锤状指克氏针固定术后活动受限的早期预测因素分析

路大明，赵明兴，宋永伟

锤状指克氏针固定术后活动受限的早期预测因素分析

路大明1,2，赵明兴2，宋永伟2

1.浙江中医药大学研究生院，浙江杭州 310051；2.浙江大学医学院附属第一医院良渚分院骨科，浙江杭州 311100

分析锤状指克氏针固定术后活动受限的早期预测因素。选取2019年1月至2021年1月于浙江大学医学院附属第一医院良渚分院就诊的锤状指患者110例行克氏针固定术。根据术后患指活动是否受限分为受限组和对照组。比较两组的一般资料和手指活动情况等。应用多因素Logistic回归分析相关指标与锤状指克氏针固定术后活动受限之间的关系。纳入研究的110例锤状指患者，有6例脱落，剩余患者中有25例术后出现活动受限，作为受限组；剩余79例患者为对照组。活动受限发生率为24.04%。两组的年龄、白细胞计数、手术时间等临床资料对比，差异无统计学意义（>0.05）。但受限组病程显著长于对照组（<0.05），受限组C反应蛋白、术后出现感染所占比例、腱性锤状指所占比例和开放型锤状指所占比例均显著高于对照组（<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，病程、CRP、锤状指分型腱型和术后出现感染是锤状指克氏针固定术后活动受限的独立危险因素。病程、CRP、腱性锤状指和术后出现感染是导致锤状指克氏针固定术后活动受限的危险因素，早期监测有助于调整治疗方案，改善预后。

锤状指；克氏针；活动受限；多因素Logistic回归分析

锤状指是常见的手外科急性损伤，主要是指伸肌腱Ⅰ区（Verdan’sⅠ区）处的指伸肌腱发生断裂，导致末节处手指呈屈曲无法伸直的状态[1]。治疗目的是恢复远端指间关节伸直功能[2]。临床主要治疗方法是外科手术治疗和功能位支具固定，常用方法包括克氏针内固定、骨锚钉固定等。克氏针由于创伤小、价格便宜、固定牢靠等优点，在锤状指治疗中广泛应用[3]。但在多篇文献报道中发现克氏针治疗锤状指的疗效不一[4-5]。由于患者发生锤状指时其Verdan’sⅠ区皮肤较薄，位置毗邻甲床，用克氏针等内固定物固定治疗后会造成鹅颈等畸形；而且此处处于暴露区、术后并发症多，影响了术后患指功能的恢复。因此用克氏针治疗锤状指具有一定挑战性，虽然国内外学者对锤状指克氏针固定术进行了不断的研究和改进，但仍有20%～40%患者在行克氏针固定术后患指功能恢复情况不佳，术后出现远侧指间关节5°～10°的伸直欠缺，导致患指功能受限[6]。如何能早期发现锤状指克氏针固定术后活动受限，进行及时的干预仍是目前临床研究的重点内容。通过观察在浙江大学医学院附属第一医院良渚分院骨科进行克氏针固定术的110例锤状指患者术后患指功能恢复情况，分析出影响锤状指克氏针固定术后患指活动受限的相关因素。现汇报结果如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月于浙江大学医学院附属第一医院良渚分院就诊的110例锤状指患者作为研究对象。根据术后患指活动是否受限分为受限组（=25）和对照组（=79）。纳入标准：①符合锤状指诊断标准[7]；②已行X线检查确定锤状指类型；③年龄18～60岁；④无克氏针固定术禁忌证；⑤临床资料完整，患者及家属能配合整个研究过程等。排除标准：①合并其他手指畸形的；②合并凝血、血液系统疾病者；③合并严重的糖尿病、恶性肿瘤或风湿免疫性疾病者；④合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全者；⑤精神异常不能配合检查和治疗者。本研究经浙江大学医学院附属第一医院良渚分院伦理委员会审查批准后通过（伦理审批号：lzyy202218），患者和家属同意后签署知情同意书。

1.2 方法

入院后收集所有患者的疾病史、既往史、家族史等情况；监测患者体温、心率、血压等，完善手指X线等相关术前检查，并于次日清晨空腹8h后检查肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血、血常规等项目。所有患者均接受克氏针固定术治疗。

