精神科护士对工作场所暴力态度和经验的质性研究

王浩云 高云 叶君荣 肖爱祥

(1.广州医科大学护理学院,广东 广州 510182;2.广州医科大学附属脑科医院,广东 广州 510370)

工作场所暴力是指个体在其工作场所遭受到外界袭击、威胁或辱骂的行为,使其健康、安全、幸福受到含蓄或明确的挑战[1]。据报道[2],国内外医务人员工作场所医院暴力发生率高达45%～94%,且呈现逐年上升的趋势。多项研究表明,精神科工作场所暴力远高于综合医院,且暴力危害程度更重、暴力防范难度更大[3],工作场所暴力不仅对护理人员的身心造成严重伤害,也是导致护士离职的重要原因[4],应对暴力事件过程中积累的经验对于降低工作场所暴力发生有重要意义[5]。鉴于此,本研究拟通过质性研究的方法,旨在了解精神科护士对于工作场所暴力事件的感受和经验,以期为暴力事件的科学管理提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用目的抽样法,于2021年11-12月选取某三级甲等精神专科医院的15名护士访谈。研究对象的纳入标准:(1)注册护士,并且从事精神专科工作以来曾遭受过工作场所暴力(包括语言暴力和躯体暴力)。(2)精神和记忆能力正常。(3)自愿参加访谈。样本量根据“饱和”原则决定,即资料分析不再有新的主题出现为准。最终完成访谈15名。访谈对象的一般资料,见表1。

表1 访谈对象的一般资料

1.2研究方法

1.2.1确定访谈提纲 根据研究目的,在文献回顾的基础上结合专家咨询及2名访谈对象的预访谈,反复修订形成访谈提纲如下:(1)请您谈谈对精神科工作场所暴力的理解。(2)经历工作场所暴力事件时,您和同事是怎么做的?(3)您认为有哪些措施有助于应对精神科工作场所暴力?(4)处理工作场所暴力时您希望获得哪些支持?(5)您还有哪些建议和补充?

1.2.2资料收集方法 本研究中研究者为在读硕士,有一定的临床实习经验,易与研究对象沟通并建立信任关系。研究者在访谈前与受访者沟通相关事宜,确定访谈时间和地点。向受访者介绍访谈目的,征得受访者同意后全程录音,在舒适、安静且便于保护隐私环境进行访谈,记录受访者的表情、手势等非语言信息,适时对其观点澄清、确认。以获取受访者最大信息量为标准结束访谈。共实施15次访谈。其中面对面访谈6次,电话访谈9次。总访谈时长468 min,每次访谈时长为24～42 min,平均(32.0±6.0)min。本研究已通过广州医科大学伦理委员会伦理审查(审批号:202201010)。

1.2.3资料分析方法 每次访谈结束48 h内,将访谈内容转录成逐字稿,并将文字稿导入Nvivo软件进行编码。按照定向内容分析法[6]对资料进行分析:(1)提取重要概念和变量进行初始编码。(2)逐字逐句阅读访谈资料,对与研究问题密切相关的内容突出显示。(3)依据访谈资料对初始编码进行调整和修改。(4)依据编码相关性进行归类,形成类属和亚类属。(5)对归类完成的内容进行整理和概念化形成主题。最后,将整理后的资料返回研究对象处,核对资料的真实性。

2 结果

2.1主题一:容忍暴力事件而不上报 精神障碍患者由于受精神症状支配等因素容易出现暴力行为,因此在访谈中精神科护士认为精神科工作场所暴力不可避免。N13:“工作场所暴力在精神科是很正常的一个现象,在精神科(面对)患者攻击是很正常的一件事,一般也不会常规上报。”N6:“我们日常的暴力事件没有上报的必要,只有比较严重的比如对我们护士造成严重躯体伤害的才会的上报。”N8:“我觉得工作场所暴力在精神科来说是比较常见的。因为并不一定是身体上的伤害才算暴力,有些病人受到病情的影响可能会骂护士,也是工作场所暴力。”N11:“精神科工作场所暴力是在所难免的。因为我们面对的对象都是精神障碍的患者。”

2.2主题二:暴力应对策略

2.2.1评估患者病情、暴力先兆和周围环境 风险评估是降低工作场所暴力发生的有效手段,主要包括对于患者病情、暴力先兆和周围环境的评估。N11:“我们会从患者精神症状有没有反复、既往暴力史、患者目前的状态、言语来评估患者的暴力风险,主要结合我们自身的经验。” N8:“很多病人发生暴力之前会有一些预兆,例如患者突然眼神变得凶狠,或患者突然握拳、表情变化。” N10:“对患者身上或周边环境都要排查,看患者是否携带危险物品,周围环境中是否有患者可能接触到的潜在危险物品。” N7:“输液杆,甚至棉签这些都不能放在患者周围,甚至牙签之类比较日常的东西都不能放在患者容易拿到的地方。”

