经额立体定向丘脑血肿穿刺治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效研究

杨帆，陈华辉，许志剑，徐虎，虞凯杰，童民锋

经额立体定向丘脑血肿穿刺治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效研究

杨帆，陈华辉，许志剑，徐虎，虞凯杰，童民锋

金华市中心医院神经外科，浙江金华 321000

探讨经额立体定向丘脑血肿穿刺治疗中等量丘脑出血破入脑室的疗效。回顾性分析2018年1月至2021年12月在金华市中心医院神经外科行钻孔引流的中等量丘脑出血（15～30ml）破入脑室的73例患者的临床资料，其中51例行经额框架立体定向丘脑血肿穿刺置管引流（丘脑穿刺组），22例仅行侧脑室穿刺置管引流（脑室穿刺组），比较两组患者的临床特征及疗效。两组的性别、年龄、高血压和糖尿病比例、抗血小板和抗凝药物服用、入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、丘脑血肿量、左/右侧出血、发病至手术时间、再出血率、颅内感染率差异无统计学意义（≥0.05）；脑室穿刺组引流管留置时间和住院时间均长于丘脑穿刺组（<0.05），丘脑穿刺组出院前、术后1个月、术后2个月、术后3个月的Barthel指数[（65.4±9.7）分、（68.7±9.5）分、（71.2±9.0）分、（73.8±8.1）分]均高于脑室穿刺组[（55.3±10.3）分、（57.5±9.9）分、（60.1±8.2）分、（61.4±9.5）分]（<0.05）。经额立体定向丘脑血肿穿刺治疗中等量丘脑出血破入脑室可短期内清除丘脑血肿，缩短引流管留置时间和住院时间，改善患者预后。

立体定向；丘脑；血肿；脑室；治疗效果

丘脑出血占所有自发性脑出血的15%～30%，仅次于基底节出血，丘脑出血约有45%破入脑室，形成脑室血肿，引起急性脑积水，病情危重且复杂，严重时可导致患者意识障碍，有较高的病死率和致残率[1]。中等量丘脑出血保守治疗往往预后差[2-3]，但丘脑位置深，手术难度大，风险高。目前临床治疗丘脑出血破入脑室多采用脑室置管外引流缓解脑积水，但因丘脑血肿机械压迫，导致引流管留置时间过长，感染风险高，手术效果仍不理想[4]。因此，如何能以微创方式安全有效地清除丘脑血肿是目前临床治疗的难题。本研究回顾性分析73例丘脑出血破入脑室患者的临床资料，探讨经额框架立体定向丘脑血肿穿刺治疗丘脑出血破入脑室患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2021年12月在金华市中心医院神经外科行钻孔引流的丘脑出血破入脑室患者的临床资料。纳入标准：①发病后48h内就诊；②经头颅CT确诊为丘脑出血，并根据多田公式计算丘脑血肿量15～30ml；③丘脑血肿破入脑室并伴急性脑积水；④入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）4～12分。排除标准：①由脑动脉瘤、血管畸形、创伤或脑肿瘤引起的丘脑出血；②既往有神经功能障碍；③合并严重心、肺、肾等器官疾病。最终纳入73例丘脑出血破入脑室患者，根据是否行经额框架立体定向丘脑血肿穿刺置管，分为丘脑穿刺组和脑室穿刺组。73例患者中男42例，女31例；年龄45～88岁，平均（61.92±14.13）岁。既往有高血压病66例，糖尿病18例；口服抗血小板药11例，抗凝药6例；入院GCS（9.1±1.5）分。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：（2017）伦审第（186）号]，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

丘脑穿刺组采用经额框架立体定向丘脑血肿置管引流，同时行侧脑室置管外引流；脑室穿刺组仅行侧脑室穿刺置管外引流。经额框架立体定向丘脑血肿置管方法：头皮局部麻醉，安装立体定向框架，行头颅CT薄层扫描，将影像导入国产ASA620手术计划系统并行术前丘脑血肿穿刺路径规划。以前额作为穿刺点，根据血肿三维空间形态，选择最佳手术靶点，规划个性化的穿刺路径，并确定立体定向参数。患者全身麻醉后，依照术前规划，置入穿刺针并抽吸血肿，达到血肿总体积50%以上或夹杂少量脑组织时停止抽吸，术毕血肿腔置入F14引流管。术后根据残余血量选择是否经引流管注入尿激酶2万～4万U，注入尿激酶后夹管2h打开。当血肿<5ml时，予以拔除引流管。侧脑室置管外引流：采用常规的Kocher点穿刺侧脑室额角并置入F14引流管，术后经引流管注入尿激酶溶解脑室内血肿。术后复查CT，当包括第三脑室在内的脑脊液循环通路通畅后，拔除脑室引流管。

