羟考酮与地佐辛联合泵注镇痛在心脏瓣膜置换患者术后镇痛中的效果及对炎症因子水平的影响

彭 倩 顾美蓉 王桂龙 黄志菲

南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，江苏无锡 214023

心脏瓣膜置换手术可造成机体应激反应，对血流动力学造成影响，会造成心肌缺血再灌注损伤，且伴有严重并发症。对于心脏瓣膜置换术患者而言，术后认知损伤为高发并发症，对术后恢复造成影响，严重会发展为永久性认知功能障碍，严重影响其生活水平[1]。麻醉效果关系到心脏瓣膜置换术的顺利进行，对患者手术预后存在影响，在术后镇痛中羟考酮常用，其具备起效时间短、作用时间长、高生物利用度的优点，其对机体炎性反应起到抑制作用，可保护肾脏组织。地佐辛是一种阿片类镇痛药物，镇痛效果明显[2]。本研究选取2020年4月至2023年1月南京医科大学附属无锡人民医院收治的62例心脏瓣膜置换术患者，应用地佐辛联合羟考酮泵注镇痛观察其在心脏瓣膜置换术中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年4月至2023年1月南京医科大学附属无锡人民医院（本院）收治心脏瓣膜置换术患者62例，依据随机数表法分两组，每组各31例。对照组男17例，女14例，年龄41～70岁，平均（55.24±2.45）岁，体重 指数17～27 kg/m2，平均（21.32±1.05）kg/m2；观察组男18例，女13例，年龄41～70岁，平均（55.52±2.31）岁，体重指数17～28 kg/m2，平均（21.41±1.12） kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①满足心脏瓣膜置换手术指征者；②初次采取心脏瓣膜置换术治疗者；③术前未使用免疫抑制剂、激素治疗者；④ASA评分Ⅱ、Ⅲ级者。排除标准：①伴有感染性疾病者；②临床资料不完整，不能随时查阅者；③伴有自身免疫性疾病者。

1.2 方法

术前30 min取地西泮（安定，天津药业焦作有限公司，国药准字H41020631，规格：2 ml∶10 mg）10 mg进行肌内注射，入室后将心电监护仪连接，开放静脉通路，对心电图变化和血氧饱和度进行监测，开放静脉通路后实施麻醉诱导。

对照组术中采用舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1ml∶50 μg/支）0.5～1.0 μg/kg对患者进行静脉滴注，术后采取舒芬太尼1 μg/kg、地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）0.4 mg/kg、右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg）0.2 μg/kg与100 ml生理盐水配置好经镇痛泵泵注实现持续麻醉，速度为2 ml/h，间隔15 min。

观察组术中采用舒芬太尼镇痛（同对照组操作一致），术后镇痛泵采用羟考酮（RAFA LABORATORIES LIMITED，国药准字J20180003）0.4 mg/kg、地佐辛0.4 mg/kg、右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg）0.2 μg/kg与100 ml生理盐水配泵对患者进行镇痛泵泵入持续麻醉，速度为2 ml/h，间隔15 min。

1.3 观察指标

①两组心率、平均动脉压：测量患者心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。②两组炎症因子水平与应激指标[3]：麻醉前后抽取患者3 ml静脉血，置入抗凝管中，静置半小时后，以3000 r/min的速度离心，离心半径为10 cm，离心时间为15 min，获取血浆，运用酶联免疫吸附试验ELISA方法检测白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白细胞介素-17（interleukin 17，IL-17）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），严格依照试剂盒说明书完成相关检测；检测应激指标：包括血清皮质醇（Cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（Noradrenaline，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）水平。③两组不良反应：躁动、寒战、呕吐等。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS25.0处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP、HR水平比较

麻醉后观察组HR、MAP水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者MAP、HR水平比较（ ± s）

表1 两组患者MAP、HR水平比较（ ± s）

注 MAP：平均动脉压；HR：心率；与麻醉前比较*P ＜ 0.05，1 mmHg=0.133 kPa

组别 n MAP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后观察组 3184.32±6.32 80.35±5.32*76.32±4.31 79.15±6.12*对照组 3184.52±6.28 76.42±5.15*76.28±4.02 71.32±4.23*t值 0.124 2.955 0.037 5.859 P值 0.901 0.004 0.970 ＜0.001

2.2 两组炎症因子水平比较

麻醉后观察组IL-6、IL-17、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较（ng/L， ± s）

表2 两组患者炎症因子水平比较（ng/L， ± s）

注 IL-6：白细胞介素-6；IL-17：白细胞介素-17；TNF-α：肿瘤坏死因子；与麻醉前比较*P ＜ 0.05

组别 n IL-6 IL-17 TNF-α麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后观察组 31 35.48±6.12 60.21±18.35* 99.68±21.35 120.32±20.42* 21.65±4.12 99.21±17.35*对照组 31 36.12±5.42 186.92±35.12* 100.52±20.35 296.42±29.35* 21.12±3.21 256.42±33.42*t值 0.435 17.804 0.158 27.422 0.564 23.245 P值 0.664 ＜0.001 0.874 ＜0.001 0.574 ＜0.001

