经肛括约肌间切开术治疗高位肛瘘临床疗效及安全性的Meta 分析

王 燕，侯 毅，郑雪平，姜韵琳，吕 奕，马雅景

肛瘘是肛管或直肠与肛门周边皮肤相通的病理性管道，不能自愈，需要通过手术治疗。其中高位肛瘘的病变涉及大于30%的肛门外括约肌，是肛肠外科常见的难治性疾病[1]。传统的切开挂线术治愈率高，但对肛门括约功能损伤较大，所以近年来，各种关于“保留括约肌”的微创术式的研究层出不穷[2]，但普遍治愈率较低。治疗高位肛瘘时，在保证治愈率的同时应尽可能地保护患者的肛门功能，一直是临床外科医师努力的方向。2017 年印度学者Garg教授基于括约肌间隙感染理论[3]首次提出经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）[4]治疗高位肛瘘，治愈率高达86%[5]，且不损害肛门外括约肌，在业内引起了广泛关注[6-8]。目前国内外关于TROPIS 治疗高位肛瘘的临床研究已有较多报道，本研究将运用Meta 分析的方法对其疗效及安全性进行评价，为治疗高位肛瘘提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 文献收集 计算机检索万方、中国知网、维普数据库及 Pubmed、Web of science、Cochrane library，检索时间从建库至2023 年2 月1 日，写作语言包括中文和英文，中文检索词包括：经肛括约肌间切开术、括约肌间切开术、高位肛瘘；英文检索词包括：Transanal opening of intersphincteric space、TROPIS、Analfistula、Seton、Incisionand drainage。

1.2 文献纳入标准 据PICOS 原则[研究对象(P)、干预措施(I)、对照措施(C)、结局指标(O)、研究类型(S)]制定研究的纳入标准：1）研究类型：TROPIS 治疗高位肛瘘的随机对照研究（RCT）。2）研究对象：高位肛瘘患者，诊断参照肛瘘诊治中国专家共识（2020版）[1]，病变涉及大于30%的肛门外括约肌，不包括炎症性肠病、结核、外伤等原因导致者。3）观察组：TROPIS、改良TROPIS、TROPIS 联合其他术式；对照组：瘘管切开挂线术。4）观察指标：治愈率、创面愈合时间、术后不良事件发生率、疼痛程度评分、肛门失禁评分。

1.3 文献排除标准 1）纳入研究的终点观察指标无以上任一结局指标的文献；2）无法获得全文且摘要无详细数据的文献；3）相同资料重复发表的文献。

1.4 文献筛选、数据提取及质量评价 由2 名研究人员独立完成文献筛选并提取数据，若遇分歧，则交由第3 方裁定。采用Cochrane 协作网推荐的方法[9]评价文献质量，内容包括：1）随机分配方法；2）分配隐藏；3）盲法；4）结局数据的完整性；5）是否选择性报道研究结果。

1.5 统计学方法 采用Review Manager 5.3 软件进行分析，首先对结果进行异质性分析，如试验的结果存在异质性（I2＞50%,，P＜0.10），采用随机效应模型计算，反之用固定效应模型计算，结果用比值比（odds ratio, OR）及其95%可信区间（95%CI）表示。分析结果通过森林图进行展示，发表偏倚结果采用漏斗图来说明。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共检索到中文文献20 篇，英文文献10 篇，阅读标题和摘要后，排除研究对象和干预措施不符的文献和非随机对照研究，得到14 篇；阅读全文后，排除无详细数据的文献，最终纳入10 篇[10-19]（图1），其中英文文献1 篇、中文文献9 篇，包括1 587例患者，其中706 例采用TROPIS 术，881 例采用瘘管切开挂线术，6 篇文献[10,11,13-14,16-17]是前瞻性队列研究，4 篇文献[12,15,18-19]是回顾性队列研究（表1）。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 方法学质量评价 纳入的10 篇文献的观察组与对照组的基线情况具有可比性，所有文献的结局数据完整。其中有4 篇文献[11,13,16-17]描述了随机方法，10 篇文献均未描述分配隐藏，均未采用盲法，所有文献结局数据完整，均未选择性报告研究结果（表2）。1 篇文献[12]描述观察组有51 例退出研究，对照组有93 例退出研究。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 纳入文献的治愈率比较 10 篇文献均报道了治愈率，其中3 篇文献报道观察组的治愈率高于对照组，观察组治愈率分别为95.00%[11]、97.73%[18]、91.67%[19]。7 篇文献[10,12-17]报道2 种术式的治愈率差异无统计学意义。合并统计结果提示：各研究之间存在异质性（I2=85%，P＜0.1），故采用随机效应模型计算，两组治愈率无统计学差异（OR=1.78，95%CI：0.46～6.90，P=0.40，图2）。敏感性分析去除1 篇文献[12]后合并效应差异仍无统计学意义，森林图结果方向未发生改变 (OR=2.87，95%CI：1.60 ～5.16，P=0.0004)，且异质性消失(I2=0%，P=0.67)，表明此分析结果稳定性较好。