2.2.2沟通策略的应用 沟通策略的应用需要精神科护士关注沟通时机、沟通立场、沟通技巧和沟通内容。(1)沟通时机。N3:“我们觉察出暴力先兆时会特别小心和他沟通,问他怎么了,需要什么帮助,避免暴力的发生。”N13:“约束过程中也是沟通的时机,一方面可以转移他注意力,另一方面也可以起到安抚到他的作用。”(2)沟通立场。N4:“运用共情能力很重要,我会设身处地的去思考为什么病人会出现这样的一些表现,不要很冷漠的总是讲(医院)规定。” N1:“我们要站在病人的角度去思考问题,理解他的行为,就不会激化我们跟患者之间的矛盾,能够更加冷静的跟患者沟通。”(3)沟通技巧。N3:“在面对暴力事件时运用缓和技巧,可以稳定患者的情绪,也可以为自己等待支援争取时间。”N11:“(沟通过程中)尤其是非暴力沟通技巧很重要,我们要倾听患者的感受和需要,也要注意语言上不要指责患者。”N2:“有时候病人情绪很高涨,我们能够运用一些缓和的技巧,主动询问患者如何才能帮助到他,对于患者的问题提出一些能够开展的解决措施,不要敷衍患者。”(4)沟通内容。N14:“跟患者沟通的内容要注意个性化,针对患者的自身情况进行沟通,了解患者的病史,避免提及可能激化患者暴力情绪的内容。” N12:“面对有暴力倾向的患者时,要耐心听完患者的要求,对于合理的要求,要尽量满足,有一些不合理的需求我们也要尝试去问患者有这种需求的原因,引导患者表达自身的感受,让患者知道我们想要帮助他。”

2.2.3暴力冲突控制 精神科护士在实施暴力冲突控制的过程中应当熟练掌握威胁移除、应急支援和保护性约束实施要点。(1)威胁移除。N6:“当患者有暴力行为的时候要马上移除周围的危险物品,比如输液杆,甚至棉签都不能放在患者周围。”N10:“对患者身上或者是周边的环境都需要排查。”N4:“当病区里有患者出现暴力行为时,我们首先要清除危险物品,同时也要疏散周围的患者。”(2)应急支援。N3:“在暴力发生时,我们也要评估好我们自身是否有足够的人力来防控这个风险,是否需要请求支援。”N6:“我们会熟练医院的应急预案,知道打哪里的电话或者是找那个部门寻求帮助。”(3)保护性约束。N1:“在实施保护性约束前,要评估好周围环境,利于实施约束的环境需要具备人力充足、有足够的约束空间,病人不容易拿到危险物品等要素。”N11:“约束过程中,要关注到约束用具的选择,针对不同体型的人选择不同的约束用具。”N12:“我们在控制(患者)的过程中会需要知道手怎么用力、怎么分工、控制患者的什么部位、约束带的松紧程度,同时也要保护好患者的安全。”N6:“除了关注约束实施过程,也要关照约束中的患者,定期评估的病情和躯体状况。”

2.2.4暴力事件后的恢复与反思 暴力事件后患者的宣教和反思对于工作场所暴力的防范也至关重要。(1)患者宣教。N14:“暴力事件之后我们也会跟患者再聊起这些事,跟他做好解释和宣教,很多时候患者都能理解(实施约束),对建立良好的护患关系也很重要。”N4:“因为暴力事件后,有些病人可能会有后悔和内疚的心理,我们会跟患者聊聊天,尽量减少(暴力事件)对病人的影响。”(2)自我反思。N8:“每一次经历暴力事件之后都会反思,暴力事件发生的原因,处理的时候有什么做的不太好的地方。”N15:“我们医院还组织了安全警示事件的学习。”N13:“每一次暴力事件都有需要改进的地方,是否有被忽略的细节,如何改进,病区内也会组织大家讨论。”

2.3主题三:希望获得的支持

2.3.1人员支持 精神科护士希望在应对暴力事件时能够得到迅速且充足的人员支持。N1:“科室没有一键式报警装置,通过打电话的方式请求支援是不够(迅速)的。”N5:“虽然医院也有成熟的暴力应急预案,但很多时候依靠保卫科或是其他科室的支援是不够快的。”N6:“在人员比较薄弱的时间段,比如夜班和中午吃饭的时候,还是希望能够有充足的人员支持,或者是医生能够协助我们一起控制病人会好一些。”N8:“希望病区能够多一些男护士,一方面能够起到震慑患者的作用,另一方面男护士的体力还是比我们女护士要强很多。”

