基于移动护理信息系统的PDCA循环改进在降低住院患者智能计费缺陷率中的应用

高巧燕 任秋桦 胡祎

1威海市中心医院护理部 264400；2威海市中心医院肿瘤内科 264400；3威海市中心医院创伤外科 264400

伴随新医改的不断深化，医改配套的医疗服务价格调整及医保支付制度改革亦逐步落成，规范医院收费行为成为医院内部体系价格管理中的重点〔1-2〕。住院患者诊疗服务收费项目繁多，传统计费模式下，计费缺陷率较高，重复收费、漏收费以及计费不规范等频次较高〔3〕，均需要通过后期费用核查及手工调整更正，以避免收费误差的出现。护士人工核查费用耗时较长，一定程度上影响护理服务质量。自助化收费系统的应用可实现从电子化-信息化到智能化的改变，按照诊疗收费结算规则进行计费方案的改进，实现“遵医嘱”的自动化收费，有效避免重复收费、漏收费、错收费等计费缺陷情况〔4〕。目前，自助化收费信息多为独立运行的管理系统，与护理信息系统直接融合设计的相对较少。为满足医院医护人员的便捷化诊疗、护理、收费及管控需求，该院设计移动护理信息系统，充分利用信息技术，创新护理服务模式，为患者提供全流程、无缝隙、专业便利的智慧护理服务。该院对智能计费缺陷现状进行调查，使用头脑风暴法并结合鱼骨图分析智能计费缺陷真因，与智慧护理信息系统的工程师进行沟通，逐步完善改进系统，最终形成的移动护理信息系统可实现医嘱闭环管理、质量管理和追溯管理，完成自动化的耗材管理，根据医嘱进行准确计费，实现信息的准确采集及记录，降低误差率。本次主要对基于移动护理信息系统的PDCA循环改进在智能计费缺陷中的改善效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取威海市中心医院基于移动护理信息系统的PDCA循环改进前136例以及改进后收治的130例住院患者智能计费信息作为研究对象,对其智能计费缺陷信息进行统计分析。参与调查的护士共38名,其中心内科10名、骨科10名、神经外科9名、肿瘤科9名。

1.2 方法

1.2.1计划阶段(P) ①调查现状：2021年1～2月，选取心内科、骨科、神经外科、肿瘤科合计136例患者进行横断面费用核查，收集并统计智能计费缺陷数据。136例患者费用核查后，86例存在智能计费缺陷，智能计费缺陷率为63.24%(86/136)。

根据柏拉图80/20法则，智能计费缺陷的重点改善问题为治疗费调整、材料费调整问题(见图1)。②制定目标：综合分析参与研究护理人员的工作年限、学历改善能力以及主题改善能力，确定圈能力为74.30%。目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=24.45%。③分析原因并制定计划：通过护理人员头脑风暴并结合鱼骨图分析(见图2、3)，最终确定住院患者智能计费缺陷的真因为信息更新不及时、系统计费不实时、智能审核不完善。针对真因制定三大对策：①多学科合作，费用管理体系；②床旁扫码，实现实时计费；③规则纳入系统，完善智能审核。

