高脂血症急性胰腺炎中医研究进展

崔钰莹，朱禹潼，关 溪，赵 亮，周 琪，尚 东,，项 红

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床上常见的急腹症之一，病因包括胆系疾病、酗酒、高脂血症等。近年来，传统饮食结构被打破，高脂高蛋白饮食的摄入，加之运动不足，导致高脂血症急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）发病率逐年攀升。大量临床研究证明，胰腺炎与血清高三酰甘油密切相关[1]。HLAP 早期表现不典型、疾病进展迅速、并发症多、病死率高，已逐渐引起临床医生的重视[2]。本文主要总结HLAP 的中医病因病机以及中医药特色疗法，以期为临床治疗HLAP 提供借鉴思路。

1 AP 病名溯源

中医古籍并未详细记载胰腺病名。刘旭等[3]结合《黄帝内经》对“脾”的生理、病理等不同角度的描述，参照《释名》对“脾”的解释及《三国志》中“割去恶肉”“刮去恶”的手术对象，认为《内经》之“脾”近似于现代解剖学之“胰腺”。而《难经》则是在此基础上，结合“五行配五脏”观念[4]，密切了两者的关系。明代李时珍《本草纲目》首次提出中医命门即为胰。清代王清任《医林改错》中记载的“珑管”“水管”分别相当于主胰管、副胰管，对胰腺分泌胰液功能有了一定的描述。因此，有关胰腺疾病的命名可从中医古籍中有关脾脏的论述中寻找，从而进一步探寻病因病机及发展趋势。

AP 属于中医“腹痛”“胃心痛”和“脾心痛”等范畴[5]，疾病反复发作常引起一系列消化道症状，甚者可发生多脏器功能障碍。《黄帝内经·灵枢》最早记载“脾心痛”，其痛如锥刺，心痛极其严重。AP 主要临床症状之一为腹痛，表现为剧烈疼痛，向左肩及左腰背部放射，可呈阵发性加剧。而“脾心痛”所示的腹痛程度与AP 临床症状具有高度相似性[6]。从典型症状上说，《黄帝内经》中“脾热病者”烦心、欲呕；“厥心痛”痛如针刺及后期少腹坚满、里急暴痛、饮食不下；“胃心痛”腹胀、胃脘痛连及两胁等，症候表现都与AP 类似或相同。另外，从AP 辨证规律角度，本病更符合“结胸”范畴，而本病严重时所表现的冷汗淋漓、脉微欲绝、神昏等休克症状，又与中医“厥逆”“厥脱”类似[7]。

2 病因病机的认识

高脂血症是AP 的常见病因之一[8]，两者常互为因果。根据临床特征，高脂血症当属于“膏”“脂”范畴，系由痰浊、瘀血壅塞脉道而成，与肝脾肾三脏联系密切[9]。其本质为本虚标实，痰瘀阻塞、脏腑功能失调是血脂异常的基本病机。高血脂状态下，机体血液黏稠度增高，血液循环障碍以及大量游离脂肪酸的产生，都会导致AP。从中医来讲，各种内外源性因素作用机体，均可造成脾的功能障碍，脂类的合成降解异常而形成高脂血症[10]。而过多脂质在脉管中堆积阻塞会促进瘀血的产生，瘀血化热则会导致胰腺炎。

2.1 过食肥甘 《灵枢·五癃津液别》记载，五谷生成的津液汇合形成脂膏，滋养人体骨骼、脑髓、阴窍。可见脂膏是供养人体的基本物质之一，而过食肥甘厚味、体质肥胖者更易患高脂血症、中风等疾病。如《素问》记载“肥贵人，则膏粱之疾”以及“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡”等都说明了过食肥甘是引发疾病的重要因素。一方面，恣食肥甘易滋长阴气，阴增转化而成的脂液浸淫脉道，导致粥样斑块的形成[11]。另一方面，甘易助湿生痰，湿困脾阳，水湿停聚，生成痰湿阻遏脉络，脉络不畅，引起胸闷、半身不遂等症状。

