纽曼健康系统模式对喉切除患者术后吞咽功能、睡眠质量及康复进程的影响

王 露 刘 丹 谢春燕 王 玲

湖南省衡阳市中心医院耳鼻喉科，湖南衡阳 421001

随着喉外科技术的不断发展，保留功能的半喉切除术已成为喉癌的主流术式。但术后喉部组织缺损仍可引起吞咽功能障碍而出现呛咳、误吸，并影响患者的睡眠质量，对患者的术后康复造成不利影响[1]。因此在喉癌术后应重视吞咽功能训练，但常规的护理干预往往只重视对疾病的治疗，而忽视对患者自护能力、睡眠质量等的干预[2]。纽曼健康系统模式是由美国护理理论家贝蒂·纽曼提出的一种科学的护理模式，强调各类压力源对于患者产生的不利影响，并重视提升患者对压力的适应能力。在该模式下护理人员应准确评估患者的压力状态，寻找引起压力的源头，并对此进行干预，以维持机体健康状态[3]。为改善喉切除患者吞咽功能、睡眠质量及康复进程，本研究对其实施纽曼健康系统模式，观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2022年1月因确诊喉癌在衡阳市中心医院行半喉切除术的500例患者的临床资料进行研究，根据是否采用纽曼健康系统模式分为对照组（n=250）和观察组（n=250）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。患者及其家属知情同意，且本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①临床证实为喉癌，并行喉部分切除术治疗；②年龄18～75岁；③预计生存期＞6个月；④术后由家属照顾，患者临床资料完整。

排除标准：①术前存在吞咽功能障碍；②术后出现严重并发症；③伴有严重营养不良；④患者精神异常；⑤患者伴有躯体其他严重疾病。

1.3 方法

对照组采用常规模式干预，患者在院期间对其进行喉癌及手术相关知识健康宣教，指导患者严格遵医嘱用药、吞咽训练，出院后常规门诊复诊随访。

观察组采用纽曼健康系统模式干预。成立以护士长为组长的纽曼健康系统模式干预小组，组员包括责任护士和管床医师，由医师对组员进行喉癌围术期护理的专科培训，护士长组织组员进行纽曼健康系统模式相关内容培训，并指导干预措施。①评估患者压力源：患者入院后由护理人员与患者进行沟通，评估其心理状态，分析对患者的心理压力情况，制订个体化的健康教育方法。对于患者的内在压力，通过健康宣教使患者全面、正确认识喉癌、手术，以减轻患者因相关知识缺乏导致恐惧、悲观、焦虑等负性情绪。对于患者的人际压力，鼓励患者积极参加日常社交活动，帮助患者树立战胜疾病的信心，并争取到家属的支持，帮助患者度过心理低潮期。对于患者的社会压力，告知患者现在许多抗癌药物、手术费用均已纳入医保、农保范围，后期治疗中自负的费用较之过去已大大降低。②实施健康教育：术前发放关于喉癌手术及术后注意事项的护理手册，利用平板电脑、病区电视等播放喉癌围术期配合要点注意事项。介绍喉癌术后鼻饲饮食种类、进食方法以及可能出现的不良反应等，责任护士对患者的进食反应进行记录，并注意观察有无发热、呛咳等异常情况。管床医师查房时询问患者呛咳、误咽、饮食量等，条件允许时拔除胃管。指导患者进行吞咽功能训练，耐心讲解吞咽功能训练的要点，嘱患者小口进食，使食物咀嚼成团、送到舌根时屏气，堵住气管套管口后下咽食物，重复2～3次后咳嗽，以清除咽喉部食物残渣，必要时进行示范，确保患者完全掌握。指导家属分期准备不同的食物，初期食物选择软、质地均匀、湿润、温凉、无刺激的食物，较易滑入食管，不刺激创面，常见食物包括豆花、鸡蛋羹、香蕉、调制黏稠的营养粉等。恢复期可给予正常饮食。③实施延续干预：患者出院后，由小组成员利用电话、微信等形式对其进行随访，每周进行一次电话随访，随时在微信回答患者所提出的问题。医院定期组织专家讲座、喉癌患者交流会，鼓励患者积极参加此类活动。两组的干预时间均为3个月。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 经口进食时间 记录并比较两组经口进食时间。