图1 改善前柏拉图

图2 治疗费手工调整原因分析鱼骨图

图3 材料费手工调整原因分析鱼骨图

1.2.2实施阶段(D) 2021年3月开始进入实施阶段。(1)多学科合作,构建管理体系。成立住院患者费用管理领导小组。下设三个分小组,政策解读小组主要负责第一时间对医疗价格服务标准及相关政策进行解读,整理归纳计费规则及变化并组织培训。临床反馈小组主要负责对临床工作中发现的多记、漏记问题进行汇总,查找原因并反馈。根据计费规则,更新医嘱组套。信息开发小组主要负责将计费规则和变化写入系统,接受临床反馈,完善系统规则并更新医嘱组套。(2)床旁扫码,实现实时计费。①传统计费模式下,治疗项目类医嘱无论护士是否执行均默认收费,如医嘱取消则出现计费不符情况。改进后,HIS系统将医嘱执行信息上传健悦移动护理信息系统,护士扫描执行后,将执行记录回传HIS系统,实时完成计费。②传统计费模式下,患者输注多瓶液体时,系统无法识别属于穿刺输液还是换瓶,导致收费与实际不符。改进PDA床旁操作界面后,首次输液护士点击穿刺输液,回传HIS后生成静脉输液相关费用,后续液体护士点击换瓶输液,回传HIS后生成换瓶费用。③传统计费模式下,临时使用耗材需要护士二次手动转账,既浪费时间又存在漏计费的风险。移动护理信息系统使用后,与医院SPD系统合作,每种耗材自带UDI码。临时使用耗材时,依次扫描患者腕带和耗材UDI码即可执行实时收费,确保使用耗材种类、数量及型号与实际计费耗材相符。④与移动护理信息系统相关联,设置床头电子显示牌,实时显示患者费用明细,便于患者与护士查看。(3)规则纳入系统,完善智能审核。传统计费模式下,医生下达同类医嘱时,可重复收费。特殊规则收费需要护士手动补录或退费。不能规避的费用,护士出院时查找手动退费。且系统没有一键核查功能,费用核查耗时耗力。移动护理信息系统改进后,结合临床反馈小组的问题反馈,在HIS系统增加医嘱互斥功能,可对医嘱进行审核,同类医嘱无法重复下达,避免重复计费。同时将政策解读小组汇总的收费规则添加到系统中,可智能规避冲突收费情况。对不能规避的特殊收费情况,系统设置提醒功能,由护士实时处理。并设置有一键核查功能,可实时核查费用。

1.2.3检查阶段(C) 2021年5～6月，对心内科、骨科、神经外科、肿瘤科合计130例患者进行横断面费用核查。检查各项措施是否落实到位，移动护理信息系统是否运行顺畅。对改进前后的智能收费缺陷数据进行收集并统计处理，进而评估改进效果。

1.2.4处理阶段(A) 确认实施效果，推广有效措施。对实施阶段出现的问题进行总结，进入下一个循环 。通过分析探讨，在下一个循环中将治疗费调整及护理费调整等两项问题作为循环质控重点，拟定切实可行的改进措施，进行持续质量改进。

1.3 观察指标

①智能计费缺陷率：智能计费指以信息化为依托，系统自动提取医嘱信息并按照规则生成费用信息。智能计费缺陷指对智能计费生成费用信息进行核查，出现费用与实际不符，需要手工调整的情况。智能计费缺陷率=智能计费缺陷例数/总例数×100%。②护士核查费用时间：统计改进前后护士每日核查费用时间。③临床护士满意度：使用明尼苏达满意度量表(Minnesota Satisfaction Questionnaire，MSQ)评估临床护士的满意度〔5〕。量表包含内部满意度、外部满意度共20条目内容。采用 Likert 5 级评分法(1～5分)，满分20～100分。≤60分为满意度低，>60分且<80分为满意度中等，≥80为满意度高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 智能计费缺陷率

改进后，130例患者费用核查后，19例存在智能计费缺陷，智能计费缺陷率由63.24%(86/136)下降到14.62%(19/130)。改进前后比较，差异有统计学意义(χ2=65.762，P<0.05)，改进后柏拉图见图4。

图4 改善后柏拉图

2.2 护士核查费用时间

改进前后住院费用生成流程见图5、6。护士核查费用时间由(4.02±0.22)h下降至(0.51±0.06)h。改进前后比较,差异有统计学意义(t=175.756,P<0.05)。

图5 改进前住院费用生成流程

图6 改进后住院费用生成流程

2.3 临床护士满意度

改进后，护士内部满意度、外部满意度及总满意度均明显优于改进前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 临床护士满意度分)

