MED与UBE治疗脱出游离型腰椎间盘突出症的效果比较

谢长伟,赵泽,林栋,崔新华,郭中帅,杨永亮,陈长青

[河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院) 骨科一区,河南 焦作 454000]

脱出游离型腰椎间盘突出症患者椎间盘的纤维环和软骨终板损伤导致椎间盘内部物质向外突出、挤出并压迫神经根或马尾神经[1],其发生人群主要是男性中老年人,患者多表现为腰部和臀部疼痛、下肢疼痛、麻木或无力、活动受限等[2]。脱出游离型腰椎间盘突出严重影响患者的身体健康、生活质量和工作能力,故应尽早进行治疗[3]。腰椎间盘突出症的常规治疗方式有保守治疗、微创手术、开放手术治疗等[4]。显微内镜椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)是一种成熟的微创手术技术,可用于治疗脊柱凸向畸形、腰椎间盘突出症、腔隙狭窄症等脊柱病变。单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)主要用于治疗脊柱相关疾病,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等[5],该技术的特点是在患者体内通过单个针孔、两条平行通道的方式进行内镜探测和治疗,具有安全、准切、恢复快的特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2020年6月至2022年6月医院收治的脱出游离型腰椎间盘突出症患者86例为研究对象。(1)纳入标准:①经影像学检查确诊为脱出游离型腰椎间盘突出症,且为单一责任节段的急性严重病情;②腰痛伴与不伴间歇性跛行或下肢疼痛麻木;③年龄≥18岁;④患者及家属对本研究内容知情同意。(2)排除标准:①重要器官严重功能不全;②存在明显后凸畸形、脊柱侧凸或结构性矢状面失衡;③合并脊柱不稳、腰椎管狭窄或腰椎滑脱;④病变段存在手术史、感染史;⑤因认知障碍不能配合本研究。按随机数字表法将患者分为研究组与对照组,各43例,两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本项研究方案已取得医院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

MED组接受后路显微内窥镜下椎管减压髓核摘除术治疗。患者于俯卧位全麻,将椎板间隙张开并将腹部垫空,C臂机透视定位,由症状侧棘突中线旁开1.0～1.5 cm做1个2.0 cm纵行切口,切开腰背筋膜,使用宽骨凿纵行分离骶棘肌直至椎板后方,插入鞘管后并将内芯取出,清理术野残余组织,保持术野清晰,再次通过透视确定手术节段,通过椎板咬骨钳将椎板间隙向头尾侧开窗0.8 cm,依据个人情况调整长度,安装椎间盘镜手术套管及相关系统并固定,咬开黄韧带后沿着硬膜囊侧纵行减压,在神经根肩上、腋下通过带钩神经剥离子找寻游离髓核,若出血则采取明胶海绵或者流体明胶压迫止血。探查椎管内游离髓核并完全取出,与术前影像学资料进行核实准确无误,采用神经拉钩将硬脊膜及神经根轻轻牵向对侧,保护神经根与硬膜囊,寻找纤维环破口,使用髓核钳将间隙内松动变性的髓核取出,检查游离髓核及松动髓核完全取出,无残留,神经根及硬脊膜压迫解除,见硬膜囊搏动正常,冲洗切口,使用双极电凝止血,取出MED器械,依次缝合切口各层。

UBE组接受单边双通道内镜下髓核摘除椎管减压术治疗,采取俯卧位全麻,透视下定位责任间隙,在患者棘突与椎板下缘交界处画一横线,而后沿着入路侧椎弓根内缘画一条纵线,在两条线交点头尾处各1.5 cm处做2个切口。先将工作通道切口打开,扩张并分离椎旁肌肉至棘突与椎板交界处,将套管拔除后放入UBE剥离器对软组织进行清理,而后做观察通道切口,将关节镜置入并开启灌注系统。止血后使用磨钻将上位椎板骨质至黄韧带近端点进行磨除。由关节突外缘至棘突基底部磨除下位椎板上缘至黄韧带附着处,而后将黄韧带切除,将硬脊膜显露,参考椎弓根内壁咬除关节突关节内侧部分骨质,沿着中央牵开并保护硬脊膜,出血点射频电极止血,采用髓核钳摘除游离髓核,探查纤维环破口,摘除纤维环内松动髓核,检查游离髓核及松动髓核完全取出,无残留,神经根及硬脊膜压迫解除,见硬膜囊搏动正常,射频电极止血,进行椎间盘射频消融,撤出UBE器材,依次缝合切口各层。

