腹腔镜下经Glisson 蒂鞘外横断式解剖性肝切除术在临床中的应用

惠永峰， 王根旺， 冷君志， 刘 迪， 柳科军， 袁 鹏， 唐超峰， 王 琦

（1.宁夏医科大学总医院肝胆外科，银川 750004； 2.宁夏肝胆胰外科疾病临床研究中心，银川 750004）

腹腔镜肝切除术的关键问题是入肝血流的控制及肝门部管道结构的解剖。对于肝脏储备功能较差的患者，Pringle 法即第一肝门阻断法常常会引起正常肝脏预留一侧的缺血—再灌注损伤[1]，少部分患者甚至术后会发生肝衰竭。Takasaki[2]于20 年前首先提出将Glisson 蒂横断式肝切除，并将该术式用于开放手术，具体方法为解剖出需要切除病变肝段的Glisson，阻断后肝脏表面出现的缺血线，再进一步根据缺血线完成解剖性肝段或肝叶切除。国外的临床医师将Glisson 蒂横断式肝切除术运用于腹腔镜下手术，与开腹肝切除术相比，该术式具有简便、快速的优势[3-7]。本文收集40 例行肝切除术患者的临床资料，比较患者分别行全腹腔镜下鞘外Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术和传统的开腹肝切除手术后的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年3 月至2021 年12 月宁夏医科大学总医院肝胆外科收治的40 例肝脏疾病患者。根据术式分为全腹腔镜下鞘外Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术组（腹腔镜组）16 例，传统开腹肝切除术组（开腹组）24 例。腹腔镜组：原发性肝癌7 例，肝转移瘤2 例，肝血管瘤3 例，肝内胆管结石3 例，肝腺瘤1 例；开腹组：原发性肝癌9 例，肝转移瘤5 例，肝血管瘤4 例，肝内胆管结石4 例，肝脏局灶结节性增生2 例。患者肝功能Child-Pugh 分级均为A 级，肝脏储备功能吲哚菁绿15 min 清除率均＜15%。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）年龄18～80 岁；2）原发性肝癌病灶肿瘤直径≤10 cm，未累及肝门及Glisson蒂，肿瘤未侵犯肝门；3）无严重肝硬化，肝功能Child－Pugh 分级为B 级以上，肝脏储备功能ICG 15 min 清除率≤15%，残肝体积≥40%。

排除标准：1）全身一般状况差，不能耐受肝切除手术或CO2气腹者；2）病灶紧贴Glisson 蒂，不适合行Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术者；3）反复多次肝胆手术，腹腔严重粘连，建立气腹困难者；4）合并严重肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张严重及肝功能不全者。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组 患者取仰卧分腿位，常规行全身麻醉，控制液体量，中心静脉压在5 cmH2O 以下，建立CO2气腹，气腹压力不超过13 mmHg。套管针的分布原则：围绕目标操作区域呈扇形分布，通常采用5 孔法，脐下建立镜孔，主操作孔和第一操作孔放置12 mm 套管针，两孔位于镜孔与目标操作区域（断肝主要路径），连线两侧的上腹部，脐上水平，离肋缘有一定的距离，使操作角度保持在30°～60°，于主操作孔或副操作孔旁，间距5 cm 以上再布置一辅助操作孔，放置5 mm套管针即可。常规应用第一肝门预留阻断带（医院自制：14 号T 型管头端剪侧孔，尾部剪断，留20 cm 长，剪为斜面，以方便从头端侧孔穿出），备第一肝门阻断用。

