结构方程模型评估胆石症患者的生命质量及反应转移

杨世超 杨宏强 谭粤鑫 何 洋 唐景霞,△

【提 要】 目的 探讨胆石症患者经过治疗,生命质量中是否存在反应转移(response shift,RS),区分生命质量的“真实”变化和反应转移。方法 采用胃肠道生命质量指数(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)量表分别在治疗前和出院一个月后测量231名胆石症患者的生命质量,运用结构方程模型(structural equation modeling,SEM)从维度水平探讨胆石症患者的生命质量及反应转移现象。结果 自觉症状、心理情绪状况发生了一致的重新校准,躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动发生了不一致的重新校准,特殊疾病状况发生了重新排序,积极的一致重新校准和重新排序使得“真实”的生命质量变化被高估了。结论 胆石症患者在治疗后可能出现两种类型的反应转移,评价生命质量变化时应区分“真实”的变化和反应转移。

胆石症是胆道系统的常见病,我国汉族人群胆石症的患病率为11.64%[1]。胆石症可能会产生腹痛、易怒、体重减轻和呕吐[2],术后也可能会产生疼痛、脂肪泻等,严重影响患者的生命质量。个体经历健康状态改变时,对生命质量的理解会发生改变,这种现象称为反应转移(response shift,RS)[3]。反应转移来源于评价尺度的重新校准(recalibration),对影响生命质量的领域重新排序(reprioritization)和生命质量的重新概念化(reconceptualization)。本研究采用结构方程模型(structural equation modeling,SEM)探讨患者的生命质量及反应转移现象,区分“真实”的生命质量和反应转移现象,为反应转移的评价提供借鉴。

对象与方法

1.研究对象

以2021年1月到7月在四川省成都医学院第一附属医院肝胆胰外科因胆石症住院的患者为研究对象,纳入标准为日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南[4]提出的胆石症诊断标准,排除不愿配合和不能完成问卷的患者。最终纳入231名调查对象,研究对象均在阅读和签署知情同意书后进行调查。

2.方法

(1)资料获取

患者住院期间由经过统一专业培训的研究人员进行基线调查,收集患者一般资料(年龄、性别、文化水平和婚姻状况)与生命质量调查问卷,出院1个月后对患者进行随访,166名患者完成生命质量问卷随访调查,调查结束后研究人员核对基本信息及问卷。所有资料统一整理,问卷实行双录入,发现错误及时核对并改正。

(2)生命质量评估

生命质量评估采用德国Eypasch等学者提出的专用于测定消化系统疾病的生命质量量表胃肠道生命质量指数(gastrointestinal quality of life index,GIQLI),共5个维度36个条目,包括自觉症状、躯体生理功能、社会活动、心理情绪状况、特殊疾病状况,每个维度下各条目相加即为维度得分。

3.结构方程模型

采用结构方程模型评估患者生命质量和反应转移。在结构方程模型的框架下,可用观察得分建模反映潜变量生命质量,得分y的均值和协方差公式如下:

Mean(y)=μ=τ+Γα

(1)

COV(y,y′)=Σ=ΓΦΓ′+Ω

(2)

公式中τ是截距向量,Γ是公因子负荷矩阵,α是公因子向量的均数,Φ是包含潜变量的方差和协方差矩阵,Γ′表示Γ的转置阵,Ω代表残差的方差和协方差矩阵。结构方程模型用于纵向数据分析时,反应转移可通过SEM参数估计实现,其中因子负荷模式的变化表示重新概念化,因子负荷值的变化表示重新排序,截距和残差的变化分别表示一致和不一致重新校准[5]。Oort[6]提出的SEM方法如下:

(1)建立测量模型 用GIQLI的五个子量表定义了一个模型,即五个子量表代表潜变量生命质量,并检验该模型的拟合情况。这一步旨在检验基本假设,并且该模型在两个测量时间显示了形态不变性,即没有重新概念化。

(2)整体上检验反应转移 确定“没有反应转移”的模型,与测量模型进行比较,如果χ2检验有统计学意义,认为存在反应转移,进一步探索,反之结束。

(3)探索反应转移 逐步去除时间等价约束条件,通过修正指数调整哪些参数自由变化[7],采用χ2差异检验和△CFI、△TLI等模型拟合指数检验,模型拟合没有改善时终止该程序。

(4)测量“真实”的改变 加上可以维持的公因子均数、公因子方差、公因子相关系数和误差因子相关系数的时间等价性约束条件,利用χ2检验来检测“真实”改变是否具有统计学意义。

由于模型同时评估反应转移的三个方面,可以用效应量[8]计算反应转移对观察到的分数的贡献。

4.统计分析

采用excel录入数据,我们使用以下拟合优度统计:比较拟合指数(CFI>0.90)、Tucker-Lewis系数(TLI>0.90)、近似误差均方根(RMSEA<0.08)表示可接受的拟合[9],△CFI与△TLI≥0.01[10]和χ2检验有统计学意义说明模型不同,假设检验水准:α=0.05。数据分析使用统计软件SPSS 25.0和Mplus 8.3完成,参数估计采用极大似然估计法。

结 果

1.基本情况

最终纳入231名提供完整基线资料的研究对象,166名研究对象完成随访调查,其中男性79人(47.6%),女性87人(52.4%);年龄最大80岁,最小23岁,平均年龄(48.81±11.65)岁;文化水平:小学及以下47人(28.3%),初中63人(38.0%),中专或高中30人(18.1%),大专或本科及以上26人(15.6%);婚姻状况包括已婚157人(94.6%),其他情况9人(5.4%)。

