MSCT在涂阴培阳肺结核患者治疗前后的应用研究

林金辉，华浅近，杨铁军，许晓琴，杨登法，杨亦德

MSCT在涂阴培阳肺结核患者治疗前后的应用研究

林金辉1，华浅近1，杨铁军2，许晓琴2，杨登法2，杨亦德3

1.台州市立医院肿瘤介入科，浙江台州 318000；2.台州市立医院放射科，浙江台州 318000；3.台州市立医院感染科，浙江台州 318000

探讨多层螺旋CT（multidetector CT，MSCT）在涂阴培阳肺结核治疗前后的价值。回顾性收集2017年1月至2021年8月在台州市立医院登记治疗、资料完整的涂阴培阳肺结核患者95例，由两名胸部组放射专家阅片，分析、记录、比较治疗前及随访6月至12月时MSCT表现结果。95例涂阴培阳肺结核中，治疗前后涂阴培阳活动性肺结核MSCT征象检出率分别为100%（95/95）、33.68%（32/95）；治疗前后涂阴培阳肺结核活动性各种CT征象检出率比较，抗结核治疗后各种活动性CT征象检出率明显减少（<0.05）；涂阴培阳肺结核非活动性CT征象检出率比较，非活动性肺结核CT 征象中除钙化外，其他斑块、边缘清晰的高密度结节、条索影、支气管扩张、肺结构扭曲变形等征象治疗结束后检出率增加（<0.05）。MSCT可明确涂阴培阳肺结核的病变征象和其治疗前、后征象转归情况，对病变疗效评价具有较高的价值。

肺结核；活动性；体层摄影术，X线计算机

结核病是全球性的公共传染病，发病率呈逐年增加趋势[1]。涂阴培阳肺结核是指3次痰菌涂片阴性，痰培养阳性的肺结核类型，约占涂阴活动性肺结核的12.9%～36.0%[2]。涂阴培阳肺结核作为肺结核一种类型，约17%的肺结核传染源来自涂阴培阳患者，如未及时治疗可导致痰菌转阳、传染性增加和病灶传播等[3]。多层螺旋CT（multidetector CT，MSCT）检查在肺结核病的治疗随访、活动性判定和诊断中发挥重要的作用[4]。目前，关于涂阴培阳肺结核 MSCT表现及治疗前后转归的相关报道尚不多见，本研究通过分析95例涂阴培阳肺结核的临床资料，旨在探讨MSCT在涂阴培阳肺结核治疗前、后的应用价值，为评估涂阴培阳肺结核治疗效果提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月至2021年8月在台州市立医院登记涂阴培阳肺结核245例，其中初治、复治在浙江省台州市立医院检查且资料齐全、抗结核治疗有效的涂阴培阳95例。男73例，女22例，年龄16～87岁。纳入标准：①所有患者3次痰涂片阴性、痰培养阳性；②所有患者均行抗结核治疗；③抗结核治疗前后均行MSCT检查。病例排除标准：①除肺结核外合并其他肺部相关疾病者。②未能完成MSCT检查者；③临床病例及影像学资料不齐全者。MSCT检查时间：治疗前、治疗2个月、6个月后及8～12月分别复查CT。治疗方案均为2HRZE/4HR（2利福平异烟肼乙胺丁醇吡嗪酰胺/4利福平异烟肼），每日1次服药。入院临床症状包括咳嗽咳痰45例，发热9例，咯血9例，其他症状19例，体检发现13例。本研究经台州市立医院伦理委员会批准同意（伦理审批号：LWYJ-2022-081）。

1.2 方法

采用3台GE多层螺旋CT（型号：Optima 16排、Light Speed 16排、Light Speed 64排）机，嘱患者屏气状态扫描。管电压120kV，管电流120～170mA，扫描层厚6～10mm，1.25mm肺窗图像重建传入PACS系统。由两名胸部放射专家组织阅片，有意见不一致者经双方商量后决定，并达成一致。活动性肺结核CT征象括小叶中心结节，腺泡结节，树芽征，磨玻璃影，小叶样实变，支气管壁增厚，边缘模糊的实变，厚壁空洞，多发结节内小空洞等。非活动性肺结核征象包括条索影，边缘清晰高密度结节，钙化，斑块，支气管扩张，肺结构扭曲变形等[5-7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计数资料采用例数（百分比）[（%）]表示，组间比较采用2检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT对涂阴培阳肺结核治疗前后各种征象检出率比较