1.2.1 手术过程 ①骨性锤状指：在患指根部进行局部麻醉，后于背侧皮肤处开“Y”形切口，暴露出骨折块。骨折块>远节指骨关节面1/2者，骨折块复位后用克氏针（0.88mm）固定，再用克氏针（1mm）从指尖处经远指间关节至中节指骨固定，其中固定骨折块的克氏针折弯后埋于皮下，而固定指尖的折弯后剪断外露。骨折块在远节指骨关节面1/2和1/3之间的，在骨纵轴处用克氏针（0.88mm）以斜30°进入中节指骨的背侧，然后折弯90°成弯钩，在1mm长处剪断，复位骨折块后用此弯钩旋转压紧埋于皮下，再用克氏针（1mm）从指尖处经远指间关节至中节指骨处固定，然后折弯剪断后外露。骨折块<远节指骨关节面1/3者，清除过小的骨碎片，把远侧指间关节过伸5°，用克氏针（1mm）从指尖经远指间关节至中节指骨固定，用克氏针（0.88mm）在离远节指骨基底部关节面3mm的指骨背侧1/3处垂直钻孔，用尼龙线（3-0号）固定肌腱和腱骨，指尖处克氏针折弯剪断后外露。②腱性锤状指：在患指根部用1%利多卡因浸润麻醉，远侧指间关节过伸5°，用克氏针（1mm）从指尖处经锤状指至中节指骨处固定，并在远指间关节背侧行“Y”切口暴露出伸肌腱断端，止点处有≥2mm腱性组织残留者用尼龙线（3-0号）褥式缝合，指尖处克氏针折弯剪断后外露。止点腱性组织<2mm的，固定方法同骨折块<远节指骨关节面1/3的骨性锤状指。固定时用C臂X线机透视了解固定情况。

1.2.2 术后处理 返回病房后预防性应用抗生素3d，术后12～14d拆线，复查X线观察固定位置及锤状指对应关系，良好者用铝板伸直位固定患指3周，术后6周拆除指尖处外露克氏针，术后8周骨折愈合后切开患指背侧拔出内置克氏针。逐步进行患指功能锻炼，加强患指主动屈伸活动，注意勿强行被动屈曲患指。

1.2.3 随访 对患者随访18个月，在门诊（或电话）对患者每月随访1次，指导患指功能锻炼和了解功能恢复情况。

1.3 观察指标

①患者一般资料：包括年龄、性别，既往史等。②辅助检查：包括血常规、肝功能、血脂、肾功能等。③锤状指情况：包括锤状指类型（骨性、腱性）、损伤类型（根据伤口类型分为开放型和闭合型）、损伤位置（拇指、示指、中指、环指和小指）、损伤指节数（单节、多节）和受伤原因（切割、撞击、扭伤和压砸）。④手术相关情况：手术时间、术中出血量、克氏针个数、术后是否出现感染。⑤患指功能恢复情况：根据Crawford功能评定法[8]评定患者的疗效，优：远指间关节可完全伸直和屈曲，无痛；良：远指间关节可完全屈曲，但伸直受限0°～10°，无痛；可：远指间关节屈曲受限，并伸直受限10°～25°，无痛；差：远指间关节伸直受限>25°或有持续性疼痛。其中可和差均属于患指活动受限、预后不佳。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 随访结果

110例锤状指患者中6例随访时失联，按病例脱落处理。剩余104例中有25例术后有活动受限，为受限组，剩余79例为对照组。活动受限发生率为24.04%（25/104）。

2.2 一般资料比较

两组年龄、性别等一般资料对比，差异无统计学意义（>0.05），但受限组病程显著长于对照组（<0.05），见表1。

2.3 实验室指标比较

两组的白细胞计数、甘油三酯等实验室指标对比，差异无统计学意义（>0.05），但受限组C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）显著高于对照组（<0.05），见表2。

2.4 锤状指和手术相关情况比较

两组手术时间、术中出血量等锤状指和手术相关情况对比，差异均无统计学意义（>0.05）。但受限组术后出现感染所占比例、腱性锤状指所占比例、开放型锤状指所占比例均显著高于对照组（<0.05），见表3。

2.5 锤状指克氏针固定术后活动受限的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，病程、CRP、锤状指分型腱型和术后出现感染是锤状指克氏针固定术后活动受限的独立危险因素，见表4。

表1 两组一般资料对比

注：1mmHg=0.133kPa

表2 两组实验室指标对比（）

注：WBC.白细胞计数；CRP.C反应蛋白；GLU.空腹葡萄糖；TG.甘油三酯；TC.总胆固醇；Cr.肌酐；BUN：尿素氮；ALT.丙氨酸氨基转移酶；AST.天冬氨酸氨基转移酶

表4 锤状指克氏针固定术后活动受限的多因素Logistic回归分析

3 讨论

锤状指多是由创伤导致手指的伸肌腱Ⅰ区断裂或远节指骨基底部背侧撕脱骨折[9]，使指终末伸肌的连续性中断，出现远指间关节屈曲畸形、末节关节主动背伸功能缺失，发病率约占肌腱和韧带损伤的9.3%[10]。现今临床上采用手术治疗锤状指最常用的固定方式是克氏针固定[11]。但由于锤状指有不同的分类、分型及损伤程度，导致锤状指患者行克氏针固定术后患指功能恢复程度不同，部分患者会出现患指活动功能受限[12]，严重影响了患者预后和日常生活质量。而目前对如何能早期预测患者术后发生患指功能受限研究不足，仍是现今临床治疗面对的难点问题。尽早发现患者术后功能受限有助于早期调整治疗方案，对患指功能恢复和改善预后均有重大意义。