图2 TROPIS 术与瘘管切开挂线术的治愈率比较

2.4 纳入文献的创面愈合时间比较 5 篇文献[11,13,15,16,18]报道了创面愈合时间，合并分析结果表明，各研究间存在异质性（I2=75%，P＜0.1），故采用随机效应模型计算，观察组患者术后创面愈合时间明显少于对照组（MD=-12.83，95%CI：-15.31～-10.35，P＜0.05，图3），敏感性分析去除任一文献后，结果仍存在异质性（I2＞50%），森林图结果方向未发生改变，表明分析结果稳定。

图3 TROPIS 术与瘘管切开挂线术的创面愈合时间比较

2.5 纳入文献的术后不良事件发生率比较 有3篇文献[10,13,17]对术后不良事件进行了报道，包括尿潴留、漏气漏液、锁眼样畸形和切口感染。其中3篇文献均报道了尿潴留和漏气漏液的发病率，结果表明，观察组尿潴留和漏气漏液的发病率均低于对照组，差异有统计学意义。另有2 篇[13,17]文献报道对照组共有12 例锁眼样畸形；2 篇文献[10,17]报道观察组有2 例、对照组有3 例切口感染。因各项事件的报道文献数量较少，无法分别合并统计，仅对总的不良事件发生率作Meta 分析。各研究之间不存在异质性（I2=0%，P=0.83），故采用固定效应模型计算，结果提示，观察组术后不良事件发生率低于对照组（OR=0.22，95%CI：0.10～0.47，P＜0.05，图4）。

图4 TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后不良事件发生率比较

2.6 纳入文献的疼痛程度评分比较 有6 篇文献[11,13-17]报道了术后疼痛的情况，因测量的时间点不同，本研究仅纳入术后第7 天的疼痛程度评分情况进行分析，各研究间存在异质性（I2=87%，P＜0.1），故采用随机效应模型计算，观察组患者术后疼痛程度评分明显低于对照组（MD=-1.67，95%CI：-1.92～-1.41，P＜0.05，图5），敏感性分析去除任一文献后，结果仍存在异质性（I2＞50%），森林图结果方向未发生改变，表明分析结果稳定。邹复茹等[11]和牛超等[14]的研究也表明观察组的患者疼痛感较轻，但未表明测量时间点，故不予纳入分析。

图5 TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后7 d 疼痛程度评分比较

2.7 纳入文献的肛门失禁评分比较 有6 篇文献[10,12-15,17]报道了术后肛门失禁的情况，因测量的时间点不同，本研究仅纳入术后第3 个月的肛门失禁评分情况进行分析，各研究间存在异质性（I2=87%，P＜0.1），故采用随机效应模型计算，结果表明观察组术后3 个月肛门失禁评分明显低于对照组（MD=-1.67，95%CI：-1.92～-1.41，P＜0.01，图6）。张志云等[10]的研究也表明观察组术后的肛门失禁评分较低，但分别在术后1 个月和术后6个月测量，故不予纳入分析。Garg 等[12]的研究也比较了患者手术前后的肛门失禁情况，但未明确说明术后测量的时间点，且肛门失禁评分标准不同，所以不予纳入分析。

