原发性高血压患者心脏靶器官损害的心电图特点

聂连涛,张芳芳,井艳,黄菊香,李中健,李世锋

(郑州大学第二附属医院 心电图科,河南 郑州 450014)

原发性高血压由诸多原因引起,它是以收缩压/舒张压升高为主要特征,且是不断进展状态的心血管综合征[1]。血压水平与心血管风险呈连续、直接、独立的正相关关系。随着高血压病程的进展及血压水平的升高,可引起心、脑、肾、眼、耳(耳鸣/耳聋)等多器官的损害,并导致较高的致残率和致死率。我国高血压的患病率呈升高趋势,但知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平(分别为51.6% 、45.8%和16.8%)。究其原因在于高血压发病的隐匿性、缓慢性及不同个体较好的适应性,使得部分患者无症状,即使测量血压较高,患者重视程度依然很低。分析现状可能是:目前高血压诊断、治疗及效果评估多通过诊室血压而定,未能充分应用特殊检查诊断、评估和精细管理(如动态血压评估血压均值及昼夜趋势,动态心电图评估心搏总数及心率变异性,中心动脉压评估脉搏波传导速度及前向波、反射波大小,心脏超声评估心腔大小及室壁厚度等),尤其是无症状性亚临床靶器官的损害,更无可靠依据明确降压治疗效果是否合适。中国高血压指南提倡:因地因人制宜,采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段,开展亚临床靶器官损害的筛查和防治[2]。而心电图检查方便、快捷、无损伤、重复性好,为绿色检查,且早已经成为门诊、住院患者及体检人群了解心脏电学情况的常规检查项目,特别在心血管疾病诊断方面尤为重要。既往研究发现,心电图为心脏电学检查,在早期发现原发性高血压对心脏的损害方面具有一定的优势[3],但高血压指南对于心电图评估高血压对靶器官的损害仅停留在左心室肥大的层面,且认为特异性不及心脏超声,低估了心电图在早期发现高血压、辅助评估高血压对心脏靶器官损害程度等方面的优势,故此,本文拟开展进一步的研究,旨在通过分析原发性高血压患者心电图异常特点,探讨应用心电图检查分析不同血压水平对心脏靶器官损害的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月至2022年11月在郑州大学第二附属医院门诊、体检及住院诊断为原发性高血压患者383例。(1)纳入标准:①既往有明确的高血压病史,未规范服药(服药不遵医嘱、随意换药/加量/减量/停药等);②否认高血压病史,但诊室血压及动态血压符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》诊断标准[2]。(2)排除标准:①继发性高血压,如肾动脉狭窄、库欣综合征、原发性醛固酮增多症等;②瓣膜性疾病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄/关闭不全等;③器质性心脏病,如冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、心力衰竭等;④高血流动力学疾病,如甲亢、贫血、动静脉瘘、严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤等。最终,均佩戴动态血压监测证实,且行常规心电图检查的患者159例纳入研究,其中男76例,女83例,年龄(57.8±14.1)岁。本研究经过了医院医学伦理委员会的批准,免除患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法

根据动态血压全天收缩压/舒张压均值水平分为A、B、C 3个亚组。A组:收缩压130～139 mmHg和或舒张压80～89 mmHg。B组:收缩压140～149 mmHg和或舒张压90～99 mmHg。C组:收缩压≥150 mmHg和或舒张压≥100 mmHg。心电图检查均采用日本光电医用电子仪器有限公司生产的同步12、15导联心电图机(ECG-1250C、ECG-1550C)描记(频响范围:0.05～150 Hz[4]),所有检查结果均经专业医生核实和校正,选取尽可能无干扰的心电图片段进行分析量化。动态血压监测采用美国DMS软件有限公司动态血压监测仪MCY-ABP,所有血压监测数据有效率均在90%以上,删除错误及活动、机体干扰的血压值。总结原发性高血压患者心电图异常分布特点,分析比较不同亚组之间各指标的差异性,定性定量分析不同血压水平对心脏靶器官的损害。