2.3.2心理支持 精神科护士希望在暴力事件后医院层面能够提供更加积极的心理支持。N7:“自己也算是适应了(工作场所暴力),有时患者会骂得很难听,当下也会觉得很不开心。”N3:“被患者攻击或者辱骂后,心里多少会觉得不舒服,我一般都是跟同事聊一聊,也没有特别好的排解方法。”N10:“希望医院有条件的话,能够主动为护士提供心理支持,给护士做一些心理评估,帮助护士疏散一下心里的不愉快。”N3:“其实我们在暴力事件之后一般都是靠自己心理调适,虽然目前处理暴力事件也有系统的流程,但是我认为在护士经历暴力事件后的心理干预方面也需要有一个流程。”

3 讨论

3.1优化暴力上报流程,树立暴力“零容忍”观念 既往研究[7]显示,中国精神科工作场所暴力发生率高达78%。本次访谈结果显示:精神科护士对精神科工作场所暴力习以为常,一般不会上报。既往研究显示,我国工作场所暴力上报率仅为22.9%,国外研究也发现工作场所暴力的上报率不足20%[8]。医院暴力的低上报率与以下因素有关:护士对暴力的认知不足、上报意识薄弱;医院上报流程不完善、上报培训不到位等[9]。护士不主动报告暴力事件使护理管理者不能及时采取措施降低暴力事件的负面影响,同时也导致施暴者无法认识到施暴的严重后果,造成临床护士频繁地遭受工作场所暴力。美国职业安全健康协会颁布的《卫生保健和社会服务工作者预防工作场所暴力指南》[10]中指出,对任何来源和形式的暴力行为采取“零容忍”的态度,它是工作场所暴力事件发生的保护因素。国外学者为提高护士的暴力上报率,开发了包括患者姓名、住院号、事件发生的日期以及对事件的简要描述的简易上报表格,并对如何填写进行培训,提高了护士的暴力上报率[11]。意大利学者[12]开发的暴力上报手机APP包含暴力事件上报、处理、反馈等系统化的流程,护士只需填写简易表单如日期、时间、攻击行为、攻击者(如患者、亲属等)等即可上报暴力事件,有效降低了暴力漏报率,这些措施为优化上报流程提供了借鉴。此外应积极开展暴力上报培训,通过暴力情境模拟演练、案例分析讨论、线上线下混合培训等模式提高护士对暴力的认知,帮助精神科护士树立暴力“零容忍”的观念。

3.2开发暴力风险评估工具,重视危险物品的管理 精神科暴力风险评估包括暴力先兆评估及危险物品识别,有助于减少暴力事件造成的危害。本研究中精神科护士指出暴力先兆评估应从患者的病史、暴力先兆、精神症状等方面进行。目前精神科临床实践中暴力先兆评估多依赖于护士的临床经验[13]。国外则将主观经验与风险评估工具相结合,使暴力风险的评估更客观、准确[14]。常用的暴力风险评估工具包括:布罗塞特暴力风险评估量表(BVC)、20项临床历史风险评估(HCR-20)、攻击风险筛查量表(V-Risk-10)、修改版外显攻击行为量表(MOAS)等。但由于国情和文化差异等原因,这些暴力风险评估工具在国内并未得到广泛使用。因此在未来应进一步发展符合我国临床实际及文化背景的风险评估工具,同时加强精神科护士风险评估工具使用的培训。

在本研究中,精神科护士强调识别、清除病房、患者物品中的危险物品是暴力冲突控制的第一步。既往研究表明,精神科护士对于潜在危险物品防范意识不足,例如,对塑料袋、硬币、金属手表、笔、陶瓷玻璃杯、皮带、围巾、领带等潜在危险物品等检查不到位[15]。此外,病区的输液架、座椅、床头柜等都可能成为危险物品危害患者及他人健康,应做好固定。在暴力防范培训中应加强患者可能在入院、家属探视、购买外卖的过程夹带的危险物品的识别与管理。

3.3强化沟通技巧培训,降低暴力事件发生 沟通失败是暴力事件发生的重要原因之一。本研究中的精神科护士都强调了沟通的策略的重要性。既往的研究证实,沟通技巧及共情能力越好的护士遭受暴力的风险越低[16],加强沟通能力的培训对降低工作场所暴力的发生具有重要意义。缓和沟通技巧、非暴力沟通技巧可有效降低或消除患者暴力行为,避免强制医疗措施的使用,促进医患关系发展[17]。非暴力沟通要求护士在与精神科患者沟通的过程中表达自己观察到的内容,理解患者的感受并表达自己的感受,倾听患者的需要和请求,同时明确向患者表达自己的需要和请求[18]。缓和沟通技巧则强调:(1)暴露患者的问题,积极询问、鼓励患者表达当前的困难、施暴的原因、自身的需求。(2)积极倾听并无条件接受患者的委屈,同时使用委婉的语言及温和的语调安抚患者情绪。(3)提出建设性的解决措施,让患者明白护士在帮助他,同时应注意与患者沟通时应诚实,不随意承诺做不到的事[16]。

