的不适应,增加膝关节的稳定性,从而有效避免周围软组织被挤入关节。 半月板的血液供应来自于膝内侧以及外侧动脉的分支,该分支在关节囊内形成血管网。 这些来自关节囊和滑膜的动脉网仅提供半月板周缘10% ～30%纤维的血运,这一部分在关节镜下称为红区,损伤后经过修补可以愈合。 边缘部没有血运,所以称为白区,该区域是靠关节液的渗透来营养,因而损伤后缺乏修复再生能力[4-5]。 当膝关节伸直时,半月板被股骨髁推挤向前活动,膝关节屈曲时向后活动。 膝关节旋转时,半月板则出现一个向前,一个向后活动。 膝屈伸时,股骨内外髁活动于半月板的上方,膝旋转时,半月板固定于内外髁的下方,其转动发生在半月板下面与胫骨平台之间。 因此,半月板的撕裂多发生于半月板的下表面,膝关节的旋转活动为造成半月板撕裂的主要原因。 半月板损伤是膝关节中最常见的一种运动损伤。 其主要症状是膝关节疼痛、无力,有些半月板不稳定的损伤,会引起膝关节弹响(膝关节屈伸时有“嘭嘭嘭”的响声)、交锁(膝关节突然卡住,动弹不得),同时伴有疼痛。 这些症状会使患者无法恢复运动,影响生活治疗。 半月板会直接影响膝关节功能的维持,其对关节以及关节软骨起到保护、营养、润滑的作用,亦能够限制关节过度屈曲、伸展,还可稳定关节,减少关节压力,此外其在营养膝关节软骨、传导负荷方面也有一定的积极作用。 半月板一旦被切除,膝关节功能不仅会受到严重影响,还会减少关节活动范围及强度,会引起外侧间隙退变,为局部骨质增生及骨赘形成创造有利条件,进而诱发继发骨性关节炎,特别是外侧半月板切除术后膝外翻程度会有明显加重[6-7]。 半月板主要分为2 种:(1)内侧半月板。 内侧半月板呈“C”形,周径较大,前端窄后部宽。 前角附着在前交叉韧带附着点之前,并位于胫骨2 个髁之间。 据资料显示:内侧半月板的前角止点更靠前,在平台的前下方。 前角存在部分纤维通过关节前,与外侧半月板前角相连接。 后角附着在胫骨髁间窝,正好在后交叉韧带之前和外侧半月板后角纤维之下。 内侧半月板与内侧副韧带后部及内侧关节囊紧密相连,因而限制了内侧半月板的活动度。 在松弛的前半部与固定的后半部交界处,易因扭转外力而发生横形撕裂。 (2)外侧半月板。 呈环形,中部稍宽,前后端略窄,但是全长均比内侧半月板宽。 其前角附着于前交叉韧带后面,并与前交叉韧带纤维相混合;后角附着于髁间隆起的后方、内侧半月板后角附着点的前方,外缘与腘肌相连,但与腓侧副韧带并不连接。 大多数情况下,从后角发出一小韧带,止于股骨内髁外侧面。 此韧带经过后交叉韧带前面或后面,位于前侧者称Humphrey 韧带,而在其后者称为Wrisberg 韧带。 当膝关节活动时,这些韧带帮助控制半月板移动。 在屈曲时该韧带绷紧,并向前向内牵拉半月板后角,以适合胫股间隙并增加其适应性。由于前后角附着点接近,且与侧副韧带不相连接,外侧半月板拥有比较大的活动度。 部分外侧半月板呈盘状,易发生损伤。 半月板本身的血运较差,修复力弱,一旦出现半月板损伤,其难以自行修复,如不及时治疗,晚期可以引起创伤性关节炎。 因此,确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿的患者者应早日进行切除手术。 切除以后,将由纤维组织修复,形成纤维软骨,代替半月板功能。 如处理正确,一般多不影响膝关节功能[8-9]。 但也须指出:半月板切除是关节内手术,如果处理不当,可引起并发症而影响关节功能。 同时,此种手术的切口较小,半月板又紧紧嵌于胫、股骨内、外髁之间,手术时难以窥见全部,仅在摘出以后,方可见到损伤情况,想以切开探查作为确诊手段是不合适的。 因此,术前必须明确诊断,及时手术切除,本次研究中的患者为外侧半月板切除继发膝外翻的患者。

膝外翻一般情况下也称为X 型腿,表现为:在双腿并立时,左右两侧的膝关节碰在一起,使得双脚的内踝无法靠拢。 造成X 型腿的主要原因可归纳为:(1)小儿的佝偻病,(2)先天的遗传,(3)由于软骨发育障碍、外伤、骨折等引起的后遗症。 这种腿部的畸形不仅影响形体与健美,对于人体健康也有较大的影响,膝外翻或内翻都破坏了膝关节的正常力的分布,使关节一侧所受的应力增大,对侧相对减少,同时由于下肢力线的改变,髌骨、股骨之间的摩擦增加。 这样时间一长,还会引起膝关节行走时疼痛,关节的活动也受到影响,容易导致骨膝关节炎,对于这种腿形进行矫正,不仅能够增进体形的健美,还可以改善膝关节应力不平衡的状态。 一般情况下,正常的膝关节,压力被均匀分布于关节面上。 