95例涂阴培阳肺结核患者治疗前MSCT检查活动性CT征象检出率为100%（图1～4），痰培养均为阳性（图5），抗结核治疗后活动性CT征象检出率为33.68%，说明抗结核治疗后活动性CT各种征象明显的吸收。治疗前后涂阴培阳肺结核活动性各种CT征象检出率比较，抗结核治疗后各种活动性CT征象检出率明显减少（<0.05），见表1。治疗前后涂阴培阳肺结核非活动性CT征象检出率比较，非活动性肺结核CT征象中除钙化外，其他斑块、边缘清晰的高密度结节、条索影、支气管扩张、肺结构扭曲变形等征象治疗结束后检出率增加（<0.05），见表2，图6。

图1 右肺上叶小叶样实变影（黑箭头）及磨玻璃影（红箭头）

图2 右肺上叶小叶中心结节（红箭头）及腺泡结节（黑箭头）

图3 右肺上叶树芽症（黑箭头）

图4 左肺下叶实变影（黑箭头）伴空洞影（红箭头）（A），治疗后空洞消失，实变部分吸收后呈不规则斑块（黑箭头）及索条状影（红箭头）（B）

图5 痰培养阳性的菌液

注：镜下紫红色点状或长条状的为抗酸杆菌

图6 左肺下叶结节状（黑箭头）及分支状高密度影（红箭头）

表1 95例涂阴培阳肺结核治疗前后活动性CT征象检出情况比较[n（%）]

表2 95例涂阴培阳肺结核治疗前后非活动性CT征象检出情况比较[n（%）]

2.2 涂阴培阳肺结核治疗结束后残留CT征象动态随访变化

正规抗结核治疗结束后6个月继续随访，25例（26.3%）病灶CT图像上可进一步吸收缩小（图7），密度更高，范围更小，边界更清晰，呈斑块或边缘清晰高密度结节；支气管扩张，纤维化，肺结构扭曲变形更加明显。

3 讨论

目前认为，涂阴培阳和涂阳肺结核与每毫升痰液中结核杆菌的数量相关，每毫升痰液中结核杆菌的含量达到5000数量级时，痰涂片才可阳性，而培阳患者需每毫升痰液中结核杆菌含量达到100数量级即可[8]。肺结核病灶性质与痰液中结核杆菌的数量相关，肺结核病灶含菌量由低到高的顺序为硬化干酪物、结核结节、肺泡内渗出、液化干酪物[9]，如边缘清晰高密度结节、斑块代表硬化干酪物，腺泡结节代表结核结节，空洞代表液化干酪物排出而形成。本组95例涂阴培阳肺结核治疗前活动性CT征象检出率由低到高顺序为多发结节内小空洞（9.47%），厚壁空洞（15.8%），支气管壁增厚（23.2%），边缘模糊的实变（26.3%），磨玻璃影（53.7%），小叶样实变（78.9%），腺泡结节（83.2%），树芽征（91.6%），小叶中心结节（95.8%）。

肺结核的病理改变及修复机制是比较复杂、缓慢的过程，取决于病变的自身性质、范围、坏死的程度、抗结核治疗药物和时机、患者自身免疫状态等情况[10-11]。本组资料95例涂阴培阳肺结核各种活动性CT征象经过6个月抗结核治疗后均有不同程度减少，尤其是腺泡结节、磨玻璃影等征象100%吸收，除多发性结节内小空洞外，各种活动性CT征象吸收率除均>80%。Lee等[12]报道活动性肺结核治疗后CT 检查随访中纤维条索影、钙化、支气管扩张等逐渐增多。本组95例抗结核治疗后非活动性CT征象纤维条索影、边缘清晰高密度结节影、斑块、肺结构扭曲变形、支气管扩张检出率明显增高。