李鲤[12]认为，高脂血症病变重点不在“虚”，社会因素（饮食结构和生活方式）是造成本病的主要原因，过食肥甘，加上体力劳动较少，致使脾胃失于健运，肝胆失条达疏泄不利，湿热蕴结。吴智兵等[13]通过构建温病湿热证模型，证明了肥甘饮食饲养后的新西兰白兔血脂四项指标显著高于对照组。

综上，饮食不节、过食肥甘导致脾胃功能受损是高脂血症致病的主要外源性因素。嗜食肥甘厚味，伤心脾且易困脾阳，痰瘀等病理产物的产生会使脂质过多堆积脉管，阻滞血液运行，进一步导致瘀血的产生，而瘀血化热又致瘀热，成为影响AP 的关键环节。

2.2 脾失健运 脾主运化，脾的运化功能是脾脏最核心的生理功能。机体生命活动所需的精微物质必须通过脾的运化功能来实现。因此，膏脂的生成和转输也必须依赖于脾之健运。脾失健运，脾胃难以消化吸收饮食致水谷精微输布异常，易形成高脂血症。由于身体所需营养物质不能通过脾运化输送至各脏腑组织，也易致气血亏虚。《黄帝内经》记载“脾气虚则四肢不用、五脏不安”“中土败坏则死”等，从病理角度说明了脾胃的重要性，脾胃为气血津液代谢枢纽，脾胃功能失调，气血津液输布失司，易酿生痰饮水湿，进而伤及他脏。熊海等[14]通过对比脾虚动物对三类营养物质的消化吸收速率，指出脾失健运的科学含义，即机体对食物负荷的反应能力低下。杨一文[15]指出，高脂血症是以脾胃虚弱为本，痰浊内生为标，其主要发病原因是虚与痰互见。李东垣脾胃论中最重要的观点之一就是“内因脾胃为主”，因此，脾胃失调是HLAP 发病的首要原因。

2.3 肝失疏泄 肝主疏泄，为风木之脏。肝的疏泄功能与脏腑、经络有着密切联系，人体津血运行、肺的宣降、脾胃转输等都与之密切相关。情志因素致肝疏泄不利，全身气机升降失调，进一步影响脾主运化功能，易生痰湿。或肝疏太过，肝升动过于亢奋，肝气上逆，郁而化火，炼液为痰，痰浊凝聚，浊脂堆积过多，导致高脂血症。现代医家在总结高脂血症病因病机的基础上，认识到肝脏的重要性。陈如桂等[16]指出，高脂血症是由肝失疏泄，气机升降失调，导致痰湿内蕴或瘀血阻滞而成。郭姣等[17]认为肝失疏泄，则木旺乘土，脾胃升降功能失调，导致膏脂堆积，形成病理性脂浊。可见，情志失调所引起的肝郁气滞、肝气乘脾及肝阴亏虚致虚火灼津，都会造成病理产物痰浊、瘀血，瘀血化热最终导致AP。

2.4 肾失气化 肾者主水，人体的正常水液代谢依靠肾的调节实现。肾分阴阳，肾阳能加快人体新陈代谢，促进水液代谢。肾阳虚易致脏腑气化功能失调，人体水液转输布散失常，进一步形成一系列病理产物。肾阴具有促进津液生成的功能。肾阴虚致虚火妄动，火旺则津液易伤，津干液炼则生痰；或水不润金，肺失宣降，不能布散津液，潴留体内而生痰饮。顾宁辨治高脂血症经验认为，年老体衰、多病、久病均可影响肾的功能，肾失气化，津液代谢失司，导致痰浊凝聚，阻塞脉道，引发高脂血症[18]。AP 后期会出现肾脏损伤。从中医五行理论来讲，脏腑功能失调导致HLAP，五行之间通过生克乘侮，在病生理上互相影响。一脏受损累及他脏，造成疾病的加重。

