单兆伟论治慢性胆囊炎经验*

邵鸿瑞,徐艺

1.南京中医药大学,江苏 南京 210029; 2.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029

胆囊炎可根据发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。慢性胆囊炎多因胆囊结石、高脂饮食等诱发,呈慢性起病,也可由急性胆囊炎反复发作、失治所致,临床表现为反复右上腹、右肋部胀痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻,食欲下降、恶心欲吐等一系列消化不良症状,右上腹轻度压痛及叩击痛等体征,是消化科常见病与多发病[1]。中医药在慢性胆囊炎治疗中发挥重要作用,中医学并无慢性胆囊炎病名,多归为“胆胀”“胁痛”“胆瘅”范畴,病位在胆,与肝脾胃功能失调相关。

单兆伟教授是孟河医派传人,全国名中医,南京中医药大学博士研究生导师,中华中医药脾胃病分会名誉主任,先后师从著名脾胃病专家张泽生、国医大师徐景藩,集诸家之所长。单教授指出慢性胆囊炎病程较长,病性属本虚标实,标实之病理因素多以湿热、结石、气滞、血瘀等为主,慢性胆囊炎多迁延难愈,常易耗伤肝之精血、脾胃阴津,本虚以肝、脾两脏阴精亏虚为主。笔者有幸侍诊于左右,受益匪浅,兹将其治疗慢性胆囊炎经验介绍如下。

1 久病邪恋正虚,运脾利胆为先

慢性胆囊炎多为急性胆囊炎反复发作、失治所致胆气亏虚,久施苦寒之品,用药孟浪,炎症未愈而徒损脾胃正气;也可因长期胆囊结石、高脂饮食、生活不规律等诱发,肝胆疏泄失和、脾胃升降失常,呈慢性起病状态。单教授从整体观念出发指出,胆囊疾病的发生往往不是孤立出现,多继发某些脏腑功能的失常,故治疗应有全局观念,不可见胆治胆,应从多维度入手论治,肝脾胃多脏同治,多法并举。《慎斋遗书》提出:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失……寻到脾胃而愈者颇多。” 单教授认为正气不足,则祛邪无力,正气由先天之气及后天水谷之气汇聚而成,脾胃为气血生化之源,可助肝胆疏泄[2]。若脾失健运,水湿运化受阻,不能化生精微,加之湿邪困脾,可致肝胆疏泄受阻,胆汁难以运行而生有形之邪[3]。治脾为先、脾运则胆利,顾护后天之本的思想应贯穿治疗始终。

一为升脾法,指运用风药升散之特性,升发脾阳,调和脾之气机流转,以复脾主升清之功,适用于慢性胆囊炎临床以胁肋胀满不适,伴腹胀,神疲乏力等症状。脾升则健,若脾气亏虚,清阳不升、浊阴不降,则中焦气机升降失调,故常见胸腹胀满不舒,小腹坠胀,大便溏泄,神疲乏力,食欲不振症状。李东垣《医学发明》云:“凡治风之药皆辛温,上通天气,以发散为本。”风药性辛温、气轻味薄,具有轻扬上升、发散阳气、升阳举陷之效,清阳升发,则荣卫之气生化有源[4]。临床常施以升麻、柴胡、葛根等,升举脾阳、助脾健运,兼疏肝理气,升麻、葛根为阳明胃引经要药,升发脾胃清阳,柴胡为少阳胆引经要药,升发少阳春生之气[5]。辅羌活、防风、白芷、荆芥等祛风药,亦有升散祛风、升清胜湿、益气升阳之效。

二为醒脾法,指运用芳香醒脾药,祛除困遏脾脏之湿邪,以复健运畅达之功,适用于慢性胆囊炎临床以厌油腻,不思饮食,纳谷不馨,恶心欲吐,舌苔白厚腻、脉濡细等症状。脾虚日久,失其常性,则健运失职,胃呆脾滞。《本草正义》载:“芳香能助中州清气,胜湿辟秽。”此法以药少力轻为特点,常于方中参合而用或为佐使药[6]。在芳香醒脾基础上,可酌加健脾消食药,多用藿香、佩兰芳香化浊、和中止呕;炒莱菔子、炒谷麦芽、焦神曲行气除胀、开胃消食;甘松开郁醒脾,《本草汇言》云其为“醒脾畅胃之药也”;炒苍术、白扁豆健脾纳食,行气和胃;砂仁醒脾调胃,快气调中。

