张昱教授基于“固精减毒”论治肾病蛋白尿的经验

张 琪 张 昱

中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091

《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”精即精微、精气，指的是构成人体和维持人体活动的最基本物质，具有濡养、化血、化气、化神的作用。现代医学研究，蛋白质具有多种生理功能，如免疫功能、维持血浆胶体渗透压、参与凝血与抗凝防止循环栓塞，是一种重要的营养物质，是中医“精”之其一。《金匮要略》论述：“毒，邪气蕴结不解之谓。”凡是能影响机体正常结构功能，造成机体阴阳失衡的内源性、外源性因素，都称之为“毒”[1]。外源性毒邪多指源于外界环境的毒邪，诸如风毒、热毒、湿毒等六淫之邪毒。内源性毒邪主要指机体脏腑功能失和、气血运行失司而内生的致病毒邪，多因情志内伤或者饮食不节所致，诸如瘀毒等。内源性毒邪与现代医学中组织功能障碍，代谢紊乱所产生的病理产物蓄积体内有关。如血肌酐、尿蛋白等。因此，毒邪不仅可作为疾病的致病因素，又是疾病的病机状态，具有损伤、致变、顽固、秽浊、结聚、依附等病理特性，如果不及时化解或排出，积于体内，毒损肾络，肾元不足，肾之体用俱伤。

张昱教授早年毕业于北京中医药大学，获得医学博士学位，师从我国著名中医药学家、首届国医大师王绵之教授，深得薪传，现为中国中医科学院博士生导师、中国中医药信息学会肾病分会会长。张昱教授在其30 余年的临床实践中，长期潜心于肾病蛋白尿的中西医结合理论与临床研究，积累了丰富的肾病蛋白尿治疗经验。张昱教授认为蛋白质类似于中医学“精微”“精气”等概念，是人体的重要营养物质，当大量蛋白质溢出于脉，流入尿中则变成加重肾脏病进展的重要毒素，“固摄精气、减少毒素”是肾病蛋白尿治疗中重要的一环。基于以上认识，张昱教授继承并拓展了蛋白尿的论治思路，在临床上重视从“固精减毒”角度论治肾病蛋白尿，并取得了较好的临床效果。笔者有幸师从张昱教授，侍诊抄方，得到言传身教，获益良多，现将其从“固精减毒”论治肾病蛋白尿的临证经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 古今医家对肾病蛋白尿的认识

中医学没有蛋白尿的相关记载，追溯古典医籍可根据临床表现将其归属于中医“尿浊”“肾风”“虚劳”“精气下泄”等范畴。清代陈复正所著的《幼幼集成·小便不利证治》提到“小儿初便黄赤，落地良久，凝如白膏者，谓之尿白，伤脾所致”，指出了尿浊的病因病机。《素问·奇病论》：“有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛，形不瘦，不能食，食少……，病生在肾，名为肾风。”指出了肾风与蛋白尿患者相似之症。并记载“有病肾风……虚不当刺”，说明肾病蛋白尿存在肾虚证候。近年来，关于蛋白尿的中医研究愈加深入，分析发现，虽临床分型有别，但不外乎以脾肾亏虚为本，风湿瘀毒为标。

1.2 脾肾亏虚、肺气不利，精微不固为本

张昱教授认为，脾肾亏虚、肺气不利所致精微不固是肾性蛋白尿产生的内在因素，包括先天禀赋不足、饮食不节、情志劳倦、年老体弱等因素。肾主藏精，能封藏精气，肾者水脏，为先天之本，保证人体健康平和。脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主升清，能固摄升举水谷精微物质，畅通上下水液代谢。肺总揽一身气机，主行水，贯百脉而维系诸脏，畅精微物质于皮毛腠理，四肢百骸。三者共同维持人体精微的正常输布排泄，相互资生，相互促进，肾藏精及化生的元气有赖于脾胃的运化固摄及肺气的宣发肃降，脾化生的精微物质亦有赖于肺气的通畅及肾精的封藏。故脾肾精气充盛，肺气宣降如常，则精气调和，循化有道，病安从来。若脾肾亏虚、肺气不利，不能封藏固摄水谷精微物质、保障精微的正常运行输布，精微不循常道下泄入小便形成蛋白尿。如《黄帝内经》认为“卫出下焦”，肾元不足，肺卫之气失司，不能“温分肉、肥腠理、司开阖、卫外而为固也”，导致机体感受外邪，循经传入肾脏而致肾病的发生或病情加重。