1.4.2 干预3个月后洼田饮水试验分级[4]操作方法：嘱患者端坐位，喝30 ml温开水，由护理人员评估其吞咽功能，包括饮水时间及有无呛咳。Ⅰ级为5 s内一次顺利咽下，表示吞咽功能正常；Ⅱ～Ⅴ级为存在吞咽功能障碍，等级越高吞咽功能越差，其中Ⅱ级为5 s内2次顺利咽下；Ⅲ级为一次咽下伴有呛咳；Ⅳ级为≥2次咽下伴有呛咳；Ⅴ级为10 s内未全部咽下，频繁呛咳。

1.4.3 干预前、干预3个月后安德森吞咽困难量表（M.D.Anderson dysphagia inventory，MDADI）评分[5]包括总体、情绪、社会功能、生理功能4项，共20个小项，单项分值0～5分，分值高-低，表示吞咽困难的轻-重。

1.4.4 干预前、干预3个月后自护能力评分 根据自我护理能力测量表（self-care ability scale，ESCA）[6]制订，涵盖自我效能、自护知识、自护技能3个方面，共43小项，单项分值0～4分，分值的高低，表示自护能力的高低。

1.4.5 干预前、干预3个月后匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分[7]和睡眠脑电图参数 PSQI第一部分为19个自评条目，第二部分为5个他评条目，涵盖7个维度，总分分值范围0～21分，评分≤7分表示睡眠质量较好，分值越高，患者相应的睡眠障碍越重。睡眠脑电图参数：于干预前、干预3个月后进行睡眠脑电图检测，记录睡眠潜伏时间、睡眠总时间、睡眠构成比。检测仪器：美国Natus Trex HD动态多导睡眠脑电图仪。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，经K-S法检验符合正态或近似分布的计量资料应用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组经口进食时间比较

观察组经口进食时间为（8.44±1.23）d，明显短于对照组的（10.14±1.58）d，差异有统计学意义（t=13.424，P=0.000）。

2.2 两组洼田饮水试验分级比较

观察组洼田饮水试验分级Ⅰ、Ⅱ级发生率高于对照组，Ⅲ、Ⅴ级发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；观察组洼田饮水试验分级中Ⅱ～Ⅴ级发生率为70.00%（175/250），明显低于对照组的81.60%（204/250），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组洼田饮水试验分级比较[n（%）]

2.3 两组MDADI评分比较

治疗前，两组MDADI评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组总体、情绪、社会功能、生理功能及总分均较前升高，观察组除社会功能评分外的其他评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组MDADI评分比较（分， ± s）

表3 两组MDADI评分比较（分， ± s）

注 与治疗前比较，aP ＜ 0.05；MDADI：安德森吞咽困难量表

组别 n 总体 情绪 社会功能 生理功能 MDADI总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 2502.11±0.423.06±0.48a15.38±2.91 20.04±3.24a15.82±2.17 18.93±2.44a20.54±2.74 25.26±3.41a53.85±4.77 67.29±4.15a观察组 2502.09±0.413.43±0.51a15.26±3.12 22.52±3.19a15.91±2.22 19.01±2.31a20.41±2.99 28.74±2.89a53.67±5.04 73.71±6.56a t值 0.539 8.353 0.445 8.624 0.458 0.376 0.507 12.310 0.410 13.077 P值 0.590 0.000 0.657 0.000 0.647 0.707 0.612 0.000 0.682 0.000

2.4 两组自护能力评分比较

治疗前，两组自护能力评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组自我效能、自护知识、自护技能评分均较前升高，且观察组自护能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组自护能力评分比较（分， ± s）

表4 两组自护能力评分比较（分， ± s）

注 与治疗前比较，aP ＜ 0.05

组别 n 自我效能 自护知识 自护技能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 250 23.04±3.58 32.52±3.17a 26.54±3.78 34.65±4.05a 27.85±4.65 36.52±4.17a观察组 250 22.67±3.82 38.44±3.36a 26.19±3.84 42.05±4.47a 28.04±4.47 42.05±3.79a t值 1.117 20.263 1.027 19.398 0.466 15.517 P值 0.264 0.000 0.305 0.000 0.642 0.000