1.2.2心电图观察指标

(1)心房波/心室波异常:P波时限≥120 ms、PtfV1异常、P波双峰(峰间距≥40 ms)、Macrua指数(P波时限/PR段间期)、RV4/RV5/RV6/SV2>2.5 mV、RV5+SV1≥3.5 mV(女性)或4.0 mV(男性)。(2)ST-T改变。ST段压低:水平型压低、上斜型压低、下斜型压低、下垂型压低、J点型压低。T波异常:低平、平坦、双向、倒置。ST-T改变:ST段压低合并T波异常。(3)心律失常。快速型心律失常:期前收缩、过速、扑动、颤动。缓慢型心律失常:过缓、窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。所有诊断指标的命名及诊断标准符合2009年国际心电图标准和诊断指南[5]。

1.2.3统计学方法

2 结果

2.1 心电图异常情况

在159例原发性高血压患者中,心电图异常148例,占93.1%,主要表现为心房波/心室波异常(116例)、ST-T改变(88)例、心律失常(33例),分别占73.0%、55.3%、20.8%。

2.2 心电图异常的性别差异

在159例原发性高血压患者中,心电图异常改变有性别差异,主要表现在心房波/心室波异常和ST-T改变。男性多表现心房波/心室波异常,女性多表现ST-T改变(见表1)。

表1 不同性别患者之间心电图异常改变比较

2.3 不同血压水平下患者一般资料及心电图异常改变比较

在159例原发性高血压患者中,不同血压分组中,男女比例及心房波/心室波异常差异有统计学意义。其中男女比例中,A组女性占比大,与B、C组比较差异有统计学意义;心房波/心室波异常中,A组占比小,与B、C组比较差异有统计学意义。年龄、ST-T改变、心律失常组间比较差异均无统计学意义(见表2)。

表2 不同血压水平下患者一般资料及心电图异常改变比较

2.4 不同血压水平下心房波/心室波异常各指标比较

在159例原发性高血压患者中,有116例心电图表现为心房波/心室波异常。各指标中,不同血压水平分组之间差异无统计学意义,其中P波时限≥120 ms及Macrua指数>1.6占比最高(见表3)。

表3 不同血压水平下心房波/心室波异常各指标改变比较[n(%)]

2.5 不同血压水平下ST-T改变各指标比较

在159例原发高血压患者中,有88例心电图表现为ST-T改变。各指标中,不同血压水平分组之间差异无统计学意义,其中ST段水平压低、T波低平、T波倒置占比较大(见表4)。

表4 不同血压水平下ST-T改变各指标改变比较[n(%)]

2.6 不同血压水平下心律失常各指标比较

在159例原发高血压患者中,有33例心电图表现为心律失常。各指标中,不同血压水平分组之间差异无统计学意义(见表5)。

表5 不同血压水平下心律失常各指标改变比较[n(%)]

2.7 不同血压水平下心电图异常指标定量比较

定量指标分析中,ST段水平型压低和T波倒置程度随血压水平升高而加重,差异有统计学意义。而P波时限,组间比较差异无统计学意义(见表6)。

表6 不同血压水平下心电图异常指标定量比较

3 讨论

原发性高血压随着病程进展及血压水平的逐渐升高,会引起人体一系列神经-体液调节异常,造成血管外周阻力增加,压力负荷(后负荷)增加,导致左心室排血受阻,心率增快,左心室心肌代偿性收缩,心肌细胞内游离Ca2+蓄积,心脏室壁应力增加,舒张期心肌松弛延缓[6]。在此基础上,左心房因压力增加,加之壁薄不规则,首先发生扩张,若压力持续不解除,可导致左心房肥大。若高血压仍未得到控制,心室肌耗氧量进一步增加,可致心肌缺血、左心室肥大、心律失常等。