3.4增加应急人员支持,完善暴力防范设施 护理人力不足是影响职业防护的最主要的因素[19]。本次访谈中精神科护士也表示,暴力事件发生时,要第一时间评估人力是否充足。但目前临床实践中,夜班及轮流用餐时护理人力明显减少,增加了暴力发生的风险。本研究表明,由于科室未配备一键式报警装置、打电话呼叫耗费时间长、路程较远等原因导致支援人员难以快速到达也会影响暴力处理的效果。因此,医疗机构应完善安全门、安全锁、防护网、保护性武器、警报系统、安保专线、监控系统、金属探测等安全设施[3],优化暴力支援路线,设立暴力事件支援岗位等。

3.5规范使用保护性约束,重视人文关怀 既往研究[20]表明,住院氛围紧张、不良的护患关系是暴力发生的情境因素。保护性约束作为精神科暴力冲突控制的有效手段之一,在全球范围内被广泛应用,不规范的保护性约束会对患者和精神科护士带来躯体和心理伤害[21]。本研究显示,规范的约束需要护士熟练掌握约束用具、约束部位的选择及保护性约束技巧,并在保护性约束过程中体现对患者的人文关怀。《精神科保护性约束实施及解除专家共识》[22]中指出,规范的精神科保护性约束的实施应使用“精神科保护性约束实施评估表”评估后进行约束,约束人员应具备专业的约束技能,在约束后每30 min使用“精神科保护性约束记录表”评估患者皮肤及肢体活动情况,并使用“解除评估表”评估患者是否可以解除约束。研究[23]表明,护士表现冷漠、缺乏关怀可使患者产生不安感和孤独感。护士应在保护性约束前、后积极与患者沟通,解释实施保护性约束的原因,做好患者知识宣教,在约束过程中尽可能动作轻柔,保护患者的隐私,考虑患者的舒适度,在约束后陪伴患者,倾听患者的内心感受,安抚患者情绪。

3.6积极组织反思学习,不断提高防暴技能 本研究中,精神科护士表示暴力事件后的反思对于预防暴力事件的再次发生具有重要意义。Berring等[24]学者在2016年提出了以社会性互动为基础的降阶技术模型,包括记忆与希望-安全与创造力-反思3个阶段,强调通过社会性交互和反思来理解为何会引起暴力升级,通过“记忆-创造-反思-记忆”…的循环实现暴力降级技术的优化。精神科护士在暴力事件后对于暴力应对过程中的优缺点进行反思总结能够帮助护理团队不断提高暴力防范技能。在今后的精神科护士培训中,护理管理者可运用“反思日志”“反思性教学法”等培训手段,培养精神科护士的反思能力,同时积极组织暴力事件反思学习,不断提高精神科护士的暴力防范技能,降低工作场所暴力事件的发生。

3.7重视护士心理健康,主动给予心理干预 本研究中大部分精神科护士表示由于多次经历暴力事件,对暴力事件逐渐适应,不会产生较大的心理困扰,这可能与精神科护士反复接触暴力从而对暴力的影响脱敏有关。本研究还发现,遭受暴力事件的护士主要采用向朋友、同事倾诉及转移注意力等心理自助措施,很少主动寻求专业心理援助,与国内学者[25]在肿瘤科护士中开展的研究结果一致。同时,本研究中大部分护士希望医院能在护士遭遇暴力事件后主动给予心理干预。但目前国内缺乏针对工作场所暴力的系统化的心理干预流程。护士在遭受暴力后若不能及时疏导心理压力,不仅对护士的身心健康带来危害,也会降低护理质量。因此,应将护士心理创伤干预纳入暴力应急预案中[26]。组建由精神心理专家主导的心理干预团队,在暴力事件后主动为护士提供心理评估和心理辅导,建立个人心理安全档案,为护士提供个性化心理支持。还可以通过搭建微信服务支持平台,发布相应的心理健康知识、解压技术、相应的解压训练音频,增加精神科护士负性情绪的应对方式。

综上所述,当前精神科护士对工作场所暴力事件容忍而不上报。精神科护士可通过风险评估和沟通技巧降低工作场所暴力事件的发生,在应对暴力事件的时要熟练掌握威胁移除、应急支援和保护性约束实施要点,暴力事件后积极地自我反思。在未来的精神科暴力管理中,护理管理者要引导精神科护士树立对暴力“零容忍”的态度;提高暴力风险评估意识;巧妙运用沟通技巧;合理配置报警设施,优化精神科暴力应急人力支援流程;重视保护性约束过程中对患者的人文关怀;同时也需要关注精神科护士遭受工作场所暴力后的反思与心理干预。