小叶中心结节、树芽征作为肺结核支气管播散的较为特征性CT表现[13-14]，对活动性肺结核的判断有重要价值。本组资料中，抗结核治疗6个月后残留7例小叶中心结节和5例树芽征，临床痰菌学检查呈阴性，继续动态随访2～6个月，其中3例小叶中心结节自行吸收，其余病灶征象均未吸收。笔者推断认为小叶细支气管远端干酪样肉芽肿经过抗结核治疗后大部分能吸收，部分未吸收可形成硬化干酪物。本组资料，14.7%（14例）边界模糊的实变影完全吸收，其过程逐步演变为小叶样实变，进而转变为腺泡结节，至最后吸收；5.26%（5例）转变为高密度结节或斑块，3.16%（3例）转变为薄壁空洞样改变；4.21%（4例）稍有吸收仍表现片状实变影，动态随访CT图像上呈不规则斑块状影。在随访过程中，小叶性实变吸收率为88.0%（66/75），其中18.7%（19/66）小叶性实变吸收较慢，形成硬化干酪物，转变为高密度结节或斑块，与刘新忠等[15]报道基本一致。本组资料中，13例厚壁空洞均有不同程度吸收，其中9例表现为空腔（净化空洞），4例空洞闭合转变为边界清晰的高密度结节影，这说明厚壁空洞可转归为空腔或薄壁空洞，甚至洞腔闭合呈稳定的高密度结节影；但其中2例吸收不理想，仍呈厚壁型空洞样表现，笔者推断此病例在机体免疫低下时易复发，尚需长期随访观察。本组资料非活动性征象中，以纤维索条影和边界清晰高密度结节或斑块多见，说明该征象为活动性肺结核治疗后转归的主要征象，而支气管扩张、肺结构扭曲变形往往是其他征象继发性改变，与既往研究报道相符[16]。

图7 同一患者，治疗6个月后结节影缩小，呈边界清晰高密度结节影（黑箭头），分支状影基本吸收（A），停药后2个月，高密度结节影（黑箭头）再次缩小（B）

本组资料在疗程结束后6～12个月随访中，25例（26.3%）可见进一步有吸收，其中5例边缘清晰高密度影和7例斑块影，表现为病灶范围缩小、密度更高，边界更清晰，3例出现钙化，这说明肺结核活动性的不确定性。原有支气管扩张、纤维化、肺结构扭曲变形更加明显，这体现了肺组织自身的重塑过程。

综上所述，对于治疗前、后的涂阴培阳肺结核患者各种CT征象，MSCT检查可定性与定量评价肺结核病灶在治疗过程中的动态演变情况，更有利于临床医生的诊治及疗效评价。

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Value of MSCT in negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after the treatment

LIN Jinhui, HUA Qianjin, YANG Tiejun, XU Xiaoqin, YANG Dengfa, YANG Yide

1.Department of Intervention Oncology, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China; 2.Department of Radiology, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China; 3.Department of Infectious Diseases, Taizhou Municipal Hospital, Taizhou 318000, Zhejiang, China

To investigate the value of multi-slice spiral CT (MSCT) in negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after the treatment.A total of 95 patients of negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis registered in our hospital with complete data from January 2017 to August 2021 were retrospectively collected. Their CT findings and outcomes before treatment and during the follow-up period from 6 to 12 months were analyzed by two chest imaging experts.The MSCT signs of active negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis before and after treatment were 100% (95/95) and 33.68%(32/95), respectively. In the active signs, the detection rates of central lobular nodules, tree bud sign, acinar nodules, lobular consolidation, ground-glass shadow, blurred margin consolidation, bronchial thickening, thick-walled cavity, and small cavity in multiple nodules were 95.8%, 91.6%, 83.2%, 78.9%, 53.7%, 26.30%, 23.2%, 9.47%, respectively. In the inactive signs, high-density shadow with clear edge and plaque can be further absorbed. After treatment, banded shadow, high density shadow with clear edge, plaque, distortion and deformation of lung structure can be increased.MSCT can clarify the signs of negative-smear and positive-culture pulmonary tuberculosis and the outcome before and after treatment, which has a high value in evaluating the curative effect.

Tuberculosis; Activity; Tomography, X-ray computer

R445.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.005

浙江省卫生厅立项课题（2019KY784，2019KY787，2023KY321）

杨登法，电子信箱：ydf0808@163.com

（2022–10–18）

（2023–08–28）