原发性高血压可以导致左心房、左心室肥大。2018年中国高血压指南修订版在评估高血压心脏靶器官损害方面指出:心电图简单易行,可以作为左心室肥大的筛查方法;心脏超声诊断左心室肥大的敏感性优于心电图。研究证实,早期、超早期(高血压1～3 a)原发性高血压靶器官损害,心电图优于心脏超声,心电图可以早期、超早期发现高血压靶器官的电学损害[7]。而新近研究发现,原发性高血压的各期心电图都有对应的异常改变。高血压1～5 a,心电图可表现为心房波异常(P波时限≥120 ms、PtfV1异常、P波双峰、峰间距>40 ms、Macrua指数>1.6),ST-T改变,ST段水平型压低、下斜型压低、下垂型压低、上斜型压低、J点型压低,T波低平、平坦、双向、倒置,心律失常。高血压5～10 a,心电图可表现为心房波异常、心室波异常或心室波异常伴ST-T改变、心律失常。高血压>10 a(当未进行高血压治疗或治疗效果差),心电图异常改变均较前明显加重,表现为心室波异常伴显著ST-T改变,严重心律失常。因此,对原发性高血压心脏靶器官损害,心电图可以全程了解异常改变情况,而心脏形态学检查(心脏超声)较心电图滞后,只能到高血压引起左心室肥大(高血压病程可能5 a以上或10 a以上)时才能诊断。为什么在早期、超早期诊断原发性高血压方面,心电图较心脏超声敏感、超前呢?原因在于高血压引起心脏靶器官损害病理学证实,显微镜下心肌纤维的增粗,导致心肌电阻降低、心肌传导速度加快,反映在心电图上即电压的增高,而肉眼直视下的心脏超声不能微观地观察到此现象,也不能反映高血压引起的电学改变,因此是正常的[8-11]。故此,心电图检查更能全程早期、超早期和或中晚期发现高血压对心脏靶器官的损害。另外,左心房较左心室小,且壁薄,在高血压早期和超早期更容易受到压力影响,引起心电图的异常改变。所以,关注左心房的异常变化将大大提高高血压的筛查率,研究还证实心房波异常各指标中P波时限≥120 ms发生率高,远远大于心室波异常的发生率,且在不同血压水平下差异无统计学意义,提示高血压的早期、超早期阶段已经发生P波形态、时限异常[12-13],但是这一重要改变,并未引起心血管医生的重视。

原发性高血压还可以导致心肌缺血,主要原因在于心脏后负荷升高,心肌耗氧量增加,加之增粗的心肌纤维挤压位于心内膜下冠状动脉远端的微小血管,导致心肌供求矛盾,引发ST-T改变[14]。引发心电图中ST-T改变的因素众多,既往研究提出ST-T改变诊断原发性高血压特异性较差。本研究证明,在159例原发高血压患者中有88例(55.3%)心电图表现为ST-T改变。各指标定性分析中,虽然不同血压水平分组之间差异无统计学意义,但ST段水平压低、T波低平、T波倒置占比较大,尤其是性别方面有差异,女性多表现ST-T改变,究其原因在于男性体力劳动相对较多,体格较大,心肌壁相对较厚,心肌及血管储备能力较强,既往相关研究也发现,女性的T波振幅往往比男性低,下降支不那么陡峭,且女性比男性更容易出现左心室舒张功能障碍,特别在心动过速时,女性Tp-e较男性更短[15]。与此同时,ST-T改变定量指标分析中,ST段水平型压低和T波倒置程度随血压水平升高而加重,表明与血压水平呈正相关,且ST-T改变可逆性较大,随着血压的降低,恢复较快,可以作为高血压治疗评估的首选指标。

原发性高血压可以发生心律失常,但本研究发生率较低,原因是常规心电图描记时间短,仅10 s,可能漏掉了一部分心律失常,导致发生率低。由于发生率低,各心律失常分布特点不集中,未见明确规律性,后续24小时动态心电图将深入研究,明确快心律失常和慢心律失常的发生率及分布特点。

4 结论

原发性高血压患者心电图异常率高,心电图可以初步作为原发性高血压心脏靶器官损害心脏电学改变的一种检查方法,应用心房波/心室波异常、ST-T改变、心律失常三大异常改变指标,可以辅助诊断原发性高血压心脏电学损害。临床诊断原发性高血压应转变从关注中后期到早期、超早期,甚至高血压全程的心电图表现。心电图是心脏电学检查,具有一定的局限性,虽敏感性强,但特异性差,尤其当多种疾病合并存在时,临床上应多种检查方法相结合,提高疾病诊断的准确性。