长时间血液透析对尿毒症患者钙磷代谢及血压的影响

刘 倩 蒲萌萌 杨 凯 张风超 霍鹏飞 李红石

1.河北省邢台市人民医院肾脏内科，河北邢台 054001；2.河北省邢台市人民医院急诊科，河北邢台 054001；3.河北省邢台市人民医院血液净化室，河北邢台 054001

尿毒症患者的治疗方式通常为肾移植或透析，但是肾源稀少、配型困难、肾移植手术费用高、风险大，大部分尿毒症患者会选择透析治疗[1]。钙磷代谢紊乱主要指高磷血症、低钙血症[2]和高血压都是尿毒症患者的常见并发症，也与患者的预后息息相关，高磷血症可引起钙化防御、肾性骨病、心血管系统病变等，严重增加病死率[3]，患者通常会选择限磷饮食、磷结合剂治疗，但是效果并不理想[4]。传统的血液透析（每次4 h，每周2～3次）可以改善钙磷代谢紊乱和水钠潴留引起的高血压，但是治疗效果有限。长时间血液透析，将每次透析的时间由4 h延长至8 h，每周频率不变，透析过程对患者心血管的影响明显减小，长期应用无疑使患者的心血管系统获益。本研究旨在探讨长时间血液透析能否较常规血液透析，更好地降低血磷、改善高血压，从而进一步改善尿毒症患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年3月在邢台市人民医院（本院）进行维持性血液透析的尿毒症患者100例，采用随机数表法分为研究组（长时间血液透析组）和对照组（常规血液透析组，n=50），年龄均≥18岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准（编号：2022【046】）。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①对本研究知情同意并签署知情同意书；②确诊为尿毒症，并行规律血液透析3个月以上；③年龄≥18岁；④生活自理。排除标准：①合并恶性肿瘤；②近3个月存在活动性出血，有输血史；③近3个月合并感染；④3个月内有手术史。⑤严重营养不良。

1.3 方法

对照组采用Fresenius 4008S透析机（费森尤斯医药用品股份及两合公司，型号：4008S Version V10）及德朗B-14PF透析器[贝恩医疗设备（广州）有限公司，生产批号：1903110276]进行透析，每次透析4 h，3次/周，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，为期3个月。

研究组采用的透析仪器及透析液同对照组，于日间12∶00开始，20∶00结束，每次8 h，3 次/周，血流量200～220 ml/min，透析液流量为300 ml/min，为期3个月。

1.4 观察指标

①患者透析前后的血钙、血磷及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的 水 平。化 验血钙磷使用TOSHIBA全自动生化分析仪（型号：TBA-FX8），钙离子检测试剂盒（美康生物科技股份有限公司，产品批号：220713201），无机磷检测试剂盒（美康生物科技股份有限公司，产品批号：220630201）；化验PTH使用新产业高速化学发光分析仪MAGLUMI X8，血清甲状旁腺激素测定试剂盒（化学发光法）（新产业MAGLUMI，生产批号：064220211）。②患者透析前后非瘘管侧上臂的收缩压。③两组患者治疗过程中出现的并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]形式表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后生化指标比较

治疗前两组血磷、血钙、PTH水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后两组血磷水平均较治疗前下降（P＜ 0.05），且研究组下降更为明显（P＜ 0.05），两组患者血钙、PTH的水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后化验指标比较（ ± s）

表2 两组患者治疗前后化验指标比较（ ± s）

注 与同组治疗前比较，*P ＜ 0.05；PTH：甲状旁腺激素

组别 n 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L） PTH（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 2.42±0.44 2.59±0.41 2.03±0.58 1.84±0.43* 645.11±184.51 630.71±173.31研究组 50 2.52±0.33 2.61±0.43 2.11±0.37 1.61±0.32* 639.42±194.20 616.23±170.70 t值 0.893 0.275 0.659 3.176 0.541 0.488 P值 0.374 0.783 0.511 0.021 0.274 0.606

2.2 两组患者治疗前后收缩压比较

治疗前两组患者的收缩压比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后研究组患者的收缩压明显下降（P＜ 0.01），对照组患者的收缩压与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后收缩压比较（mmHg， ± s）