手术步骤：1）解剖肝蒂。①游离肝脏。用超声刀离断肝圆韧带，肝圆韧带用hemlock 夹闭，切断镰状韧带，游离冠状韧带、三角韧带（左外叶不需要游离右三角韧带，左半肝切除离断部分右三角韧带）；②解剖左肝蒂。向上牵引肝圆韧带，显露肝门板，保持Glisson 鞘和肝脏实质之间的张力，用带功率超声刀（不用刀头切割）钝性分离降低肝门板（助手用吸引器持续吸引，保持术野清晰），在S4 肝实质与肝门板最上方的弧形上缘之间进行锐性分离（此间隙层面内很少见到血管分支），沿着肝门板上缘向下、向后在肝门板后方打开一个组织间隙，即肝门板-S4 肝实质间隙，向上、向左牵拉肝十二指肠韧带，在尾状突和肝门板之间以同样的方法显露肝门板—尾状突实质间隙（注意避开Glisson 尾状叶支）。用大弯血管钳沿着肝门板上缘插入肝门板-S4 肝实质间隙，向下、向后走向尾状突前方。用血管钳钝性分离，进入通过肝门板-尾状突实质间隙，从前向后，沿肝实质与左、右侧Glisson 蒂鞘外间隙贯穿分离，之后沿着血管钳放置一条8 号尿管，将肝门区左、右Glisson 蒂分离。此时，可预阻断左右半肝，肝脏缺血线清楚可见。如肝左外叶切除，在左侧门静脉矢状部分离出S2、S3 段肝蒂，丝线悬吊后，预阻断显露缺血线后，可用Covidien Endo GIA（型号030449 白钉）切断Glisson 蒂（图1）；③解剖右肝蒂。首先切除胆囊，离断胆囊板后显露肝门板，术者左手用吸引器向下按压降低肝门板，右手用带功率的超声刀分离肝门板，显露肝门横沟后缘右肝蒂后层腹膜与尾状突的连接处，向下、向后在肝门板后方打开一个组织间隙，向上、向左牵拉肝十二指肠韧带，在尾状突和肝门板之间以同样的方法，显露肝门板—尾状突实质间隙，必要时可离断发往尾状叶肝蒂的小分支，用大弯血管钳分离出右肝蒂，尿管悬吊右肝蒂，预阻断右肝蒂，确认右肝蒂后可用Coridien Endo GIA 离断。分离右前支Glisson 蒂。沿右肝蒂主干前表面向下游离的过程中，可见到一柔软的V 字形肝实质介于右前、右后叶肝蒂的起始并分开处。游离肝脏右前支Glisson 鞘的右侧缘，显露肝门板—S6 肝实质的组织间隙，在保持适当牵拉张力的情况下，插入弯止血钳，向右上方进入肝门板—S4 肝实质间隙。沿着止血钳放置一条8号尿管，将肝右前支Glisson 蒂悬吊分离。分离右后支Glisson 蒂。将分离悬吊肝门区左右Glisson蒂的8 号尿管腹侧端，通过右前支Glisson 蒂的后方间隙穿过，即原先悬吊右Glisson 蒂的尿管，通过绕线的方法，将右前支Glisson 蒂排除在外，剩余悬吊的结构即为右后支Glisson 蒂。2）在横断Glisson 蒂之前，需结合术前腹部CT、MRI、MRCP 及术中腹腔镜探查情况确定实际肝脏离断平面，阻断肝门区Glisson 蒂，观察肝脏表面缺血线与解剖标志是否相同，离断肝蒂应尽量远离保留侧肝Glisson 蒂，紧贴离断侧肝蒂，防止损伤保留一侧Glisson 蒂中的结构。超声刀离断肝实质过程中，所遇到＞3 mm 的管道结构均需夹闭后切断，肝左、右静脉用Covidien Endo GIA 切断。3）肝脏断面渗血可双击电凝止血，明显的出血和胆漏可用4-0 不可吸收缝合线缝扎；如术中遇到难以在腹腔镜下控制的血管大出血，可及时转行开放手术，确保手术安全。4）标本切除后将其装入自制标本袋，标本从脐下套管针孔扩大或上腹部正中小切口取出，嘱麻醉医生加快补液速度，提高中心静脉压（CVP），冲洗后仔细观察肝脏断面有无出血及胆漏，确认无明显出血后，于肝断面附近肝下或肝后放置引流管。