1.3 观察指标

包括丘脑血肿量、左/右侧出血、发病至手术时间、术后再出血发生率、颅内感染率、肺部感染率、侧脑室引流管留置时间及ICU住院时间。转出ICU指征：脱离机械通气24h以上、肺部情况稳定、生命体征平稳。

1.4 术后疗效评估及随访

分别于术后第1天、第３天、第7天行头颅CT检查，并根据病情进一步复查，根据CT计算血肿残留体积及明确有无新发血肿。用Barthel指数评估患者出院前和术后1个月、2个月和3个月的生活自理能力。Barthel指数共分5级[5]。0级：生活自理（100分）；Ⅰ级：轻度功能障碍（61～99分）；Ⅱ级：中度功能障碍（41～60分）；Ⅲ级：重度功能障碍（≤40分）；Ⅳ级：完全残疾（<20分）。比较两组患者术后神经功能恢复情况，评估手术疗效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄､性别､合并症､口服抗血小板药和抗凝药物情况、入院GCS、丘脑血肿量、左/右侧出血、发病至手术时间比较，差异均无统计学意义（≥0.05），见表1。

2.2 两组患者的术后效果比较

两组患者的术后再出血发生率､颅内感染率､肺部感染率差异均无统计学意义（≥0.05）；丘脑穿刺组引流管留置时间（8.9±1.1）d和ICU住院时间（10.2±2.3）d均明显短于脑室穿刺组[（11.2±2.1）d和（12.8±2.9）d]，差异均有统计学意义（<0.05），见表1。丘脑血肿穿刺组尿激酶注射后，一般术后3～5d丘脑血肿残留<5ml，即可拔除丘脑血肿引流管，血肿清除效果满意，见图1。术后丘脑穿刺组Barthel指数出院前（65.4±9.7）分、术后1个月（68.7±9.5）分、2个月（71.2±9.0）分、3个月（73.8±8.1）分，均高于脑室穿刺组[（55.3±10.3）分、（57.5±9.9）分、（60.1±8.2）分、（61.4±9.5）分]，差异有统计学意义（<0.05），见表2。

表1 两组患者的一般资料比较

注：*为2；#为矫正2；△为

图1 患者，女，57岁，突发神志不清4h入院

A.左侧丘脑出血破入脑室伴脑积水；B.立体框架导航下行左侧经额丘脑血肿+右侧脑室穿刺置管引流术后第1天，引流管位于血肿中心；C.术后第4天，丘脑与脑室血肿引流满意，拔除丘脑血肿引流管；D.术后第7天，已拔脑室引流管，无脑积水表现

表2 两组患者的Barthel指数比较（，分）

3 讨论

丘脑出血病情危重且复杂，血肿体积与患者的预后密切相关，有文献报道丘脑血肿超过5.5ml时，患者的预后相对不良[2]。第三脑室毗邻丘脑，且空间狭小，丘脑出血后血凝块可直接破入第三脑室或经侧脑室涌入第三脑室，导致急性脑积水并继发颅内高压，相关研究已表明伴有第三脑室梗阻的丘脑出血预后较差[6]。

丘脑出血手术指征一般参照基底节区脑出血，也有研究建议丘脑出血≥10～20ml行手术治疗[7-8]。目前有多种手术方式，包括脑室外引流、血肿穿刺置管、开颅血肿清除等，各种手术方式各具优缺点，临床上仍存在争议[9-10]。当丘脑血肿较小、破入脑室伴急性脑积水时，单纯脑室置管外引流术是优先选择。Wang等[11]回顾性分析84例5～15ml丘脑血肿患者资料，其中35例行立体定向血肿置管，余保守治疗，比较两组术后3个月疗效，置管组预后明显好于保守组。虽然侧脑室置管引流可解决急性脑积水问题，但对中等量及以上的丘脑出血，血肿和继发脑水肿的占位效应可持续对周围正常脑组织及第三脑室造成机械性压迫，导致神经功能进行性下降，且脑室引流管留置时间长，感染风险增高[4]。在缓解脑积水的同时，以最小创伤方式清除丘脑血肿是目前治疗的趋势。

神经内镜手术已逐步应用于丘脑血肿破入脑室的治疗中[12-14]。Chen等[15]对丘脑平均血肿量为35ml的患者采用神经内镜下经额小骨窗行脑室血肿和丘脑血肿清除，术后效果优于单纯脑室置管组。神经内镜优势在于可抵镜直视下清除脑室内和丘脑内血肿。但通道的建立对额叶造成的损伤较血肿穿刺置管明显，且术中对无菌操作要求较高，更适合血肿较大的重症患者。

