输尿管软镜碎石术对≤2 cm肾结石患者肾功能及应激反应的影响

李中学,姜威宏,王斌,张涛

(郑州市第七人民医院 泌尿外科,河南 郑州 450012)

肾结石是临床泌尿系统的常见疾病之一,其临床症状主要表现为疼痛、血尿、腰部酸胀及不适等,若未及时治疗可致患者病情进展,严重影响患者健康及生活质量[1-2]。现阶段,临床治疗≤2 cm肾结石多以手术治疗为主,其中经皮肾镜碎石术虽可有效清除结石,但该手术在治疗过程中易引发肾盂损伤而导致患者预后不理想[3-4]。输尿管软镜碎石术利用人体自然腔道实施手术,对机体的损伤较小,且该手术在直视下能够起到直接碎石的效果[5]。但目前临床关于输尿管软镜碎石术对≤2 cm肾结石患者肾功能及机体应激反应的影响仍需探究。基于此,本研究选取186例≤2 cm肾结石患者进行前瞻性临床试验,旨在进一步探索输尿管软镜碎石术对≤2 cm肾结石患者肾功能及机体应激反应的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

临床试验经郑州市第七人民医院医学伦理委员会审批,参考随机数字表法分配原则将186例2019年1月至2020年10月郑州市第七人民医院收治的≤2 cm肾结石患者分为对照组(93例)和试验组(93例)。其中对照组体重指数19～25 kg·m-2,平均(22.67±0.48)kg·m-2;年龄33～58岁,平均(46.69±4.20)岁;男55例,女38例;病程1～4 a,平均(2.19±0.40)a;结石位置为左侧50例,右侧43例;结石类型为肾盂结石46例,肾盏结石47例。试验组体重指数19～25 kg·m-2,平均(22.71±0.50)kg·m-2;年龄32～58岁,平均(46.64±4.17)岁;男57例,女36例;病程1～4 a,平均(2.23±0.42)a;结石位置为左侧51例,右侧42例;结石类型为肾盂结石48例,肾盏结石45例。两组体重指数、年龄、性别、病程、结石位置及结石类型比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入、排除、脱落与剔除标准

1.2.1纳入标准

符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中关于肾结石的相关诊断标准,且经临床及影像检查明确者;结石直径≤2 cm者;符合输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术治疗指征者;治疗依从性较佳者;对本研究知情同意者。

1.2.2排除标准

复杂性肾结石及移植肾结石者;伴有输尿管结石及膀胱结石等者;伴有尿路感染及尿道畸形者;既往伴有反复体外冲击波碎石史者;合并泌尿系肿瘤及其他严重恶性肿瘤者;近1个月内使用过糖皮质激素及免疫抑制剂者;伴有凝血功能异常者;精神异常者。

1.2.3脱落与剔除标准

治疗期间发生严重不良事件者;参与其他相关试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组

接受经皮肾镜碎石术进行治疗,取截石位,实施全麻,于患侧输尿管逆行插入F6导管,并留置导尿管;取俯卧位,将患者腰部垫高,超声引导下于第11肋间、第12肋下腋后线至肩胛中线之间的区域给予18G穿刺针进行肾穿刺,通过穿刺针鞘将J型导丝置入,切开皮肤,顺导丝针将肾造瘘口扩张,并置入F18一次性可撕开鞘,将肾镜(德国Wolf公司)置入鞘内,探查结石大小及位置等后进行钬激光碎石,设置频率20 Hz,能量2.0 J,并将碎石冲出体外。术后肾盂内留置F16造瘘管,输尿管内置入F7输尿管支架管。

1.3.2试验组

接受输尿管软镜碎石术进行治疗,术前2周输尿管镜下预置F4.7输尿管支架管。患者取截石位,实施全麻,将预置输尿管支架管取出,将斑马导丝置入输尿管内,顺导丝置入F12/14输尿管输送鞘至肾盂输尿管连接部,鞘内置入电子输尿管软镜(型号URF-V,日本奥林巴斯公司),探查结石大小及位置等后,以200 μm光纤连接钬激光碎石机进行碎石,设置频率15 Hz,能量1.5 J,用套石篮将碎石块取出,输尿管内留置F4.7输尿管支架管。两组术后均随访3 d。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标

记录两组术中出血量、手术时间、住院时间及结石清除情况,并统计结石清除率。

1.4.2凝血功能

给予美国Haemoscope公司生产的血栓弹力图凝血分析仪测定两组术前、术后24 h的凝血功能相关指标,包括凝固角(α角)、凝血反应时间(R)、血凝块形成时间(K)及最大振幅(MA)值。

1.4.3肾功能

采集两组术前、术后3 d的空腹静脉血3 mL及尿液3 mL,离心后取血清用酶联免疫吸附试验测定血清肌酐(serum creatinine,Scr)、胱抑素-C(cystatin C,Cys-C)及尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿肾损伤分子-1(kidney injury molecule 1,KIM-1)水平,检测试剂盒厂家均由美国贝克曼库尔特有限公司提供,离心条件为:速率3 000 r·min-1,时间10 min,离心半径8 cm。

1.4.4应激指标

采集两组术前、术后24 h的空腹静脉血3 mL,同1.4.3离心方法离心后取血清用放射免疫法测定血清皮质醇(cortisol,Cor)水平;用化学发光法测定血清去甲肾上腺素(noradrenaline,NE)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)水平;用硫代巴比妥酸比色法测定血清丙二醛(malonaldehyde,MDA)水平;用亚硝酸还原法测定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平。检测试剂盒厂家均由深圳博锐德生物科技有限公司提供。

