动机性访谈对成年原发性肾病综合征患者生活质量的影响

孙文娟

南京医科大学附属无锡第二医院，无锡 214000

原发性肾病综合征(PNS)属于一种非独立病因的多重肾小球疾病，以改变毛细血管滤过膜损伤，肾小球的基膜通透性增加为主，约占肾小球疾病的34.0%～49.5%，是造成终末期肾脏病的重要原因〔1〕。随着现代社会环境变化PNS成为临床最常见的顽固性疾病之一，患者在合并免疫功能低下、脂质代谢紊乱与营养缺失的情况下，将引发感染、静脉血栓、急性肾功能衰竭等严重并发症，具有病情长期反复、难治愈的特点〔2〕。目前，针对该疾病临床以激素疗法、生物制剂及传统中药等长期治疗〔3〕，但在疾病治疗过程中，必须在患者自身管理能力强的前提下进行才能使疗效得到更多提升。据相关研究调查发现，该疾病患者的自我管理能力普遍较差，有40.0%以上的患者因抑郁、焦虑等消极情绪而导致自我管理能力与生活质量较差〔4〕。动机性访谈(MI)是由治疗酒精依赖患者的经验逐渐产生的访谈技术，该模式以患者为中心，为其解决内心矛盾，从而强化其内在改变动机的干预方式〔5〕。近年来，该技术逐渐发病并应用于加强体育锻炼、艾滋病防护、物质滥用等健康方面的研究〔6〕。本文拟探讨MI对成年PNS患者生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2019年2月南京医科大学附属无锡第二医院的50例成年PNS患者作为研究对象，采取便利抽样法将患者分为对照组与观察组各25例。纳入标准：①确诊为PNS患者；②年龄>18岁；③能正常沟通，无交流障碍者；④自愿参与并签署同意书。排除标准：①急性肾功能衰竭者，②精神失常者，③其他重要器官不全者，④合并血液系统疾病、恶性肿瘤者。对照组男19例，女6例；年龄23～65岁，平均(46.20±13.14)岁；文化程度：小学及初中14例，高中及大学11例；病程1～5年，平均(1.16±3.50)年；居住地址：城市10例、乡镇15例。观察组男16例，女8例；年龄22～67岁，平均(47.37±14.65)岁；文化程度：小学及初中10例，高中及大学15例；病程1～5年，平均(1.74±3.28)年；居住地址：城市13例、乡镇12例。两组患者在性别、年龄及居住地址等基本资料方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予患者抗凝、抗血小板聚集等并发症防治，提供低盐低脂、优质蛋白饮食指导，调制病房室内温度，控制其血脂，减少蛋白尿等对症治疗的常规护理方法，观察组在此基础上采取MI干预。

1.2.1成立访谈干预小组 由资历深厚、具有专业知识水平的主治医师、护士长各1名及专科护理人员3名共同建立护理干预小组。组内人员皆统一经过心理学专家培训的动机性访谈的专业知识与技巧，能熟练并掌握其理论教育知识与具体实施方法。组内人员共同查阅并借鉴国内外相关文献研究中该模式的实践应用效果，结合该院患者个体因素及病情资料展开组内交流与讨论，最后共同制定并实施干预。

1.2.2建立电子档案，制定个体计划 护理人员在患者入院当天带其与家属熟悉院内环境，热情接待以建立良好的医护关系，并带患者做疾病、身体功能等相关评估检查，根据患者的检查结果、护理信息、门诊及病房信息建立电子档案以进行规范管理。同时选择安静、舒适的房间与每一例患者采取单独交流，通过沟通了解其基本生活习惯、日常教育、经济收入与家庭关系等具体信息。主治医师针对不同患者的认知能力与现状制定个性化访谈计划。

1.2.3第一阶段(自我反省) 医护人员选取安静、舒适的环境场地，真诚倾听与叩问患者的一般资料、生活习惯、治疗依从性等健康信息与行为，引导其将所有情绪表达出来，如：“你认为你在病情过程中最大的困扰是什么？”、“面对困扰，你是如何面对及处理的？”、“你对PNS该疾病有哪些了解？”、“平时的服药与治疗你认为是否有所效果？”、“日常饮食怎么样？”等问题。鼓励患者表达自身情感，引导其了解疾病知识并思考病情背后带来的影响，逐渐将访谈话题锁定至自我管理对治疗效果与生活质量的影响。同时多让患者自己反思是源于哪些问题造成目前的状况，并主动表达出来，医护人员适当推敲、引发其从新角度中获得、体会新的认知结构与问题所在。期间采取多同情、不批评的访谈方式，使患者认识、发现自身存在问题，并重新概念化。

1.2.4第二阶段(自我感受) 在第一次访谈的基础上，此时患者会对日常不良行为保持一定注意，医护人员通过一些访谈问题把患者引导至具体问题与观察出的事实情况，如：“你觉得是改变了哪些行为对病情产生了影响？”“你认为哪些方面还不够完善？”“通过自我管理，你是否还时常感觉乏力、萎靡不振？”。过程中需为患者腾出足够空间与时间思考与感受身体因自我管理与情绪改变带来的躯体变化。据患者阐述的存在问题进行归纳总结，并适当调整计划、制定计划。与患者交流不健康行为带来的一些影响，期间采取开放式提问与沟通，强调自我管理对病情与生活质量的重要性，鼓励患者继续保持已做出改变的行为，并对已经发生改变的患者给予肯定与表扬。