传统丘脑血肿穿刺一般根据术前CT影像手工测量定位，经颞上回穿刺血肿。Liu等[16]根据术前CT影像，以手工测量的方式行丘脑血肿穿刺，并与脑室外引流组对比，研究表明6个月后丘脑穿刺组疗效优于脑室置管组。但此穿刺方法误差大，且有一定的不确定性，特别是丘脑血肿位置深，周围神经传导束密集，内囊内有皮质核束、皮质脊髓束、丘脑中央辐射、视放射等重要纤维束通过。经颞上回穿刺时，多数需经过内囊，难免对残留的神经纤维传导束造成破坏，若多次穿刺，则损伤更大。

随着神经导航立体定向技术的发展，以其微创、精准、个体化的优势，已逐步开始应用于脑深部病灶，包括肿瘤活检、血肿穿刺等，与传统开颅手术及内镜手术相比，手术时间短、创伤小、并发症少[17-18]。目前导航分为框架和无框架导航，此外还有机器人和智能手机软件导航等[11,19]。框架导航较其他导航设备成本低，且定位精准，误差小，更容易被广大基层医院所接受。通过框架立体定向系统，可为每位患者制定个性化的手术通道，避免对重要功能区和可见血管造成损伤[20]。通过术中抽吸及术后尿激酶冲洗，可在术后3～4d内清除大部分丘脑血肿，缓解其局部占位效应，改善局部血液流动，减少血肿分解产物的细胞毒性作用和后期脑水肿的进展，促进远期神经功能恢复。经额血肿穿刺，可最大限度避开重要的神经传导束和侧裂区血管。本研究采用经额框架立体定向丘脑血肿穿刺，早期清除丘脑血肿，经对比发现，脑室穿刺组引流管留置时间明显长于丘脑穿刺组，脑室穿刺组感染率略高于丘脑穿刺组，且丘脑穿刺组ICU住院时间和总住院时间明显短于脑室穿刺组，丘脑穿刺组患者出院前及术后1～3个月的生活自理能力评分均优于脑室穿刺组。

综上所述，在中等量丘脑出血破入脑室的患者中，采用经额框架立体定向丘脑血肿置管合并脑室外引流的疗效优于单纯脑室置管引流。经额个体化的手术路径在减少神经传导束损伤的同时，可在较短时间内清除丘脑血肿，解除血肿占位压迫和降低血肿分解产物的细胞毒性作用，从而提高患者疗效。但采用立体定向穿刺丘脑血肿仍需要严格手术适应证、熟练的手术技术和加强围手术期管理，从而有效改善患者的预后。

[1] NAM T M, JANG J H, KIM S H, et al. Comparative analysis of the patients with spontaneous thalamic hemorrhage with concurrent intraventricular hemorrhage and those without intraventricular hemorrhage[J]. J Korean Med Sci, 2021, 36(1): e4.

[2] NAKAGAWA K, KING S L, SETO T B. Optimal hematoma volume cut points to predict functional outcome after basal ganglia and thalamic hemorrhages[J]. Front Neurol, 2018, 9: 291.

[3] SONG R, ALI M, PAN J, et al. Functional outcome after minimally invasive endoscopic evacuation of thalamic intracerebral hemorrhage[J]. World Neurosurg, 2021, 149: e592–e599.

[4] 刘忠, 田新华, 杨为祝, 等. 神经内镜在治疗丘脑出血破入脑室中的入路选择及研究进展[J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2021, 15(5): 328–330.

[5] SREEKRISHNAN A, LEASURE A C, SHI F D, et al. Functional improvement among intracerebral hemorrhage(ICH) survivors up to 12 months post-injury[J]. Neurocrit Care, 2017, 27(3): 326–333.

[6] ULLMAN N L, TAHSILI-FAHADAN P, THOMPSON C B, et al. Third ventricle obstruction by thalamic intracerebral hemorrhage predicts poor functional outcome among patients treated with alteplase in the CLEAR Ⅲ trial[J]. Neurocrit Care, 2019, 30(2): 380–386.

[7] 中华医学会神经外科学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会. 自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(12): 1189–1194.

[8] 王宇, 陶英群. 小量丘脑出血立体定向微创手术治疗进展[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2019, 24(8): 382–384.

[9] BABI M A, JAMES M L. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Should we operate?[J]. Front Neurol, 2017, 8: 645.