1.4.5安全性

记录两组随访期间出现的发热、肾包膜下血肿、下肢静脉血栓及尿瘘等情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

与对照组比较,试验组术中出血量更少,住院时间更短(P<0.05);两组手术时间及结石清除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 凝血功能

与术前比较,术后24 h,两组α角、MA值升高,但试验组低于对照组(P<0.05);两组R、K值降低,但试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能比较

2.3 肾功能

与术前比较,术后3 d,两组血清Scr、Cys-C及尿BUN、KIM-1水平升高,但试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肾功能比较

2.4 应激指标

与术前比较,术后24 h,两组血清Cor、NE、ACTH、MDA水平升高,但试验组低于对照组(P<0.05);两组血清SOD水平降低,但试验组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组应激指标比较

2.5 并发症

与对照组随访期间并发症总发生率比较,试验组并发症总发生率更低(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

肾结石作为泌尿系结石,占泌尿系结石的40%～50%,且据临床相关调查数据显示,该疾病的发生率呈一定升高趋势[7-9]。目前,手术是治疗≤2 cm肾结石的主要方式,且近年来,伴随现代科技的不断发展,微创手术因手术创伤小、患者术后恢复快等优势逐渐取代传统开放手术[10]。输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术是治疗≤2 cm肾结石的主要微创术式,但目前关于二者治疗≤2 cm肾结石何种术式更优尚存在争议[11]。本研究探索输尿管软镜碎石术对≤2 cm肾结石患者肾功能及机体应激反应的影响,取得了较好的成果。

经皮肾镜碎石术在临床上被广泛用于结石的治疗,其具有操作简单、无辐射等特点,在超声引导下可较为准确地探查到≤2 cm肾结石患者的肾盏、肾盂及结石位置,但经皮肾镜碎石术中的肾镜仅能通过单一通道,方向变换较难,易导致部分结石取出困难,进而导致手术疗效欠佳。且经皮肾镜碎石术中需进行肾盏穿刺、扩张通道等操作,会在一定程度上损伤患者周围组织,增加术中出血量及并发症发生的风险,进而影响患者康复进程,导致住院时间变长[12-13]。而输尿管软镜碎石术经自然腔道逆行置入≤2 cm肾结石患者体内,无需切口,可有效减轻对患者机体的创伤,进而有利于提高其手术安全性,减少患者术中出血量,加快患者术后恢复,缩短其住院时间[14]。本研究中与对照组比较,试验组术中出血量更少,住院时间更短,且随访期间的并发症总发生率更低,进一步表明与经皮肾镜碎石术比较,输尿管软镜碎石术治疗≤2 cm肾结石患者的术中出血量更少,住院时间更短,手术安全性更高。周真文等[15]研究发现,经尿道输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术比较,前者治疗肾结石的并发症发生率更低,患者术后恢复更快,与本研究结果相互印证。

手术作为一种有创性疗法,在治疗过程中可对机体凝血系统造成影响,且可引起机体肾功能发生不同程度的损伤,导致机体应激反应发生改变,进而影响患者术后恢复[16]。α角、MA、R、K是反映机体凝血功能的指标;Cor、NE、ACTH是评价机体应激反应程度的常见指标;Scr、BUN是评估肾功能的常用指标,其在受损肾组织中水平异常升高;Cys-C是早期肾小球损伤的内源性标志物,其高表达与肾功能下降密切相关;KIM-1可反映肾小管状况,在缺血损伤肾组织中呈显著高表达[17-18]。本研究结果显示,与对照组术后24 h的α角、MA值、血清Cor、NE、ACTH、MDA水平及术后3 d的血清Scr、Cys-C及BUN、KIM-1水平比较,试验组更低,而与对照组术后24 h的R、K值及SOD水平比较,试验组更高,进一步说明与经皮肾镜碎石术比较,输尿管软镜碎石术治疗≤2 cm肾结石对患者凝血功能、肾功能及机体应激反应的影响更小。分析其原因可能为,经皮肾镜碎石术治疗过程中需构建肾脏通道,而构建肾脏通道可导致≤2 cm肾结石患者部分肾实质受到破坏,且术中改变肾镜方向易导致肾脏发生机械性损伤,进而易影响患者凝血功能、肾功能及机体应激反应[19]。而输尿管软镜碎石术治疗过程中经自然腔道进入≤2 cm肾结石患者肾脏,无需建立肾脏通道,对患者肾实质内的损伤较轻,进而对患者凝血功能、肾功能及机体应激反应的影响较轻[20]。康峰等[21]报道表明,相比经皮肾镜治疗,输尿管软镜治疗对肾结石患者肾功能及凝血功能的影响较小,与本研究相符。

4 结论

与经皮肾镜碎石术比较,输尿管软镜碎石术治疗≤2 cm肾结石患者的术中出血量更少,住院时间更短,且对患者凝血功能、肾功能及机体应激反应的影响更小,手术安全性更高。值得注意的是,本研究为样本量有限的临床试验,统计结果可能存在一定偏倚,因此,为提高结果的准确性、稳定性和可靠性,临床可扩大样本量进一步明确输尿管软镜碎石术对≤2 cm肾结石患者肾功能及机体应激反应的影响。