图1 全腹腔镜下鞘外Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术

1.3.2 开腹组 手术同传统常规手术方法，肝蒂入路，横断Glisson 蒂，沿肝表面缺血线进行离断肝。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；定性资料以频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别、病变范围、肝硬化情况、肝功能Child-Pugh 分级以及肝脏储备功能ICG 15 min 清除率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术情况

40 例患者均顺利完成肝切除手术，其中腹腔镜组16 例患者按照Couinaud 分段法，左半肝切除（S2、3、4 段）2 例、左外叶（S2、3 段）切除9 例、右前叶S5 段切除2 例、右后叶S6 段切除2 例、右后叶S7 段1 例。开腹组24 例患者左半肝切除（S2、3、4 段）5 例、左外叶（S2、3 段）切除10 例、右前叶S5 段切除3 例、右后叶S6 段切除4 例、右后叶S7 段2 例。腹腔镜组患者手术时间长于开腹组（P＜0.05），术中出血量、输注红细胞、血浆与开腹组比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。腹腔镜组患者术后第1 天均可下地活动，术后肝功能及凝血功能第7～10 天均恢复正常。腹腔镜组患者术后胃管拔除时间及术后进食时间均短于开腹组（P 均＜0.05），两组患者术后引流管拔除时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较（±s）

表2 两组患者术中、术后情况比较（±s）

指标腹腔镜组（n=16）开腹组（n=24）P 值手术时间/min133.4±71.282.1±33.20.004术中出血量/mL452.5±201.9456.6±159.10.942术中输注红细胞/U0.8±1.00.8±0.91.000术中输血浆/mL121.8±147.2106.2±136.20.733术后胃管拔除时间/d0.9±0.31.5±0.4＜0.01术后进流食时间/d1.4±0.42.5±0.5＜0.01术后引流管拔除时间/d2.9±2.12.9±2.01.000术后住院时间/d4.9±1.64.8±1.61.000

2.3 两组患者术后并发症发生情况

腹腔镜组患者术后胸腔积液1 例，行穿刺抽液后治愈出院，其余均经非手术治疗后顺利出院，未发生术后肝脏断面出血等并发症；开腹组患者术后胸腔积液2 例，切口感染2 例，换药并二期缝合后出院。两组患者均无住院死亡病例，两组术后总并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 腹腔镜组与开腹组患者术后并发症比较［例（%）］

3 讨论

腹腔镜外科的发展已有100 多年的历史，腹腔镜外科在妇科、泌尿外科等领域发展迅速，自1991 年首次报道[8]开展腹腔镜肝切除以来，国内外肝脏外科医生对腹腔镜下肝脏手术进行了各种尝试，但是由于肝脏解剖结构的特殊性、手术部位显露困难及其双重血供的原因，腹腔镜下肝脏手术明显较其他领域手术发展缓慢。近年来，随着医学的发展，腹腔镜下肝切除术有了较大的进步。但目前腹腔镜下肝切除术在微创外科界被认为是难度较大的术式之一[9]，主要由于腹腔镜下对肝脏出血难以控制以及对肝脏Glisson 蒂内的管道结构复杂、切除范围难以确定等，因此，腹腔镜下在Glisson 蒂鞘内解剖费时且较为困难。日本学者Takasaki[2]于1998 年首次将Glisson 蒂横断式肝切除术用于开放手术，该技术就是肝脏不需要解剖Glisson 蒂内三管结构，鞘外一并解剖出肝蒂后并离断，根据肝脏表面缺血线再进一步行肝脏切除。该技术的优点如下：1）操作较为简单，安全性高，不需要解剖患者肝门部三管结构，缩短了解剖肝门三管结构的手术时间；2）减轻了因解剖三管结构对肝门部胆管及血管造成的损伤[10-12]；3）该方法先阻断入肝血供，再行肝切除术，符合肿瘤学根治的原则，能防止术中因挤压等因素致肿瘤经门静脉系统播散。同时，对保留侧肝脏供血功能影响较小，可有效减少术后肝功能不全相关并发症的发生；4）Glisson 蒂先行处理方法把肝蒂分别悬吊阻断，这样避免了在Pringle 法阻断下引起全肝血流阻断状态对肝功的损害，同时入肝的血流阻断后，可明显减少在切肝的过程中出血量。