2.5 痰瘀阻塞 张景岳指出，痰由津血所化，水谷精微化生津血，水谷精微输布障碍易生痰饮，痰饮作为有形实邪随气升降到达人体各部，诱发疾病。孙霓虹等[19]认为高脂血症以虚为本，以痰瘀为标，论述了痰饮、瘀血在疾病发生发展过程中的重要性。魏登科等[20]认为人体血脂异常变化与中医学的“痰”有关，各脏腑功能失调致痰瘀互结，痰瘀同病是高脂血症致病的重要一环。王琦[21]通过对比非痰湿体质者指出，痰湿体质者的血清总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白显著增高，全血黏度增高且伴有一定的微循环障碍。临床上多种代谢紊乱性疾病均可由痰湿体质导致。AP 的主要病机是痰浊内盛，渐为痰瘀互结。痰湿、气滞、湿热三者胶结日久，导致热毒炽盛、迫血妄行[22]。瘀血与痰浊一旦阻塞脉道，血液运行不畅，日久伤气，气虚无力推动血液运行，则会加重瘀滞程度。

3 临床治疗

临床研究表明，HLAP 治疗的关键在于降低血脂，改善胰腺微循环状态[23-24]。临床上HLAP 治疗包括胰岛素、低分子肝素、降血脂类药物以及抑制胰液分泌、抗感染等。本文从中医病因以及其他中医特色治疗方面探讨HLAP 的临床治疗。

3.1 病因治疗

3.1.1 饮食有节“欲得身体安，三分饥与寒”，明确了饮食有节的重要性。《内经》云“谷养、果助、畜益、菜充”是最早的饮食指导。《济生方·宿食门》曰：“使一饮一食，入于胃中，随消随化，则无滞留之患”，指出饮食当遵循一日三餐原则，使得人体食消得当，保证机体正常运行。闫茂华[25]在论述内经养生要诀时，以“饮食有节”指导人们食养和食疗。Gao 等[26]研究证明饮食限制可以降低血脂，改善肝脏功能。HLAP 与饮食及生活方式密切相关，清淡饮食，多吃富含纤维素的食物以及一些理气健脾消食之品，可以有效减少HLAP 发病。

3.1.2 泄浊解毒，祛痰化瘀 肠麻痹为AP 最常见的并发症之一，根据其主要表现可分析出“阳明腑实证”应属AP 并发症范畴。《伤寒论》大陷胸汤、《金匮要略》大柴胡汤、《丹溪心法》桃仁承气汤[7]，这些以泄浊解毒为主要治法的经典复方对临床治疗AP具有重要的指导意义。泄浊解毒降脂法同样也可应用于HLAP 治疗。钱乙《小儿药证直诀》中记载：“脾实者……可下之”。HLAP 用药以泻下为主，如大黄、礞石、芫花、甘遂等。谭冬梅等[27]证明，温胆汤的理气化痰、清胆和胃与大承气汤的峻下热结功用相配，可有效减轻HLAP 患者的临床症状，且安全有效。严晓红等[28]在研究观察清胰通腑汤临床疗效时发现，其可祛瘀通络、泻热通便、调节全身气机，在临床疗效上，可迅速有效地降低患者血清三酰甘油、低密度脂蛋白水平，改善胰腺局部微循环，缓解HLAP 患者的临床症状。

3.1.3 疏肝理气 高脂血症患者在临床上多表现出肝郁脾虚症状，所以临床在应用中药时多辨证分析采用疏肝健脾法治疗。周明春等[29]认为HLAP 的临床治疗应以清热燥湿、理气止痛为主，柴芍承气汤功效解毒、清热化湿、行气止痛；低分子肝素钙可改善胰腺微循环，两者联用可有效缓解HLAP 患者临床症状，降低肿瘤坏死因子（TNF）-α、C 反应蛋白（CPR）、白细胞介素（IL）-6 水平。史萍慧等[30]指出，AP 病变与脾胃、肝胆密切相关，主要病机为湿热、食积阻滞中焦，气机不畅，不通则痛。加味山楂大柴胡汤可有效缓解HLAP 患者病情，其中柴胡、枳实、山楂就是以疏肝理气为功效的主要药物。