1.2.5第三阶段(相互接纳、感应) 患者经过一段时间的自我管理行为，护理人员根据反馈信息帮助其解答疑惑。因自身原因引起的一系列细微变化，指导患者顺其自然的接着感受与体会，患者会为已发生的变化表达类似于“就是那样的”“是的，是的”“好的，我现在至少知道问题所在了”等肯定语句，使患者在感应在接纳身体感受的同时和他们保持一定距离，感受你的感受并接纳你的感受即可。当患者为自身行为与情绪做出辩解时，医护人员耐心、认真的倾听，采取理解态度，同时着重举例已成功事例与经验，语言激励患者坚持。最后针对患者现存问题给予相应指导，如“你感觉心理与生理发生了哪些变化？”“你还有那些不明白的地方？”“你会为改变这个行为做些什么？”，表扬患者做的好的方面，激励患者继续坚持下去。对于尚有不足的地方，避免对患者的行为进行批判与评论，以免引起患者的对立情绪，可适当给出正确、科学的建议，必要时可强制患者执行。

1.3 观察指标

①自我管理：选取自我管理行为量表〔7〕。该量表共有包括26个条目选项，分别从症状管理、情绪管理、康复锻炼、日常生活管理及资源利用5个维度对两组患者进行评比。分数26～130分，分数越高代表患者自我管理行为越好。②不良情绪：采用心理弹性量表(CD-RISC)〔8〕评估两组患者干预后的心理弹性水平。该量表共有25个条目，采用5级评分法，通过量表中的坚韧性、自强、乐观这3个维度进行评分对比。总分为100分，得分越高说明患者心理弹性水平越好。③生活质量：选取生命质量测定量表(QLQ-C30)〔9〕。该量表共有39个条目，本研究选取其中认知功能、情绪功能、角色功能及躯体功能这4个维度上对两组患者干预前后的生活质量进行评分比较，各项维度满分100分，分值越高说明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的自我管理行为情况比较

干预后，观察组患者的自我管理行为有效高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者自我管理行为评分比较(分，

2.2 两组患者的不良情绪评分比较

干预后，观察组患者心理弹性水平明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心理弹性评分比较(分，

2.3 两组患者的生活质量评分比较

干预后，观察组患者的生活质量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生活质量比较

3 讨论

PNS是由于自身免疫系统异常所造成的免疫复合物沉积于肾脏，从而增加患者的肾小球滤过膜通透性，导致其大量蛋白通过尿液排出，最终引发高脂血症、低白蛋白血症、水肿的“三高一低”肾病综合征〔10〕。PNS大量且持续的蛋白尿可加重肾小管-间质的损伤，导致肾小球硬化而产生严重并发症，若无法得到有效治疗与控制，肾功能将呈慢性或急性进展，最后达到终末期肾病〔11〕。PNS发病机制与血小板活化、遗传、免疫功能、环境及凝血系统多种因素有关，该发病率在成人中是3/100 000人/年，儿童发病率是成人PNS发病率的15倍，属于成人与儿童中最常见的临床肾小球疾病之一〔12〕。由于PNS具有迁延、治疗困难及易复发等特点，容易造成严重心包积液、全身水肿、胸腹水等各脏器功能影响，且常出现肺动脉栓塞、感染等并发症〔13〕。

MI由Miller博士在一项戒酒研究中首次提出〔14〕，该内容以表达移情、显示分歧、化解阻抗和激发自我效能的四个核心原则，近年来逐渐发展为系统理论，被广泛应用于慢性病管理中〔15〕。MI强调以患者为中心，认为访谈双方的人际关系对方谈效果具有重要作用及影响，通过一系列沟通方法与技巧，营造支持性、友好的治疗环境，帮助患者发现并克服、解决自身矛盾心理，发现改变自我行为的潜在能力与动机，最终使患者形成良好的自我健康管理与习惯，以提高其生活质量〔16〕。

自我管理水平与生活质量偏低是困扰|PNS患者，影响临床疗效的重要因素与问题，自我管理能力是一种行为能力与自控力，通过这种行为监测及管理自身疾病、体征，减少疾病对患者自身社会功能、人际关系与情感的影响。据相关研究表明，提高患者自我管理能力对其生活质量具有重要意义〔17〕。由于PNS需要反复治疗，在此过程中患者因一定激素注入、透析效果、治疗经费与长期的治疗时间改变了患者生活习性，从而使患者产生抑郁、焦虑、消极等负面情绪，从而影响患者病情恢复〔18〕。本研究开展一系列的动机性访谈干预，护患关系是治疗转归的临床基础，对任何治疗都非常重要，因此，本研究在患者入院当天带其与家属熟悉院内环境，热情接待以建立良好的医护关系，根据患者检查结果、护理信息、门诊及病房信息建立电子档案以进行规范管理，主治医师针对不同患者认知能力与现状制定个性化访谈计划。通过第一阶段的真诚倾听与叩问，鼓励患者主动表达自身疾病困扰与感受，引导其积极反省病情背后的问题，期间采取多同情、不批评的访谈方式〔19〕，使患者认识、发现自身存在问题，并重新概念化；第二阶段腾出足够时间与空间，使其感受疾病背后带来的情绪带来的躯体变化，充分意识到行为习惯改变对病情到来的诸多益处，鼓励患者继续坚持，持之以恒的行为改变；第三阶段的相互接纳、感应，当患者为自身行为与情绪做出辩解时，医护人员认真、耐心的倾听其表达心理想法与不良情绪，采取理解态度，同时着重举例已成功事例与经验，语言激励患者坚持。对于患者尚有不足的地方，避免对其行为进行批判与评论，以免引起患者的对立情绪，可适当给出正确、科学的建议，必要时可逼迫患者强制执行〔14〕。本研究结果表明，以上干预措施能有效缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，患者自我管理行为的改变对其病情与生活质量造成一定影响。

综上所述，对成年PNS患者实施动机性访谈干预，能有效增强患者自我管理行为能力，并明显改善其心理弹性水平及提高生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突