1.3 观察指标

(1)手术指标:术中出血量、手术时间、住院时间。(2)改良Macnab疗效评定标准[6]：优,症状消除,无腰腿痛,活动正常;良,症状改善,偶尔腰腿痛,不影响正常生活与工作;可,症状部分改善,存在间歇性疼痛,需使用止痛药物,工作生活受到影响;差,症状未改善,需手术治疗。优良率为优率与良率之和。(3)视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)评分[7]：0级(0分),无疼痛;1级(1～3分),轻微疼痛,能够忍受;2级(4～6分),中度疼痛,可忍受范围;3级(7～10分),强烈疼痛,无法忍受。(4)Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry dability index,ODI)评分[8]：包含10项内容,疼痛强度、日常自理、提物表现、行/坐/站情况、睡眠/性情况、社会日常活动和外出旅行状况均为0～5分,分值高则障碍严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

两组术中出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),UBE组手术时间长于MED组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 疗效

UBE组术后3个月Macnab疗效优于MED组(P<0.05),两组术后6个月Macnab疗效差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组Macnab疗效比较(n,%)

2.3 疼痛程度与腰椎功能

两组腰腿痛VAS评分、ODI评分的时点比较差异存在统计学意义(P<0.05),两组术后腰腿痛VAS评分、ODI评分与术前相比均降低,且术后6个月腰腿痛VAS评分、ODI评分低于术后3个月(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分与ODI评分比较分)

3 讨论

脱出游离型腰椎间盘突出症与患者年龄、外伤及长期不良姿势影响有关,会导致下肢无力、麻木,使患者难以行走和进行其他日常活动,这对患者的生活和工作都会产生极大的影响[9-10]。长期的腰椎间盘突出症未得到有效控制,还会导致脊椎畸形,使身体的姿势和外形受到影响,故采取有效的手术治疗是关键[11]。

刘建军等[12]在2022年的研究中指出,UBE技术应用在腰椎侧隐窝狭窄症治疗中效果理想,能够减少创伤,并改善术后早期腰背痛。吴俊杰等[13]研究发现,UBE在治疗神经根袖囊肿患者中的效果同样显著。上述学者研究对本研究有一定的指导价值。本研究结果显示,MED组的手术时间均较UBE组低,这是因为:MED是单通道,操作器械方便进出,UBE工作通道由于软组织阻挡操作器械转换时需要调整角度、探找工作通道,手术时间延长。UBE组术后3个月Macnab疗效较MED组好,但术后6个月时比较无差异,这是由于:两种治疗方法均采用微创手术方式,可以更加精确地切除椎间盘突出部分,更加准确地保护周围正常组织。同时,两种方法都有优秀的视野和操作性,可以让医生在手术过程中更加精准地定位和处理问题区域。这些因素都有利于提高手术成功率和疗效。术后3、6个月时UBE组VAS评分较术前低,这可能是因为:UBE的特点在于水介质,两个小孔进入人体,能够减少创伤和术后恢复时间,由于内镜能够直接观察到手术区域,视野更清晰,医生能够更加精确地进行操作,且内镜操作可能会导致神经损伤等风险可以大大降低,同时减少出血和感染的风险,患者术后疼痛轻,恢复快[14]。具体来说,UBE相对于传统开放手术来说,切口更小、创伤更小,局部组织损伤和肌肉创伤更少,手术后恢复时间更快,这可以降低患者腰腿痛VAS评分。通过内窥镜技术,医生可以直接观察手术区域,对问题区域进行更加精准地定位和处理,这可以提高手术治疗效果,从而降低患者的疼痛。另外,内窥镜技术可以让医生更加彻底地处理椎间盘突出部分,减少残余病变,从而减少病变部位再次突出的风险,腰腿痛程度减轻。除此之外,两组在术后3、6个月时ODI评分比较无差异,究其原因在于:UBE与MED都是比较先进的微创手术治疗方法,其疗效很接近,因此在ODI评分上无差异。

4 结论

脱出游离型腰椎间盘突出症患者采用MED与UBE治疗有较好的临床疗效,对患者腰椎功能的改善均有一定效果,故临床可以依据患者的实际需求选择相应的治疗方式。