3.1.4 健脾益气 张介宾提出：“善治脾者，能调五脏”。五脏之间相互作用，相互影响。脾胃失调引起人体机能下降，导致病理产物的产生，所以脏腑疾病多从脾胃论治。何劲等[31]认为，中医脾与人体多个系统密切相关。若脾胃虚弱，胃肠道消化吸收下降则表现出食量减少、倦怠等症状，甚至可导致慢性胃病的产生；运化功能减弱，血液生成不足则易导致血液系统病变；“四季脾旺不受邪”可以看出脾虚亦可反映人体免疫系统状态。此外，脾为后天之本，脾的功能贯穿HLAP 发展过程的始终。因此，恢复脾胃功能是HLAP 治疗过程中不可忽视的一步。

3.2 外敷疗法 中药外敷是中医治疗的一大特色疗法，药物直接贴敷在患者的皮肤上，药液直接渗透于皮肤，此法可提高药物吸收率，减少局部并发症。在排除病人皮肤过敏的情况下，可辨证采用中药外敷法辅助治疗胰腺疾病。有研究表明，复方大柴胡汤联合生大黄外敷对临床治疗HLAP 具有指导意义，应用此治疗方法，治疗组的炎症反应、胃肠功能以及并发症均得到明显改善，达到了较为满意的疗效。此法主要针对HLAP 肝脾失职，湿热蕴结肝胆的病机，治疗以疏肝利胆、通里攻下为主。其中生大黄粉以白醋调制外敷可促进有效成分的吸收，加快肠道蠕动，减轻腹胀[32]。张素娟等[33]在治疗中通过对国内学者提出的五联疗法[34]的论述，指出应用中药芒硝外敷全腹可帮助吸收腹腔内水肿，改善胰腺血液循环，帮助患者排便、排气，改善临床症状。

3.3 穴位刺激 穴位刺激主要包括针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴压贴及推拿按摩法。HLAP 腹部疼痛症状主要是由“不通则痛”引起，针刺疗法针对此病机，通过提插捻转等手法刺激穴位，缓解疾病症状，达到疏通经络、调和气血的作用。艾灸法主要是通过热力刺激，达到以热泻热、活血化瘀的目的。两者选穴以腹部、腰骶、小腿部为主，如天枢、中脘、脾俞、足三里、三阴交等。穴位贴敷主要是通过皮肤渗透起作用，与上述的中药外敷法类似，以神阙穴为常用。推拿按摩法是临床上最为简便的手法，主要通过刺激强度、频率快慢及作用时间达到治疗疾病的目的。杜进龙等[35]在论述AP 患者的个体化综合治疗方案时，明确指出对所有治疗组应用中医特色疗法，针灸选穴以内关、中脘、阳陵泉等通络止痛、调理脾胃为主要功效的穴位为主，HLAP 患者辨证使用光电治疗仪治疗，收到了良好疗效。潘慧等[36]在治疗一例妊娠合并HLAP 患者时，采用揿针合西医常规疗法，患者的腹痛症状得到了有效缓解。

4 展望

目前中医对HLAP 的认知已经取得较大进展，从中医的病因病机到症候分析再到辨证论治，从细胞实验、分子水平研究到临床试验，中医理论为HLAP 的研究和治疗扩宽了思路，对疾病的诊治具有重要指导意义。中医治疗HLAP 主要是针对高脂血症的病因治疗，治疗主要原则为“以通为用”，治法以祛瘀化痰、疏肝理气、健脾益气为主，同时辅助饮食治疗和护理干预以期达到消食化积、调和气血、脏腑通畅的目的。HLAP 的治疗，尤其是中医治疗，逐渐成为诸多临床学者研究的重点内容。但是在研究中也存在一些问题，研究的深度和广度有所欠缺，临床上中药治疗大多是缓解症状，且治病机理缺乏现代科学理论依据；在疾病治疗选药中，仅仅是药物功效的简单堆砌，而对药物的毒副作用不够重视。因此，未来研究要更注重这些问题，为临床治疗提供更多依据，发挥好传统医学的特色优势。