三为滋脾法,指运用甘凉滋脾药,以补养脾阴,慢性胆囊炎病程日久,多耗伤脾脏阴津。脾之气阴充沛,脾阳得以滋养,则脾胃运化正常;脾阴亏损,气血津液等精微运化无力,一方面导致水湿痰饮等病理产物积聚,另一方面脾胃阴液不足,则虚火上炎,内热从生。临床常见胃脘嘈杂不适,易饥却不欲多食,少气懒言,大便干结难下,或自觉身热,形体消瘦,舌嫩胖、苔少,脉细数等症状[7]。《素问·平人气象论》云:“脏真濡于脾。”五脏六腑皆依赖脾阴濡润,滋补脾阴的同时常配益气健运之品,气阴双补,温凉和合,刚柔相济,使补而不燥,润而不腻。临床常用太子参、西洋参、炒山药等益气健脾,补其阴而助其运;沙参、玉竹、麦冬、石斛等滋阴润胃、养阴生津。

四为运脾法,指运用健脾燥湿药,健脾益气,燥湿化痰,脾运则湿邪乃去,脾胃安和。湿浊困阻中州,脾失健运,水液代谢失常,则聚湿生痰。临床常见胃脘胀满,纳呆呕恶,食欲不振,大便溏泄或不爽,粪质黏腻,舌苔白厚腻、脉濡等症状。湿为阴邪,非温不化,多用温运健脾法治之。叶天士《临证指南医案》云:“太阴湿土,得阳始运……此脾喜刚燥。”临床常以健脾燥湿药配合温里药使用,用炒白术、茯苓、炒薏苡仁等健脾益气以助运;苍术、厚朴、法半夏燥湿化痰;枳壳、木香宽中理气,调畅气机、补而不滞;少佐干姜、吴茱萸、高良姜温里散寒、振奋中阳。诸药合用,湿去脾健,则五脏自安。

2 肝胆疏泄同治,气血双调有方

慢性胆囊炎病程迁延,在正气耗损的同时,湿热、结石、气滞、痰浊等余邪留恋未净,导致肝胆失疏、气血失调、阴阳失衡。唐容川《医学见能》中指出:“胆者,肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土。”肝胆两脏互为表里络属,在解剖上紧密相连,《难经·四十二难》云:“胆在肝之短叶间,重三两三铢,盛精汁三合。”肝为实质性脏器,胆是空腔脏器、依附于肝,肝内外胆管与胆囊组成胆管系统,排泄胆汁、参与机体消化功能[8]。在生理上肝升胆降,少阳胆经常少血多气、厥阴肝经常多血少气,两者相互为用,胆乘肝之余气,化生胆汁促进饮食水谷的消化吸收[9]。单教授在运脾利胆同时,注重肝之气血的调理。《医宗必读》记载:“气血者,人之所以赖以生者也……气血虚损,则诸邪辐辏,百病丛集。”肝主疏泄、藏血,二者相辅相成,肝疏泄正常,肝气调畅,则血运通达,藏血功能才有保障,方气血调和、阴平阳秘,故肝胆同治、调气和血亦为治疗关键。

一为疏肝利胆法,指运用疏肝理气药,调畅肝脏气机,以复肝之常性,适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋胀痛、走窜不定,嗳气、善太息,急躁易怒或生气后加重,苔薄、脉弦等症状。《灵枢·胀论》曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”肝主升发,喜条达而恶抑郁,肝郁失于疏泄,经络运行不畅,胆附于肝,肝胆经脉相互络属,日久则胆汁分泌排泄不通[10]。此外气能运血,气行则血行,气郁则血行障碍,终致气血失调。《素问·六元正纪大论》提出“木郁达之”为其治法,常用柴胡、延胡索、青皮、川楝子疏肝理气、清利肝胆,注意此类药辛香行散、苦温性燥,若肝阴亏虚者,应慎防伤阴,可酌加佛手、香橼皮、玫瑰花、绿梅花之品,理气不伤阴;辅香附、枳壳、鸡内金等调气和血、肝胃同治;亦可选柴胡疏肝散加减。

二为柔肝滋胆法,指运用柔肝养血药,滋补肝胆,以柔为补、清养为主,适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋隐痛,口干口苦,五心烦热,形体消瘦,舌红少津,脉弦细等症状。肝主藏血,体阴而用阳,藏血正常则血液濡养周身,肝气不亢。慢性胆囊炎病程缠绵,久之耗损肝脏阴血,《类证治裁》云:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”叶天士指出:“肝为刚脏,非柔润不能调和。”并提出柔肝三法:柔肝解郁法、柔肝通络法、柔肝舒筋法。肝胆两脏以柔养为补,临证多用炒白芍、生地黄、熟地黄、枸杞子等养血滋阴,或选一贯煎加减。研究表明一贯煎治疗慢性胆囊炎效果显著,可抑制炎性因子释放,减轻炎症反应[11]。肝肾同源、母子相生,肝阴藉肾水而生,水涵木荣,故柔肝不忘滋肾,精血化生乏源可致肝阴不足[12],辅以女贞子、桑葚子、山茱萸等滋水涵木,以复肝体。同时应顾护脾胃,使滋而不腻,补不留邪。