2.5 两组PSQI评分及睡眠脑电图参数比较

治疗前，两组PSQI评分及睡眠脑电图参数比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后，两组PSQI评分及睡眠潜伏时间、睡眠构成比较前下降，睡眠总时间较前升高，观察组PSQI评分及睡眠潜伏时间、睡眠构成比低于对照组，睡眠总时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组PSQI评分及睡眠脑电图参数比较（ ± s）

表5 两组PSQI评分及睡眠脑电图参数比较（ ± s）

注 与治疗前比较，aP ＜ 0.05；PSQI：匹兹堡睡眠质量指数量表

组别 n PSQI评分（分） 睡眠潜伏时间（min） 睡眠总时间（min） 睡眠构成比（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 250 12.12±2.14 7.23±1.24a 31.96±4.15 18.25±3.63a 396.69±41.05 471.02±45.67a 9.02±2.25 5.98±1.78a观察组 250 12.05±2.26 5.78±1.03a 32.23±4.07 15.74±3.17a 402.25±40.47 493.56±47.05a 9.11±2.21 5.31±1.21a t值 0.356 14.223 0.734 8.235 1.525 5.435 0.451 4.922 P值 0.722 0.000 0.463 0.000 0.128 0.000 0.652 0.000

3 讨论

喉癌在头颈部恶性肿瘤中比较常见，发病率为2.1/10万，男女比例为8～10∶1[8]。目前临床对于喉癌的治疗以手术为主，如何促进患者的康复进程是目前临床工作的研究热点[9]。

纽曼健康系统模式是一种新兴的护理干预模式，其重视各类压力源对患者的影响。该模式将压力分为内在压力、人际压力和社会压力三个方面，对于喉癌手术患者来说，内在压力是由于患者对喉癌以及手术的相关知识缺乏，普遍存在负性情绪[10-11]。人际压力是由于喉癌以及手术的影响，患者吞咽功能、语言功能受到一定的影响，导致患者抗拒参加日常社交活动，缺乏康复信心。社会压力是由于患者对医疗费用的担忧。针对上述压力实施有针对性的干预措施，以减轻患者压力，改善患者预后[12-13]。

本研究发现，采用纽曼健康系统模式干预者经口进食时间明显短于采用常规护理干预者，采用纽曼健康系统模式干预者干预后洼田饮水试验分级中Ⅱ～Ⅴ级发生率明显低于常规干预者；MDADI评分中情绪、生理功能及总分均高于采用常规干预者。上述结果提示，纽曼健康系统模式应用于喉切除可改善患者的吞咽功能，提高自护能力，使患者可早期经口进食，促进康复进程。这是由于纽曼健康系统模式下通过早期评估患者压力源了解患者的心理压力的发生原因和严重程度，并据此制订个体化的干预措施。通过实施健康教育使患者掌握喉癌围术期配合要点注意事项，指导患者进行吞咽功能训练，指导家属分期准备不同的食物，使患者更好地掌握自我护理技能，以减少呛咳，加速患者吞咽功能的恢复。

睡眠障碍是喉癌患者常见伴发症状，这与疾病带来的心理压力、治疗带来的躯体痛苦等均有关。睡眠障碍不仅影响患者的休息，产生负性情绪，还会影响患者的免疫功能，降低机体自身对肿瘤的监视功能，不利于术后康复，并能增加肿瘤转移、复发的风险[14-16]。本研究发现，采用纽曼健康系统模式干预者干预后PSQI评分低于采用常规护理干预者，睡眠脑电图参数中睡眠潜伏时间、睡眠构成比低于采用常规护理干预者，睡眠总时间长于采用常规护理干预者。这一结果提示，纽曼健康系统模式应用于喉切除可更好地改善患者睡眠质量。这是由于纽曼健康系统模式下通过对患者进行围术期配合、术后饮食、吞咽功能训练等方面的健康宣教，使患者对手术流程、注意事项、术后并发症的应对措施均有所了解，避免因相关知识缺乏所致的焦虑、恐惧等负性情绪以及由此导致的睡眠障碍。在患者出院后实施延续干预，可使患者得到更持久的干预，使其自护能力和安全感增强，从而获得更好的睡眠质量。

综上所述，纽曼健康系统模式应用于喉切除可改善患者睡眠质量和吞咽功能，提高自护能力，促进康复。