[10] 李国良, 隋航, 李兴泽, 等. 3D打印技术辅助额前穿刺术治疗高血压性丘脑出血破入脑室[J]. 中国临床神经外科杂志, 2020, 25(1): 40–42.

[11] WANG Y, JIN H, GONG S, et al. Efficacy analysis of robot-assisted minimally invasive surgery for small-volume spontaneous thalamic hemorrhage[J]. World Neurosurg, 2019, 131: e543–e549.

[12] ZHOU H, CHA Z, WANG L, et al. Clinical efficacy and safety of neuroendoscopic surgery for severe thalamic hemorrhage with ventricle encroachment[J]. Neurosurg Rev, 2022, 45(4): 2701–2708.

[13] ZEINEDDINE H A, DONO A, KITAGAWA R, et al. Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus secondary to extraventricular obstruction in thalamic hemorrhage: A case series[J]. Oper Neurosurg (Hagerstown), 2020, 19(4): 384–392.

[14] 刁勋, 董策, 朱琳, 等. 神经内镜在丘脑出血破入脑室手术中的应用[J]. 中国临床神经外科杂志, 2019, 24(9): 516–518.

[15] CHEN K Y, KUNG W M, KUO L T, et al. Ultrarapid endoscopic-aided hematoma evacuation in patients with thalamic hemorrhage[J]. Behav Neurol, 2021, 2021: 8886004.

[16] LIU W M, ZHANG X G, ZHANG Z L, et al. Minimally invasive thalamic hematoma drainage can improve the six-month outcome of thalamic hemorrhage[J]. J Geriatr Cardiol, 2017, 14(4): 266–273.

[17] 黑博, 王佳, 王伟, 等. 基底核区高血压脑出血的立体定向治疗[J]. 中华神经外科杂志, 2019, 35(1): 63–66.

[18] 李岩, 吴冬雪, 刘建峰, 等. 立体定向抽吸手术治疗原发性脑干出血的疗效及其影响因素分析[J]. 中华神经外科杂志, 2021, 37(12): 1257–1261.

[19] GE X, XU X, YU X, et al. Smartphone-assisted endoscopicsurgery via Kocher’s point for intraventricular hemorrhage caused by thalamic hemorrhage: A comparison with external ventricular drainage[J]. Exp Ther Med, 2019, 18(3): 1870–1876.

[20] 刘凤强, 王泽锋, 俞晓波, 等. 立体定向精准抽吸治疗原发性脑干出血的疗效及其影响因素分析[J]. 中华神经外科杂志, 2019, 35(11): 1094–1098.

Effect of transfrontal stereotactic puncture drainage in the treatment of moderate thalamic hemorrhage breaking into ventricles

Department of Neurosurgery, Jinhua Municipal Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the effect of transfrontal stereotactic puncture drainage in the treatment of moderate thalamic hemorrhage breaking into ventricles.From January 2018 to December 2021, the clinical data of 73 patients with moderate thalamic hemorrhage (15-30 ml) breaking into ventricles who underwent puncture drainage in the Department of Neurosurgery, Jinhua Municipal Central Hospital were retrospectively analyzed. Among them, 51 patients underwent frame stereotaxic through frontal thalamic hematoma puncture and drainage (thalamic puncture group) and 22 patients underwent lateral ventricle puncture and drainage (ventricle puncture group). The clinical characteristics and efficacy of two groups were compared.There were no significant differences in gender, age, the proportion of hypertension and diabetes, antiplatelet and anticoagulant drugs, admission Glasgow coma scale (GCS), thalamic hematoma volume, left/right bleeding, onset to operation time, rebleeding rate and intracranial infection rate between two groups (≥0.05). The drainage tube indwelling time and hospitalization time in ventricle puncture group were longer than those in thalamic puncture group (<0.05). The Barthel index before discharge (65.4±9.7), 1 month(68.7±9.5), 2 months(71.2±9.0) and 3 months after operation (73.8±8.1) in thalamic puncture group were higher than those in ventricle puncture group (55.3±10.3), (57.5±9.9), (60.1±8.2) and (61.4±9.5) (<0.05).Transfrontal stereotactic puncture drainage treatment can remove moderate thalamus hematoma in the short term, shorten the indwelling time of drainage tube and hospitalization time, and improve the prognosis of patients.

Stereotactic; Thalamus; Hematoma; Ventricle; Treatment outcome

R615

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.012

金华市科技局重点项目（2022-3-092）

童民锋，电子信箱：jhneurosurgery@163.com

（2022–10–26）

（2023–08–25）