三为软肝活血法,指运用活血化瘀药,活血软肝、化瘀利胆,汲取“久病必有瘀、顽疾多血瘀”古训,此法应贯穿治疗始终[13],适用于慢性胆囊炎临床表现为右胁肋、肩背疼痛如针刺,固定不移,日轻夜重,舌质紫黯有瘀点,脉弦涩等症状[14]。《证治准绳·胁痛》记载:“死血者,日轻夜重,或午后热,脉短涩或芤。”病程迁延,肝胆之气郁结日久、血行受阻,或结石梗阻胆道,胆汁排泄不畅,导致气滞血瘀,脉络痹阻。《灵枢·五邪》云:“邪在肝,则两胁中痛……恶血在内。”临证多用赤芍、郁金、丹参、桃仁、红花、醋鳖甲、醋莪术等活血理气、软坚散结;辅疏肝理气之品,如柴胡、香附、延胡索、木香等气血并治,行气止痛之功倍增。肩背疼痛可用姜黄,其入气血分,活血行气、通络止痛之力较强[15]。运用此法可配柔肝利胆法同用,使肝脏柔和软化以适肝体,又可防破血太过,耗损肝阴。

四为清泻肝胆法,指运用清热利湿药,清泻肝经郁热、清化胆腑湿热,适用于慢性胆囊炎临床表现为胁肋胀痛灼热,晨起口苦口黏,胸闷纳呆,小便短黄,大便不畅或黏腻不爽,兼身目发黄,舌红苔黄腻、脉弦滑等症状。胆为中清之腑,贮藏清净之汁,喜清恶浊,肝疏泄正常则胆汁排泄规律,若湿热秽浊之邪蕴结肝胆,则肝失疏泄、胆腑通降失节,胆汁不循常道而外溢[16]。正如《素问·缪刺论》云:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”临证多用茵陈、龙胆草、栀子、黄连、泽泻、蒲公英等清热利湿退黄,或选龙胆泻肝汤加减;伴胆囊结石可辅金钱草、海金沙、鸡内金等化湿利胆排石[17],金钱草尤善清肝胆、下焦之热,清热解毒、抗炎利胆作用显著[18]。柴胡、黄芩为少阳胆引经要药,二者配伍擅治肝胆病,有疏肝利胆、清泻湿热之功。

3 胆胃同属六腑,兼顾疏利中土

单教授指出慢性胆囊炎治疗中应胆胃同治,兼顾疏利中土。临床上慢性胆囊炎患者多以“胃病”求治,《黄帝内经》中有关胆胃之间生理、病理关系的论述为胆胃相关理论的形成发展奠定基础。胆胃同属六腑,居于横膈之下,位置相近,具有“以通为用,以降为顺”特点,胆主升发疏泄,胆气以升为主,助胆汁通泄胆火下降;胃主受纳腐熟,以通降为和。生理上二者相辅相成,一方面胃中浊气可引胆汁下降,即升中有降,胆汁借胃气通降之力与肝之疏泄的作用,方可下输小肠,以助水谷进一步消化吸收;另一方面胆中清气可引胃气上行受纳水谷,即降中有升,胃受纳通降有赖胆气疏泄与胆汁通泄[19]。病理方面,二者相互影响、互为因果。《灵枢·四时气》云:“善呕,呕有苦,长太息……邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦[20]。”若胆病在先,胆气横逆克胃,胃失和降出现恶心欲呕苦、善叹息等胆胃同病的表现;《素问·气厥论》云:“胃移热于胆,亦曰食亦。”指出胃病可及胆,胃中有热可逆传胆腑,使胆气不利,胆汁排泄受阻,影响水谷消化吸收,出现多食反瘦、胁肋疼痛不舒表现[21]。只有胆随胃降、胃随胆升,胆胃谐和方能疏达通降、平衡协调[22]。