2.一致性信度

Cronbach′s α系数大于0.7则表示有高度的内在一致性[11],GIQLI的内在一致性如表1所示,除特殊疾病状况外,量表内部一致性较好。

表1 GIQLI的内部一致性(Cronbach′s α)

3.探索反应转移

各模型拟合情况如表2所示,假定五个有效的子量表代表一个潜变量的证明是成立的。无反应转移模型的拟合度不佳,需要探索反应转移模型。在最终模型中,一个因子负荷(特殊疾病状况)、两个截距(自觉症状、心理情绪状况)和三个残差(躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动)参数不变性的假设不成立。将这6个参数在基线和随访测量中自由设置,生成了反应转移模型(图1)。具体而言,反应转移效应如下:

*:结构方程模型,用GIQLI子量表指示潜变量生命质量。矩形代表观察变量,圆形代表潜变量,单箭头代表一个变量对另一个变量的影响,双箭头分别表示变量之间的协方差。这些数字表示最终反应转移模型的标准化参数估计值,用斜线分隔的参数估计值代表基线和随访估计值,粗体表示反应转移。

表2 模型拟合指数

自觉症状:基线时的截距(τ=6.42)低于一个月时的截距(τ=6.93),发生了一致的重新校准,随访时更容易回答。

心理情绪状况:基线时的截距(τ=4.69)低于一个月时的截距(τ=7.78);基线时的残差(ε=0.75)高于一个月时的残差(ε=0.53);发生了一致和不一致的重新校准。

躯体生理功能:基线时的残差(ε=0.41)高于一个月时的残差(ε=0.33);社会活动:基线时的残差(ε=0.64)低于一个月时的残差(ε=0.76);两个维度都发生了不一致的重新校准。

特殊疾病状况:基线时的标准化因子负荷(λ=0.54)低于一个月时的因子负荷(λ=0.66),发生了重新排序,在随访时,患者给予特殊疾病状况维度更高的重要性。

4.评估真实变化

从表3可以看出,反应转移对子量表的影响程度和方向不同。反应转移使自觉症状、心理情绪状况、特殊疾病状况的“真实”变化被高估,这些效应量中,只有心理情绪状况的反应转移效应量接近中等水平,其余未达到小效应阈值。

表3 观察到的GIQLI子量表评分从基线到1个月随访的变化

讨 论

生命质量包括身体、心理和社会维度,且生命质量具有主观性、动态性[12],这些特性使得生命质量的内在特性可能会发生改变,但许多研究在评价生命质量的纵向变化时常假定不同时间的评价标准是不变的。Sprangers等学者提出了反应转移的概念,确定不同评价时间的评价标准是否发生变化,更好地解释生命质量的变化,区分生命质量的“真实”变化和反应转移。生命质量的变化可能反映了治疗效果,也可能反映了反应转移,或是二者的共同作用[13],将反应转移整合入生命质量测评中,可以更好地理解治疗或干预的效果[14]。

本研究利用GIQLI在治疗前及出院一个月后对胆石症患者进行生命质量调查。在维度水平上,发现自觉症状、心理情绪状况两个维度截距变化,发生了一致的重新校准,说明患者在术后一个月时对这两个方面的评价标准发生了改变。截距变大,说明更容易回答,患者期望变低;反之则更难回答,期望变大。躯体生理功能、心理情绪状况、社会活动残差变化,发生了不一致的重新校准,各维度量表得分变化方向不一致,但是对生命质量的真正变化没有影响;特殊疾病状况因子负荷变大,发生了重新排序,术后患者认为特殊疾病状况对他们的生命质量更重要。虽然反应转移被定义为缺乏随时间变化的测量不变性,但是对于以最小偏差估计(潜在)差异所必需的生命质量测量模型中不变指标的数量却知之甚少[9]。另一个问题涉及在指定反应转移模型中残差相关的影响。允许指标之间的残差相关是常见的做法,然而这对模型中不同协方差的影响仍不清楚。

此前对生命质量的诸多研究结果表明,观察到的任何变化通常被解释为生命质量的“真实”变化,没有考虑反应转移的作用,反应转移近年来应用较广。Murata[15]采用结构方程模型评估乳腺癌患者的生命质量发现了重新排序和重新校准,Wang[16]等采用SF-12测量阿尔兹海默症患者的生命质量,在结构方程模型中发现了重新排序、重新概念化及重新校准[17],在纵向多分类项目理论中也发现了重新排序和重新校准。在本研究中,如果不考虑反应转移,会高估自觉症状、心理情绪状况、特殊疾病状况的变化。且研究显示[16],理解生命质量中的反应转移对临床护理及护理质量具有较大的影响。

结构方程模型是评价反应转移的常用方法,它能检测三种类型的反应转移。结构方程模型通过潜变量测量模型参数变化来检测群体的反应转移[18],但反应转移终究不是一个统计问题,而是一个与测量验证和个人对测量条目做出反应的过程有关的理论问题,因此可以将结构方程模型与基于设计或个体化法结合探索反应转移。反应转移在疾病管理中具有评估和解释患者结果的重要作用,积极的重新校准和重新排序可用于设计针对性的干预措施,以改善患者对生命质量不同方面的感知。因此,在评价患者生命质量变化时应考虑反应转移,区分“真实”的生命质量和反应转移。