而X 型腿的患者,由于膝关节外翻,身体重量就过多集中于膝关节外侧关节面上,同时下肢力线不良,髌骨及股骨之间的摩擦增多,易导致髌骨软化。 过度的压力和摩擦力,会使得膝关节外侧软骨面磨损,胫骨平台塌陷,继发骨性关节炎。 随着患者的年龄不断增长,就容易出现关节痛,影响到正常的行走活动[10-11]。 膝关节置换术具有以下优势:(1)缓解膝关节疼痛,(2)改善膝关节的功能,(3)纠正畸形,患者在手术前有内翻畸形、外翻畸形或者是屈曲挛缩畸形,通过膝关节置换手术,还可以改善患者的步态、畸形,在膝关节置换术后,身体条件允许的情况下,可以达到良好的膝关节功能,这也是膝关节置换手术的优点。外侧半月板切除继发膝外翻属于固定畸形,临床多应用膝关节置换术进行治疗,能够有效缓解膝关节病变所带来的疼痛症状,可有效改善患者的膝关节功能,利于帮助患者尽快回归社会与家庭,临床应用十分广泛。 外侧半月板切除继发膝外翻属患者多合并股骨外踝发育不良情况,主要表现为外侧关节面磨损,其手术难度会有明显增加,且预后效果并不令人满意,患者膝关节外侧结构会有明显的挛缩状况,而内侧结构相对较为松弛,故行手术治疗时需先解决外侧结构的挛缩问题。 在手术入路选择方面,髌骨内侧入路,具有视野良好、术者操作熟练度高的优势,但膝关节外侧显露受限,且并发症较多;而髌骨外侧入路能将手术入路和软组织松解情况进行有效结合,能够保护髌骨血运,便于直接进入膝关节外侧腔室进行松解,利于将伸直位外翻畸形进行有效纠正;而“Z”字形切口的应用,便于术后关闭和缝合关节囊;在进行软组织松解前,取出股骨和胫骨外侧骨赘,能够减少患者后外侧关节囊张力,便于减轻外侧软组织挛缩情况;且术中通过对截骨的有效处理,不仅能够纠正外翻畸形,还便于股骨假体的置入,能够获得较为理想的治疗效果,可减少对腓总神经的牵拉、损伤,便于患者术后恢复。 想要在膝关节置换手术后取得更好的治疗效果,除了手术成功,术后的康复治疗也至关重要。 目前所提倡的“快速康复”治疗可减少手术患者的应激及并发症,所以主张患者在术后比较短的时间内开始进行康复锻炼,加速恢复,术后的康复训练可以加快血液循环,让炎性介质很快排出体外,使患者的疼痛减轻,逐渐回归正常生活。 同时人工关节具有较长的使用期限,早在100多年前,就已经有了人工关节的雏形,但直到上世纪五六十年代,才出现现代髋、膝人工关节的飞速发展。 近30 年来,人工关节的发展速度非常快,主要体现在3 大方面:随着人工关节的设计和材料上不断发展,目前人工关节可以长期甚至终生使用,而人工关节的设计也更符合人体的自然构造。 研究结果表示,在膝关节功能评分方面:经治疗后患者的WOMAC 评分以及KSS 临床评分、KSS 功能评分均优于治疗前。 在股胫角大小方面:治疗前为19.36 ° ±5.14 °;治疗后为6.17 ° ±1.26 °,患者股胫角的大小得到有效改善。 在膝关节活动度方面:治疗前为78.31 ° ±10.17 °;治疗后为115.27 ° ±8.19 °,患者膝关节活动度得到增强。 患者术后1 天以及术后2天的疼痛评分方面:术后1 天的疼痛评分为(3.63 ±0.49)分;术后2 天的疼痛评分为(2.61 ±0.51)分,患者术后的疼痛评分得到控制。 差异具有统计学意义(P＜0.05)。 同术前相比,术后患者的膝关节功能评分有显著提升,股胫角和膝关节活动度和疼痛评分有明显改变,充分表明该治疗方法能够获得较好的膝外翻纠正效果,可减轻患者的疼痛症状,便于改善患者的膝关节功能,利于其恢复,手术治疗方案具有较高的应用价值。 临床在治疗过程中需要注意以下几点:(1)术前需完善相关影像学检查。 充分了解患者的膝关节解剖结构,对手术治疗过程中可能出现的意外情况制定针对性的应急方案;(2)合理选择手术入路。 外侧软组织松解虽较为方便,但对手术技术要求较高,假体置换及软组织松解完成后会导致外侧皮肤血循环出现异常,易导致皮肤坏死,且会限制内侧结构的暴露,故而需要合理选择手术入路,注意截骨的合理性以及维持软组织平衡;(3)松解过程中,为避免出现关节不稳情况,不要切断腘肌腱;(4)术后视患者恢复情况,鼓励患者早期进行关节功能锻炼,并长期坚持,利于关节功能的恢复。

综上所述,予以外侧半月板切除继发膝外翻患者全膝关节置换术治疗方法,有助于改善患者的膝关节功能,以及改善患者膝关节功能评分、股胫角大小、膝关节活动度与疼痛评分,利于提高患者的生活质量,疗效令人满意,推广应用价值较高。