单教授指出胆胃同治应根据不同病因、症状辨证论治,总以疏利胆胃为要。因情志不遂、抑郁不舒,肝气郁结致胆失通降、胆汁上逆,横逆犯胃发病,此即“邪在胆,逆在胃”,木旺乘土,表现为胁肋窜痛,胃脘胀闷,恶心欲呕苦,厌食油腻等胆胃不和之征,施以疏胆和胃法,药用柴胡、郁金、香附疏肝利胆,木香、青皮、枳壳、佛手理气和胃[23]。因饮食失节,嗜食膏粱厚味、嗜酒无度,湿热蕴结中焦,损伤脾胃致运化失司,胆腑不通、胆汁郁滞发病,此即“土壅木郁”,表现为胁肋闷痛、胃脘痞满、晨起口苦、身重困倦、纳呆、小便短黄、舌红苔黄腻等胆胃湿热之征,施以利胆清胃法,药用茵陈、龙胆草、金钱草等利胆化湿,苍术、厚朴、陈皮等燥湿行气、健脾和胃。因久病脏腑虚寒或过用苦寒之品,损伤脾胃阳气,寒邪内生,凝滞肝胆,则胆失疏泄发病,表现为胁肋疼痛,遇寒加重,心虚胆怯、遇事易惊恐,纳差,大便溏泄,舌淡苔薄等胆虚胃寒之征,施以补胆温胃法,药用远志、茯神、酸枣仁、煅龙齿宁心安胆,炙黄芪、桂枝、干姜、白术等温胃健脾。因久病体弱、病程日久,胆液不足、胃阴亏虚,进而胆络失养,不荣则痛发病,此即“土不养木”,表现为胁肋隐痛,口干欲饮,饥不欲食,干呕呃逆,体倦乏力,舌红少津等胆胃阴亏之征,施以润胆益胃法,药用北沙参、当归、炒白芍、生地黄、熟地黄等滋养胆腑,麦冬、石斛、知母、黄精等滋阴益胃。

4 验案举隅

韩某,男,52岁,公司职员,2022年7月3日初诊。主诉右胁肋反复疼痛1年余,加重5 d。患者平素喜食肥甘厚腻之味,因工作应酬时有饮酒,1年前出现右侧胁肋部疼痛间作,伴食欲不振,晨起口苦,于当地医院查肝胆脾胰彩超示:慢性胆囊炎、胆囊息肉样改变。期间服用“胆宁片”“胆宝颗粒”等药后有所缓解。5天前因工作与同事发生争吵后,自觉右胁部胀痛发作,刻诊:右胁部窜痛,胃脘痞满,时有嗳气,纳差,晨起口干口苦,进食油腻食物后大便溏稀,日行2次,舌质红、苔白腻,脉弦滑。查体:右上腹轻压痛,墨菲征(+),腹部平坦柔软,无反跳痛及肌紧张。西医诊断:慢性胆囊炎。中医诊断:胆胀病(肝胆气滞、胆胃不和证)。中医治法:疏肝理气,利胆和胃。处方:醋柴胡6 g,郁金10 g,香附10 g,金钱草15 g,黄芩10 g,醋延胡索10 g,陈皮6 g,炒枳壳10 g,炒白术10 g,姜厚朴6 g,麦冬10 g,炒谷芽15 g,炒麦芽15 g,焦山楂12 g,鸡内金10 g。共14剂,水煎服,早晚饭后温服,每日1剂。并嘱患者节制饮食、戒酒,调畅情志、劳逸结合。

2022年7月17日二诊:服药后诉胁痛稍有减轻,胃脘胀满、嗳气较前缓解,口苦不显,晨起仍口干,纳差,大便溏泄,日行2次。原方去黄芩、姜厚朴,加太子参10 g,再进14剂,煎服同前法。

2022年8月1日三诊:服药后诉胁痛缓解,食欲好转,口干缓解,大便已实,日行1～2次。上方去延胡索、焦山楂、鸡内金,再进14剂,煎服同前法。

此后随诊1个月余,将上方加减调理,患者舌苔已化,诸症好转。

按语:本案患者为中老年男性,平素喜食肥甘厚味,时有饮酒,损伤脾胃致中焦运化失职,土壅木郁,加之与人争吵情绪不畅,故肝失疏泄,胆腑不通、胆汁郁阻,发为胆胀。单教授认为在清利胆腑的同时应肝脾胃三脏同治、气血双调,多法并举。方用柴胡、黄芩入少阳胆经,疏肝解郁、和解少阳;郁金清肝利胆、活血止痛;金钱草入肝胆经、清利湿热;香附、延胡索疏肝理气、活血止痛,配以炒枳壳宽中行气和胃、气血双调;加炒白术、陈皮理气健脾、燥湿化痰;麦冬养阴益胃;姜厚朴化湿行气除满、补而不滞;炒谷芽、炒麦芽和胃消食兼以疏肝;鸡内金消食运脾健胃,焦山楂消食化积,尤适于喜食油腻肉食者。药证合拍,则疗效显著。

5 结语

综上所述,胆腑生理功能与病理变化决定慢性胆囊炎的病机特点和用药特色,治胆之药宜灵动活泼而不宜呆滞沉静,顺其性者为补,逆其性者为泻[24]。临证要具备全局观念、整体审查,从多维度入手论治,如肝脾胃等多脏同治,清疏泄等多法并举。此外单教授师承孟河医派,认为慢性胆囊炎病程缠绵,更应注重顾护脾胃,用药轻清醇正,主张剂量不宜太重,药过病所则反伤正气。倡导患者在生活中怡情悦性,保持良好心态和作息习惯,因体制宜,方能阴阳调和,颐养正气[25]。