1.3 风湿瘀毒、毒损肾络为标

张昱教授认为，肾性蛋白尿的发生是复杂多样的，通常存在风湿瘀毒的外在诱发，毒邪损伤肾络，耗伤肾元，败坏脏腑，变证频出。风性善行数变、轻扬开泄，风邪积聚成毒，窜扰肾络气血的运行，肾失封藏，风水相煽，导致精关不固，精微下注。湿有内湿和外湿之分，内湿多为肺失通调、肝失疏泄、脾失健运或肾失蒸腾气化，水液调节障碍，水湿停聚所致；外湿指外感六淫之湿邪，湿性趋下，易伤于人体下部，多发于久居湿地、涉水淋雨等，正当人体正气虚弱而侵袭人体所致。当正气虚弱，内湿停聚，外湿趁虚而入，内外湿邪合病，日久郁结为湿毒，阻滞气机，肾气不固，蛋白精微外溢，随尿而下。病程日久，气血运行不利，瘀积产生的浊毒蕴结肾络，致病气被阻、缠延不去，蛋白尿难以减少。

2 治则治法

宗医圣张仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，张昱教授认为，固精减毒治法顾名思义不仅能够固摄血浆蛋白，保护人体“正气”，同时减少“蛋白”毒邪的产生，减轻对肾脏损伤，延缓肾脏病的进展。因此，张昱教授认为在辨证论治过程中，要将重点放在“固精减毒”上，重视肾精不足的根本原因，同时兼顾疾病的诱发因素，将补肾益元、健脾培土、宣肺清利法与祛风解毒、化湿泄浊、化瘀通络法灵活应用。临床常见疾病呈现虚实夹杂状态，因此诸法并举，交替使用，以达“固精扶其本，祛邪防其变”，切断其恶性循环链条。

2.1 补肾益元法

肾性蛋白尿患者常伴有倦怠乏力、腰酸腿软等症状，张昱教授认为这是肾元亏虚，推动无力所致。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主封藏，能够固摄蛋白，若肾之元气不足，精关不固，精微外溢，又进一步加重肾元虚损，症状加重，届时培植肾元，固精减毒之法必不可少。凡证见腰膝酸软、疲乏无力、小便清长、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细等，可使用本法。常用补肾益元药如黄芪、牛膝、淫羊藿、女贞子、芡实等。张昱教授谓黄芪除补益脾肺、固表止汗、利水消肿、托毒生肌外，还具有补益肾气的作用，如元代医家王好古在《汤液本草》谓“黄芪治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药”。因此，一味黄芪即可实现对肾病蛋白尿患者多方位、多靶点综合调理。现代药理研究也表明黄芪可以升血浆白蛋白，减少尿蛋白排泄量；可以保护肾功能，延缓肾脏病理损伤[2-8]。

2.2 健脾培土法

《灵枢·口问》篇说：“中气不足，溲便为之变。”张昱教授认为脾主运化，具有升清功能，如果脾气虚弱，不能将水谷精微上输于肺，则反其道而下渗于尿中，形成蛋白尿。凡蛋白尿兼有气短神疲、腹胀纳差、大便溏薄者可使用本法。常用中药如白术、红景天、山药、党参、莲子肉等。张昱教授认为炒白术不仅长于利水化湿，又能健运脾胃，是治疗脾虚湿盛者的良药。红景天可作为抗疲劳的首选药物用于脾虚见气短神疲的蛋白尿患者。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾主藏精，是生命之本原，为先天之本，肾藏精及其化生的元气，依赖于脾运化的水谷精微的不断充养和培育。张昱教授认为蛋白尿患者病程日久，大量丢失蛋白等精微物质，日久则脾气渐衰，蛋白精微无以化生，脏腑经络失于濡养，造成恶性循环，运用白术、红景天可健脾益气，补益后天之本，促进气血精微化生，充养肾中精气，以达健脾固肾之功。