2.3 两组麻醉前后Cor、NE、E、cTnI水平比较

观察组麻醉后Cor、NE、E等指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组Cor、NE、E、 cTnI水平比较（ ± s）

表3 两组Cor、NE、E、 cTnI水平比较（ ± s）

注 Cor：血清皮质醇；NE：去甲肾上腺素；E：肾上腺素；与麻醉前比较*P ＜ 0.05

组别 n Cor（μg/ml） NE（mol/L） E（mol/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后观察组 31 197.23±12.34 202.61±4.56* 55.68±4.89 56.81±6.45* 21.65±5.89 22.10±4.35*对照组 31 196.54±4.36 284.61±5.01* 56.01±5.84 69.85±6.22* 21.08±5.36 26.45±6.59*t值 0.526 11.524 0.329 9.671 0.373 4.628 P值 0.827 ＜0.001 0.889 ＜0.001 0.874 0.026

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率（6.45%）较对照组（25.81%）低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

心脏瓣膜病是机体心脏瓣膜的病理改变，多是因风湿性炎症使心脏瓣膜有瘢痕出现，心脏瓣膜因而有严重病理变化，此病属于临床心血管中较常见疾病，多是通过手术治疗，可缓解心脏瓣膜狭窄、反流等症状，改善患者心脏功能[4]。但心脏瓣膜置换术后会损伤肾脏组织，导致机体炎症反应和应激反应加重，因此尽早明确术后机体损伤情况成为预后的关键。在术中需维持血流动力学平稳，对炎性应激反应予以抑制，在心血管手术中选取合理的麻醉药物可降低缺血再灌注损伤发生，保证心肌组织和脑组织[5]。

羟考酮属于阿片受体 μ、κ受体激动剂的一种，其镇痛效果明显，还具备抗氧化应激和抗炎效果，炎症反应、氧化应激反应在心脏瓣膜置换术后患者中常见，因此具有良好的抑制效果[6]。地佐辛属于阿片受体激动-拮抗剂，主要实现激动κ受体和激动部分μ受体，可实现同时拮抗效果，无典型的μ受体依赖，麻醉效果可维持2～3 h。两种药物联合以泵注的方式对患者实施镇痛，效果明显[7-8]。

本研究结果显示，观察组麻醉后MAP、HR水平高于对照组（P＜ 0.05），表明羟考酮与地佐辛联合在术后镇痛中应用，对血流动力学稳定性影响较小，镇痛效果明显。观察组麻醉后IL-6、IL-7、TNF-α水平低于对照组（P＜ 0.05），表明羟考酮与地佐辛联合镇痛泵注治疗，可对肾脏工作起到保护作用，降低机体炎症水平。TNF-α指标主要经TNF受体2、NF-κB信号通路引发炎症反应，进一步加重细胞坏死和凋亡[9]。TNF-α可对IL-6、IL-7炎症介质生成具有诱导作用，炎症水平明显升高[10]。因此羟考酮与地佐辛联合应用，可对胆碱能抗炎通路激活，对炎性应激反应实现抑制效果，可降低机体炎症水平，保护患者器官功能，利于患者术后恢复[11]。

本研究结果显示，观察组术后的Cor、NE、E等指标明显低于对照组（P＜ 0.05），机体应激反应主要通过儿茶酚胺进行调节，所以患者应激水平能够通过血流动力学变化反映出来。在控制和激发应激反应过程中肾上腺轴发挥着重要作用，所以肾上腺分泌的Cor能够将患者应激状态直接反映出来，Ne能够调节各生理过程，所以也能够反映应激水平[12]。本研究结果表明对心脏瓣膜置换术后应用羟考酮与地佐辛联合泵注镇痛，能够更有效减轻机体应激反应，缓解术后早期疼痛，效果更优[13]。分析认为，术后应用羟考酮与地佐辛联合泵注镇痛，能够及时阻断疼痛信号传导，尽早控制患者的疼痛症状；并且羟考酮与地佐辛联合对分离运动与感觉神经具有抑制作用，能够进一步阻滞疼痛信号传导，延长镇痛时间，减少患者应激反应状况，使患者获得更为良好的术后早期镇痛效果[14]。观察组患者发生躁动、寒战、呕吐的概率低于对照组（P＜ 0.05），表明阿片类药物镇痛会引发不良反应，对其日常生活水平造成影响。地佐辛药物对μ受体实现拮抗效果，因无依赖性，可降低术后呕吐、躁动等不良反应发生，具有较高的安全性。羟考酮是一种κ、μ双受体激动剂，镇痛的同时会造成依赖性和呼吸抑制。因此两种药物联合泵注镇痛可降低不良反应发生[15]。

综上所述，心脏瓣膜置换术后应用羟考酮与地佐辛联合泵注镇痛效果明显，患者的MAP、HR均明显改善，其机体炎症水平及应激指标得到有效抑制，防止患者发生躁动、呕吐及寒战等不良反应，临床上可借鉴及推广。