Glisson 鞘外解剖性肝切除主要是对肝蒂的解剖，半肝的切除行肝外Glisson 鞘相较容易，肝段的切除行Glisson 蒂的肝内分离解剖较为困难，也是手术能否成功的关键之一。肝脏肿瘤早期通常是局限在一个肝段、肝叶内，沿门静脉在肝内同一肝段播散，之后播散到同侧肝叶、半肝等。因此，通过Glisson 蒂预先切断式的解剖性肝切除，既可降低术中肿瘤细胞的播散，也可减少残肝内肿瘤细胞的残留。Glisson 蒂鞘外解剖肝蒂，预阻断入肝血供，肝脏表面的缺血线，可为肝脏手术提供断肝的表面切线。腹腔镜组16 例患者中，1 例左半肝切除患者肝静脉出血中转开腹，其余15 例均顺利完成手术，术后未出现较大的并发症。对于腹腔镜下鞘外Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术的初步探索总结如下：1）术前需仔细阅读影像学资料，对于较为困难部位的肝切除，术前行三维重建，利用三维可视化技术，了解Glisson 系统有无变异及与病变的关系，便于术中解剖，防止误伤；2）术中操作，需充分显露肝门板结构，在半肝切除中，先切除胆囊板，后紧贴肝门板分离降低肝门板，沿着肝门板上缘肝门板－S4肝实质间隙，向右侧延长至右前叶基底部并直至尾状突前方。至此，形成沿右肝蒂的前方、侧方和后方的长C 字形切口。用钳子尖钝性分离，进入通过肝门板－尾状突实质间隙，将肝门区左右Glisson 蒂分离，显露C 字形底部的时候，通过助手牵引将肝十二指肠韧带向上、向左牵开可使操作更简单；3）左侧肝蒂在肝外较长，鞘外解剖分离较易；右侧肝蒂通常较左侧短，且大多深入肝实质内，在肝外做鞘外分离比较困难，必要时先用超声刀切开其Glisson 蒂周围少量肝脏，再分离解剖[13]；在分离右前、右后Glisson 蒂困难时，不可强行分离，可切开Glisson 蒂周围少许肝脏，先用带功率的超声刀在Glisson 蒂周围钝性分离，再进行分离解剖；4）通常在Glisson 蒂周围并无大血管，右侧肝蒂右后侧分离时，可离断尾状叶1～2 支肝短静脉，注意防止损伤肝尾状肝蒂，一般很少会遇到术中大出血。腹腔镜组16 例患者均顺利完成鞘外Glisson 蒂的分离解剖，未发生因分离Glisson 蒂所引起的大出血及胆道的损伤。本研究中，腹腔镜组手术时间比开腹组稍长，可能与本院初步开展此类手术有关，两组患者术中出血量、术后并发症、输血量基本相同，在胃肠减压拔除、术后排气时间、进食时间等方面，腹腔镜手术比开腹术有优势，显示出腹腔镜手术创伤较小的优点。

综上所述，随着临床经验的积累，腹腔镜下肝切除技术的不断提高以及腹腔镜下能量器械的更新，腹腔镜肝切除的适应证会越来越广泛[14]。本研究显示，腹腔镜Glisson 蒂横断肝切除术可优化手术的流程，有效地控制腹腔镜下肝切除术中的出血问题，快速获得切除边界，降低手术难度并保护剩余肝脏的功能，该术式安全可行，值得临床进一步推广运用。