2.3 宣肺清利法

《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”张昱教授在治疗肾性蛋白尿的同时特别重视对肺气宣发肃降功能的兼顾，肺总揽一身气机，贯百脉而维系诸脏，畅精微物质于皮毛腠理，四肢百骸，脾肾之精气的正常输布离不开肺气通利。一旦肺气不足或郁闭，宣降失常，气血运行不利，则精微下行，发为蛋白尿。肺气恢复宣发肃降，则保证精微物质能正常输送至肾脏，浊液也可下输膀胱从尿中排出，最终达到宣肺清利固肾之功。凡症见恶寒发热、鼻塞流涕打喷嚏、咽痒咽痛、瘾疹瘙痒等属于肺失清肃者可用本法。常用药有蝉蜕、紫菀、桔梗、杏仁、紫苏叶等。张昱教授临床首选蝉蜕用于肺气不利的蛋白尿患者，认为此类患者常因外感毒邪，肺卫被遏，膀胱气化不利，热毒内蕴无以散发，而出现咽痛、血尿等症状，蝉蜕能有效疏风散热，清利咽喉，肺气通利，畅精微于皮毛腠理，如此肺之邪气已除，毒邪可清，蛋白尿自消。药理实验证实，蝉蜕可以有效降低蛋白尿，改善脂代谢[9-10]。

2.4 祛风解毒法

《伤寒论》云：“风为百病之长，中于项，则下太阳，甚则入肾。”风邪首犯肌肤，久则病及于肾。慢性肾脏病患者病程日久耗伤肾气，若遇外感风淫或内生风邪侵袭肾脏，影响肾气开阖，扰动肾络气血的运行，肾失封藏，风水相煽，导致精关不固，精微下注，则尿中蛋白毒素增多，加重肾脏损伤。张昱教授认为，风邪常参与慢性肾脏病蛋白尿的发生及发展，无论内风抑或外风，理应祛除，风邪袪则精气存。临床喜用独活、防风、白芷等，同时也常配合固肾涩精之法，芡实、独活是其治疗蛋白尿的常用药[11-14]。独活，善搜伏风，可祛风除湿、通痹止痛。《本草备要》记载：“宣，搜风。去湿辛苦微温。气缓善搜，入足少阴气分，以理伏风。”风湿毒邪侵犯足少阴肾经，肾气开阖失司，经脉气血运行不利，精微外溢，则可用独活发挥搜风通络固精之效。独活搜风通络，芡实益肾固精，两者合用，祛风解毒，固肾涩精，正气渐复。多项研究发现，独活和芡实具有抗感染、调节免疫的作用[15-17]。

2.5 除湿泄浊法

《素问·至真要大论》曰：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。”湿邪是肾病的重要病因。肾性蛋白尿患者常出现颜面下肢水肿、四肢困重、口黏痰盛、大便黏滞等症，张昱教授认为这是湿毒为病，湿性重浊黏滞所致。常用药如泽泻、薏苡仁、猪苓、茯苓、茯苓皮、冬瓜皮等。临床中张昱教授常将薏苡仁用于湿邪阻滞之象明显的患者，减轻患者的水肿等症状，以奏除湿泄浊固肾之效。现代药理研究也发现薏苡仁能够拮抗环磷酰胺所致小鼠免疫功能降低，很好地增强整体免疫功能[18-19]。《本草求真》言：“泽泻能入膀胱气分，以泻肾经火邪，功专利水除湿。”张昱教授常以此药用于蛋白尿兼有水肿明显的患者，不仅发挥利尿消肿之用，还可以调节尿液代谢，减少尿中蛋白的漏出。现代研究发现，泽泻有明显的利尿、抗肾小球肾炎活性作用，可以降低尿蛋白排泄量，抑制各种炎症并发症的产生[2，20-22]。