3 讨论

智慧医疗是“互联网+”时代医疗服务发展的新趋势。医院信息系统作为智慧医疗的基础性代表，在医保服务、药品耗材采购、住院计费等多方面得到广泛应用，使住院患者的医疗服务实现事前预估、事中监控及事后审核的高效状态〔6-7〕。当前，我国医院信息化水平相对较高，但在信息化实现过程中仍存在一些疑难问题，如移动护理信息系统业务覆盖面窄、系统融合度低、多模块独立运行、无法实现实时共享等〔8〕。此外，还存在智能化水平低、缺乏动态信息展示及高效人机交互等问题〔9〕。虽然医院信息系统在住院计费中的应用有效缓解了窗口缴费及计费审核压力，但是，住院患者收费项目较多、收费种类复杂、计费过程中仍存在计费流程不合理、缺乏计费规则需人工补费等不足之处尚需改进〔10-11〕。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》〔12〕中明确指出信息化技术的快速发展为护理事业发展创造了有利条件，未来护理服务流程的优化、护理服务效率的提高以及护理服务体验的改善等均需依托于信息技术。《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》〔13〕继续将护理信息化建设作为护理事业发展的基础保障措施。深化实现护理服务的信息化是护理事业发展的必然趋势。因此，借助移动护理信息系统，进一步改进收费缺陷，实现住院患者的智能计费是提高护理服务质量、推进护理事业发展的助力。

PDCA循环管理是通过管理计划、管理执行、结果检查反馈以及处理改进形成的持续质量改进过程,在临床护理中的应用可以帮助护士改进思维方法、明确工作步骤、提升护理质量〔14〕,已在手术安全管理、疾病护理、消毒供应等多方面广泛应用并取得明显成效〔15-17〕。但PDCA循环管理在医院住院患者收费管理中的应用甚少。本次依托于移动护理信息系统,结合PDCA循环管理,构建多学科合作管理体系。成立政策解读小组、临床反馈小组和信息开发小组,多学科合作,探究住院患者智能计费缺陷的真因并加以改进,以期降低住院患者智能计费缺陷率,提升临床护理服务质量。

本次研究发现,医嘱收费计费缺陷多发生于以下情况:①原HIS系统对于心电图检查、光疗等治疗项目类医嘱均为医嘱开具后默认收费,如存在医嘱取消的情况,系统无法自动取消收费,则出现多收费的计费缺陷,需要核实后进行手工调整。经移动护理信息系统改进后,按照新的收费规则制定出医院费用组套,嵌入系统中。治疗类医嘱均由自动收费改为执行医嘱时PDA勾选执行收费,有效降低多收费计费缺陷。②患者输注多瓶液体时,原系统无法智能识别首次穿刺输液或换瓶,易导致错收费的计费缺陷。经移动护理信息系统改进后,可经PDA操作界面进行穿刺输液、换瓶换液、结束输液的切换操作,确保信息准确回传系统,有效降低错收费计费缺陷。③患者治疗过程中,如有吸氧装置更换等临时性耗材使用时,需要护士二次手动转账收费,忙碌状态下易于出现漏收费的计费缺陷。经移动护理信息系统改进后,耗材临时使用时,可经PDA实时扫描耗材UDI码实现准确计费,有效降低漏收费计费缺陷。经PDCA改进措施,多收费、错收费、漏收费等智能计费缺陷率明显下降,有效实现了24.45%的目标改善值。智能计费缺陷率的有效下降,可明显节省护士核查费用时间。因计费缺陷导致的医护纠纷减少,护士在计费核查中耗时减少,工作压力下降,临床护士满意度亦得到明显改善。

综上所述，基于移动护理信息系统的PDCA循环改进可直接降低智能计费缺陷率，间接节省护士核查费用时间，提升临床护士满意度。本研究发现的三种主要医嘱收费计费缺陷在各大医院普遍存在，改进后的移动护理信息系统在住院患者计费服务中均适用，可进一步成熟完善后加以推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突