表3 两组患者治疗前后收缩压比较（mmHg， ± s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 50 150.76±7.92 148.38±5.47 1.748 0.084研究组 50 150.40±8.18 146.00±6.18 3.035 0.003 t值 0.224 2.039 P值 0.824 0.044

2.3 两组患者透析过程中出现并发症发生率比较

透析过程中研究组出现高血压（收缩压＞170 mmHg）、低血压（收缩压＜90 mmHg）、肌肉痉挛、皮肤瘙痒的例数比对照组少（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者透析过程中出现并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着血液净化技术的蓬勃发展，血液透析已经成为尿毒症患者的主要治疗手段，而且技术已经相当成熟，但是这种治疗方法仍然不能替代正常肾脏的功能，行常规血液透析的尿毒症患者仍然会出现钙磷代谢异常、血压异常等并发症[5]，其中高磷血症与心血管系统密切相关，直接关乎尿毒症患者的预后和病死率。人体血磷浓度的高低主要通过胃肠吸收、肾脏排泄来调节，当患者的肾小球滤过率下降时，从尿液中排出的磷减少，血磷浓度就会升高[6]，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌较多的PTH，降低血钙，进一步使血磷升高，加重血管钙化、导致肾性骨病，甚至引起一系列心血管事件的发生，增加患者的病死率[7-8]。高磷血症的治疗首选饮食控制，限制含磷食物的摄入，口服磷结合剂，但是效果却并不理想[9]。血液透析对血磷清除的效果毋庸置疑，但是常规血液透析（3次/周，每次4 h）每次清除血磷600～1200 mg，只相当于患者平均每日的磷摄入量，所以常规血液透析无法充分清除患者体内多余的无机磷。研究表明，夜间长时间血液透析能够使能够更加平稳、持续、有效地降低尿毒症患者的血磷水平[10]，进一步印证了延长血液透析的时间能够增加血磷清除率的观点，但是夜间透析影响患者的睡眠质量，夜间工作存在安全隐患，所以夜间长时间血液透析并不能成为一种最优的透析模式。本研究进行了日间长时间血液透析的研究，结果显示，治疗后两组患者的血磷水平均较治疗前下降（P＜ 0.05），且研究组下降更为明显（P＜ 0.05），证明长时间血液透析较常规血液透析，能够更加有效地降低血磷的水平。

作为血液透析患者病死原因的第一位，心血管事件不单与高磷血症有关，还与高血压有关。高血压也是维持性血液透析患者常见的并发症，占据尿毒症患者的80%～90%，其中30%～50%的患者为难治性高血压，高血压是尿毒症患者心脑血管风险事件及预后不良的主要危险因素[11]。其发病机制复杂，一方面是尿毒症患者肾脏的功能衰竭后，无法充分代谢出体内的废物，导致水钠潴留，使血压升高；另一方面，血液透析治疗过程中可激活人体的肾素-血管紧张素-醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）系统，收缩血管，导致血压升高[12]。长期血压控制不佳可导致左心室肥厚、充血性心力衰竭、心脑血管疾病甚至死亡[13]，所以良好的血压控制能降低维持性血液透析患者的心血管病死率和全因病死率，改善预后[14]。透析患者的血压升高，可加快血流速度，损伤血管内皮细胞，加速内皮素的分泌，导致肾小球滤过率和血流量降低，形成恶性循环，所以尿毒症患者的高血压极难控制[15]，患者通常需要口服三种或者三种以上的降压药物，但是对于水钠潴留引起的肾性高血压仍效果不佳，需要借助于血液透析脱水治疗。本研究结果显示，治疗后研究组患者的收缩压明显下降（P＜ 0.01），对照组患者的收缩压与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），透析能够改善尿毒症患者的血压，与其对水分及溶质的清除有关，溶质清除地越多，血压下降地越明显[16]，与本研究的结论相符合，证明长时间血液透析治疗，较常规血液透析，能更好地降低血压。本研究显示，研究组在透析过程中出现高血压、低血压、肌肉痉挛、皮肤瘙痒并发症的例数较对照组明显减少（P＜ 0.05），提示长时间血液透析较常规血液透析，能使血压更稳定，出现并发症的概率明显减少，治疗的安全性更高。

综上所述，长时间血液透析能够明显降低尿毒症患者的血磷水平，降低尿毒症患者的血压，并且使血压更稳定，安全性更好。