2.6 化瘀通络法

叶天士谓：“久病必治络。”说明久病成瘀，阻滞脉络。因此，张昱教授认为蛋白尿病程日久气血运行不畅，血络瘀滞，故致病气被阻、缠延不去，必疏其络而病气可尽也。凡蛋白尿久治无效，或兼见腰部固定刺痛、面色晦暗、肌肤甲错、舌有瘀点瘀斑、脉细涩者可使用本法。常用药如赤芍、生山楂、水蛭、牡丹皮、桃仁等。张昱教授认为赤芍味苦微寒，可通顺血脉，利膀胱，去水气，善于清热凉血，散瘀止痛，瘀血去除，新血复生，精气内守。现代研究赤芍既能抑制血小板的聚集，减少血栓形成，又能减轻肾脏炎症损伤[23]。张昱教授谓水蛭活血祛瘀、降浊解毒之功力强，可使瘀袪正安，气血运行通畅，蛋白精微循常道而行，因此常以此药用于瘀血日久的顽固性蛋白尿患者。研究发现其具有抗感染、抗血小板聚集、扩血管、改善微循环、调脂、抗动脉粥样硬化等作用[24]。

3 验案

患者，男，36 岁。主诉：发现尿蛋白6 个月余，于2021 年11 月14 日就诊于中国中医科学院西苑医院肾病科，患者2021 年5 月因双下肢水肿查尿蛋白（3+），24 h 尿蛋白定量4.318 g。肾穿刺结果提示：Ⅱ期膜性肾病伴IgA 肾病。予泼尼松10 片、环磷酰胺治疗，患者因恐惧激素与环磷酰胺的副作用，在服用3 d 后自行停用。为求中医治疗遂来就诊。刻下症见：周身乏力，腰酸痛，纳可，小便泡沫较多，大便正常，日2 次。查体：血压：100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肢无明显水肿。舌暗苔白腻，脉沉细。辅助检查：尿液分析：尿蛋白（+），尿潜血（+）。24 h 尿蛋白定量2.316 g，血肌酐正常。中医诊断：肾风病；辨证：气虚血瘀、风热蕴毒。西医诊断：肾病综合征，Ⅱ期膜性肾病伴IgA 肾病。治法：益气活血、祛风减毒。处方以经验方蝉苏地黄汤加味，组方：蝉蜕10 g、紫苏叶10 g、熟地黄10 g、酒萸肉10 g、山药20 g、牡丹皮20 g、茯苓20 g、川牛膝15 g、黄芪20 g、赤芍20 g、防风10 g、刺五加30 g、麸炒白术10 g、续断30 g、红景天20 g、太子参30 g、醋莪术10 g、醋鳖甲10 g、麸炒薏苡仁30 g。30 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。另嘱患者低蛋白饮食，低盐，定期复查肾功能，给予正清风痛宁2 粒，日3 次，帮助减少蛋白尿。

2021 年12 月6 日二诊。患者仍感腰酸乏力，小便泡沫较前减少，纳眠可，体力尚可，无明显水肿，大便正常。舌暗苔白，脉沉。尿液分析：尿蛋白（++），尿潜血（+++）。24 h 尿蛋白定量1.982 g，血肌酐62.2 μmol/L。处方在前方的基础上加水蛭3 g，黄芪剂量调至60 g，醋鳖甲剂量调至20 g。30 剂，水煎服200 ml，每日1剂，分早晚温服。

2022 年1 月10 日三诊。患者仍觉小便泡沫量多。舌暗苔白腻，脉沉细。尿液分析：尿蛋白（+），尿潜血（+-）。24 h 尿蛋白定量2.119 g，血肌酐55.3 μmol/L。处方在二诊处方的基础上炒白术加量至20 g，加芡实30 g。30 剂，用法同前。

2022 年2 月28 日四诊。患者小便泡沫较前明显减少，未诉特殊不适。舌淡苔白，脉沉细。尿液分析：尿蛋白（+），尿潜血（+-）。24 h 尿蛋白定量0.696 g。处方在三诊处方的基础上加全蝎3 g、独活10 g。用法同前。