图6 TROPIS 术与瘘管切开挂线术的术后3 个月肛门失禁评分比较

2.8 敏感性分析 采用逐个排除单一研究的敏感性分析方法，对所有纳入Meta 分析的文献结局指标进行重新分析，结果显示所有结局指标未发生明显变化，说明本研究结果总体是稳定的，敏感性较低，结论可信度较高。

2.9 发表偏倚分析 对纳入Meta 分析的所有文献中报告了TROPIS 治疗高位肛瘘治愈率的文献进行漏斗图分析，结果显示左侧和右侧并非完全对称，说明本研究存在一定的发表偏倚，见图7。

图7 TROPIS 术治疗高位肛瘘治愈率的漏斗图

3 讨论

长期以来，高位肛瘘的手术难度高，肛门功能损伤大。手术治疗主要包括切断括约肌与保留括约肌两大类，其中传统的瘘管切开挂线术主要通过挂线慢性切割，既清除了病灶，又在一定程度上减轻了肛门括约肌受损，但术后常导致肛门功能障碍、锁眼样畸形等。而以经括约肌间瘘管结扎术（ligation ofthe intersphincteric tract，LIFT）、生物蛋白胶封堵术（anal fistula plug，AFP）、视频辅助肛瘘治疗术（video-assisted anal fistula treatment, VAAFT）等为代表的各种保留括约肌的经典术式[20-21]，因术后没有持续性的引流等原因，对高位肛瘘的疗效不理想。因此寻求治愈率高，肛门括约功能损伤小的新的微创术式是亟待解决的问题。大部分的肛瘘起源于括约肌间的肛腺感染，早在1953 年，Eisenhammer[3]就强调了括约肌间隙在肛瘘发病机制和疾病蔓延中的重要性。基于这一理论，TROPIS 术经肛入路，充分打开瘘管的括约肌间部分，确保术后持续、充分的引流，隧道式剥离和搔刮外括约肌以外的瘘管，基本不切开外括约肌，保证高治愈率的同时，最大限度地保护了肛门的括约功能，值得研究探讨。

本研究分析结果提示观察组术后创面愈合时间明显缩短。郑雪平团队[13,16]分析原因可能是TROPIS术微创操作、创伤小，保留了括约肌间沟至外口之间的皮肤及皮下组织，有利于术后康复。观察组的不良事件发生率更低，术后疼痛程度明显减轻，4 篇研究[13-16]认为这归因于挂线术皮筋慢性勒割括约肌，从而导致患者换药时疼痛较甚。

肛瘘手术治疗的目标是消除肛瘘内口和上皮化的瘘管，并最大限度减轻对肛门括约肌的损伤[1]。因此，肛门括约肌功能也是评价手术安全性的重要指标。有4 篇研究[10,13,14,16]均对术前术后肛门直肠压力进行了测定，但各个文献中肛管静息压、最大收缩压等数值差异较大，考虑不同医院测量该指标的仪器、标准值可能不同，遂不进行Meta 分析。纳入的研究结果均提示，观察组的术后肛管静息压、肛管最大收缩压均明显高于对照组，差异有统计学意义。结合具体手术过程，TROPIS 术中仅打开括约肌间隙，对外括约肌无明显损伤，最大限度地保护了肛门括约功能，而切开挂线术切断了部分外括约肌，破坏了肛门的向心性收缩趋势以致偏心性收缩，切断的肌肉持续性形成瘢痕组织，失去收缩能力，造成肛门括约功能受损，同时肛门漏气漏液、外观畸形的发生率也会提高。

总之，TROPIS 术治疗高位肛瘘更安全。然而，此次纳入Meta 分析的文献数量有限，并且存在以下问题：1）未报告分配方案的隐藏；2）未施行盲法；3）中文文献较多，结论是否适用于其他国家情况不明；4）文献质量低，样本量小，试验结果片面。有待以后能开展更多大数据、多样本、高质量的随机临床研究，为循证医学提供更加有力的临床证据。