本研究纳入研究的110例锤状指患者有25例患者术后出现活动受限，活动受限发生率为24.04%。观察两组患者临床资料对比发现，受限组病程长于对照组。有研究发现肌腱不愈合率与受伤到制动的时间呈正比，间隔的时间越长，不愈合率愈高，特别是间隔时间>72h的，不愈合率明显升高[13]。主要是因为病程越长，肌腱及骨损伤越容易出现损伤固定及畸形愈合，再次手术会造成二次伤害，导致手术操作难度大、术后并发症多，治疗效果不确定，使得术后发生活动受限的概率明显增高。因此，有研究发现，对于病程超过12周者，应首选保守治疗，保守效果不好的患者再次选用手术治疗[12]。

受限组患者中腱性锤状指和开放型锤状指所占比例均较高。说明腱性锤状指和开放型锤状指发生活动受限的可能性更大。主要是因为腱性锤状指和骨性锤状指两组愈合机制不同，腱性锤状指主要是由于伸肌腱断裂导致的，其断端多欠规整，且局部血供受损，骨–腱潜在愈合力差[14]。而且在损伤发生的24h内，损伤处即发生炎症反应，早期既有血管生成、腱细胞增殖及Ⅲ型胶原合成，持续形成瘢痕肌腱，愈合时容易发生骨膜–肌腱–皮肤粘连，容易形成畸形愈合，导致活动受限。骨性锤状指愈合时的炎症期多在伤后2周发生，同时出现炎性细胞和修复细胞流入骨折部位，出现桥接愈合组织等，发生临床愈合。而骨性锤状指多合并不完全的肌腱撕裂，部分肌腱仍附着在远节指间关节背侧关节囊上，也有助于损伤愈合。克氏针固定术后更有利于骨折损伤出愈合恢复，出现活动受限的概率更小。而开放型锤状指患者由于伤口暴露，细菌、灰尘等更容易进入伤口，导致损伤处炎症发生剧烈，更多的炎症因子如CRP等分泌增多，导致周围血管组织等损伤加剧，愈合减慢，术后恢复差、容易出现各种并发症，导致活动受限发生率高。也导致了受限组的CRP、术后出现感染所占比例、腱性锤状指所占比例和开放型锤状指所占比例均高于对照组。

多因素Logistic回归分析提示，病程、CRP、锤状指分型和术后出现感染是锤状指克氏针固定术后活动受限的独立危险因素。这提示了上述因素均与锤状指克氏针固定术后活动受限有明确的相关性。病程越长的患者术后恢复越差，而腱性锤状指、术后出现感染和CRP主要与损伤处炎症有关，炎症越剧烈的患者术后预后越差，越容易发生锤状指。

综上所述，病程、CRP、腱性锤状指和术后出现感染影响锤状指克氏针固定术后活动受限的危险因素，早期监测有助于调整治疗方案，改善预后。

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Analysis of early predictive factors for postoperative limitation of motion of mallet finger after Kirschner wire fixation

1.Graduate School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310051, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopedics, Liangzhu Branch, First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou 311100, Zhejiang, China

To analyze the early predictive factors of postoperative limitation of motion of mallet finger with Kirschner wire fixation.A total of 110 patients with mallet finger who visited Liangzhu Branch of First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed. All patients underwent Kirschner wire fixation. They were divided into restricted group and control group according to the restriction of the activity of the patient’s finger. General data and finger movements were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression was used to analyze the relationship between the related indexes and the limitation of movement after the operation of Mallet Finger Kirschner wire fixation.Among the 110 patients with mallet fingers included in the study, 6 cases fell off, 25 of the remaining patients showed postoperative activity restriction and were divided into the restricted group, and the remaining 79 patients were the control group. The incidence of activity restriction was 24.04%. There was no significant difference in age, white blood cell count (WBC), operation time and other clinical data between the two groups (>0.05). But the course of disease in the limited group was longer than that in the control group (>0.05). The proportion of C-reactive protein (CRP), postoperative infection, tendinous mallet finger and open mallet finger in the restricted group were higher than those in the control group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that the course of disease, CRP, mallet finger tendon type and postoperative infection were independent risk factors for limited mobility after mallet finger fixation.The course of disease, CRP, tendinous mallet finger and postoperative infection are the risk factors that affect the mobility limitation after mallet finger fixation with Kirschner wire. Early monitoring and classification are helpful for clinical adjustment of treatment plan and improvement of prognosis.

Hammer finger; Kirschner wire; Limited activity; Multivariate Logistic regression analysis

R686

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.010

杭州市科技局农业引导项目（20220919Y097）

路大明，电子信箱：953134277@qq.com

（2023–02–08）

（2023–03–31）