2022 年4 月11 日五诊。患者未诉特殊不适。舌淡红，舌苔薄白，脉细。尿液分析：尿蛋白（-），尿潜血（-）。24 h 尿蛋白定量0.159 g，血肌酐53.2 μmol/L。守方不变，继服1 个月，后复查尿液分析：尿蛋白（-），尿潜血（-）。24 h 尿蛋白定量0.148 g，血肌酐46.3 μmol/L，遂开始规律撤减药物，随访观察数月，病情未反复。本研究经中国中医科学院西苑医院医学伦理委员会批准（伦理批件号：2020XLA046-2）。

按语：患者为青年男性，表现为大量蛋白尿，血压正常，血肌酐正常。患者病程日久，蛋白丢失过多，而脾气虚弱，精微化生乏源，四肢肌肉失于濡养，故周身乏力。肾元虚亏，精血不生，腰府失荣，故腰酸痛。风邪袭肺，气机宣降失司，加之脾肾俱虚，水谷精微输布失常，精微误入歧路，随尿而下，故小便泡沫增多。久病成瘀，结合患者舌苔脉象，四诊合参，辨证为气虚血瘀、风热蕴毒证，治以益气活血、祛风减毒。选用经验方蝉苏地黄汤加味治疗，组方以蝉蜕、熟地黄、黄芪为君，其中，熟地黄味甘，性温，入肝肾二经，有补肾益精之功。蝉蜕味甘咸，性凉，归肺肝经，功能疏散风热、宣肺利咽、息风止痉。黄芪味甘，性微温，入脾肺二经，又可大补肾脏元气，为补虚之圣药，且能补脾气以升清，利水湿以消肿。三者合用共奏补肾祛风之功，使邪祛正安。以紫苏叶、酒萸肉、山药为臣，其中，紫苏叶味辛，性微温，归脾肺二经，有祛风散邪、行气宽中之功。酒萸肉味酸，性微温，归肝肾二经，有补益肝肾、收敛固脱之功。山药味甘，性平，归肺脾肾经，功能补脾养肺、固肾益精。三者合用辅助君药增强固肾祛风涩精之效。余药共为佐使药，协助君臣之药益气健脾固肾，化湿逐瘀解毒。其中茯苓、薏苡仁，有健脾益气、渗湿止泻之功，可助山药健脾助运。患者腰膝酸痛明显，以牛膝、刺五加、续断补益肝肾。以红景天、炒白术、太子参补气健脾。患者舌质暗，血瘀证明显，蛋白尿顽固不消，以牡丹皮、赤芍、醋鳖甲及莪术清热活血，破逐瘀血。防风意在去除残留体表外风同时，又能固护卫表以防外邪再次入侵。全方共奏补肾健脾、宣肺利气、化湿泄浊、活血化瘀、祛风减毒之功，可谓“大方复法”，却又相辅相成，并行不悖。二诊患者仍感腰酸痛、乏力，则黄芪加量增强补肾益元之效，加水蛭及醋鳖甲加量以增强破血之力，缓解腰膝酸痛。三诊小便泡沫增多，蛋白尿有反弹之兆，加芡实益肾固精，炒白术加量以健脾除湿。四诊患者小便泡沫减少，加入全蝎、独活剔除伏风，祛邪务尽，以防蛋白尿复发之患，达到防病治病之功。

4 小结

张昱教授认为上述所论正气虚者，采用补益正气，固摄肾精之法，殆无疑义也；若兼有水湿痰饮、风邪、瘀血者，在固精时，应在补益正气之基础上同时配合利水渗湿、搜风通络、活血化瘀之法，使固中有祛，无闭门留寇之害，祛邪而不伤正，从而能取得较好的效果，关键在于辨证准确，切中病机。因此，张昱教授谓广义的固精减毒治法，除了固精法以外，但凡去除所致肾精不固病因的治法，皆为去除毒邪的减毒固精之法，包括补肾、健脾、宣肺、祛风、除湿、化瘀诸法。本文提出“固精减毒”治法，以期为肾病蛋白尿临床遣方用药提供更广阔的思路，同时为中医药的现代研究探索新方向。