基于“气虚血瘀”病机探讨腰椎管狭窄症伴马尾神经冗余形成机制

李 增 雷寿斌 彭 俊 李洪翔 杨红英 胡广龙 殷 芸

1.贵州省毕节市中医医院骨伤科，贵州毕节 551700；2.贵州省毕节市第三人民医院，贵州毕节 551700；3.毕节医学高等专科学校，贵州毕节 551700

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）给患者和医生带来了巨大的经济及医疗挑战，这种疾病可能在很长一段时间内表现为无症状，但只要出现疼痛症状，保守治疗可能疗效不佳。于是为了LSS的有效治疗就要求准确的诊断。随着医学影像学技术的进步及设备分辨率的提高，人们希望准确评估LSS变得更容易，以客观的影像学指标依据为医患提供治疗方案选择变得尤为重要，这样可以最有效地减少患者的疼痛和恢复功能[1]。简单有效的影像学指标对制订LSS的治疗方案具有重大意义，随着核磁共振技术的发展，研究者发现马尾神经冗余征（redundant nerve roots，RNRs）符合这一特点，见图1。LSS患者中有一部分患者马尾在腰椎椎管狭窄附近形成松弛、蛇形、打结等现象，Cressman等[2]将其命名为马尾神经冗余征。研究表明伴RNRs阳性的患者临床症状更严重，在治疗方案选择上更倾向于手术治疗[3]。然而，就算是接受手术治疗，这类患者的预后也相对RNRs阴性的患者差[4]。研究表明，伴RNRs阳性的患者病程更长、症状更加严重，手术治疗效果也相对较差[5]。这也提示医学研究者需要更加重视这一类的患者，必须制订更好的医疗方案为患者提供更佳的恢复方案。目前研究表明中西医结合治疗对LSS的患者疗效较好[6]，因此，有必要从中医的角度对RNRs进行进一步研究以便为中医药理论指导治疗RNRs阳性的患者提供依据，但目前中医方面对RNRs的研究仍较少，故本研究通过从气虚血瘀病机对RNRs形成的机制进行探讨，以期为中医药治疗伴RNRs阳性的LSS患者提供一种新的思路。

图1 RNRs表现

1 伴RNRs阳性的LSS患者病理特点

从传统医学角度来说，LSS属于“腰腿痛”“腰痛”“痹症”等范围，病因多为外感六淫、肝肾亏虚、气血不足、跌倒损伤、调护失当或劳逸失常等致损伤腰部经络气血筋脉，与肝脾肾脏腑功能关系密切。LSS的特点为症状重、体征轻[7]，临床表现为腰部酸痛、下肢间歇性疼痛、间歇性跛行、下肢麻木、乏力，甚至肌肉萎缩及鞍区麻木、大小便失禁或尿急、排尿困难等症状，活动后病情加重，休息后稍缓解，严重影响患者正常的工作和生活。而伴RNRs阳性的LSS患者相对于RNRs阴性的患者来说年龄偏大、病程更长及狭窄更严重等特点[5]，故RNRs阳性的患者正气是相对不足的，而局部的经脉瘀阻也更加严重。

对于LSS患者病情的发展，首先是正气不足，不足以抵抗邪气从而产生疾病的发生，病久则气血亏虚，进而出现肌肤筋脉失于濡养, 久则出现肢体无力、麻木不仁以及劳则加剧情况。从经络学来说，经络的通畅依靠气的推动和血的濡养作用，如《素问·举痛论》中提到：“经脉流行不止，环周不休......血虚则痛”，明·汪机的《医学原理》提到：“有气虚不能导血荣养筋脉而作麻木者”，气为血之帅，气能行血，血液的运动有赖于气的温煦和推动。气虚行血无力，且气虚则失去温煦和推动，导致血脉闭塞瘀阻，不通则痛；血为气之母，血是气化生的基础和载体，血循脉流于全身，濡养脏腑经络、四肢百骸，血虚生血不足，则机体失养，不荣则痛；《素问·调经论》云“人之所有者，血与气耳，血气不和......百病乃变化”。李杲认为：“麻者，气之虚也......不能流通，至填塞经络。”金元刘完素也认为：“麻者，亦由涩也......气行壅滞，而不得滑泽通利。”

从脏腑功能失调角度，多认为腰椎椎管狭窄是由于脊柱功能失调的退行性病变导致，阳动而散故变化为气，阳化气功能减弱则见肺脾肾功能减弱，气血生化乏源，后天劳损耗伤导致腰部疼痛，而脊柱的骨质增生或纤维组织增生肥厚是“阴成形”失调，气血不足，精微物质输布失常，水液、痰浊停聚的表现[8]。就如张介宾提出的“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。而伴RNRs阳性的LSS患者大多年老体弱，年老则肝肾亏虚、气血不足，肝主藏血、主疏泄及主筋，筋的功能赖肝血濡养，肝失疏泄，气血津微输布失常；肾主藏精，主骨生髓，肾精充足则骨骼健壮，肾精亏虚则骨髓生化乏源，筋骨失养，髓海不足，生化乏源，致骨骼、肢体失养而见腰腿疼痛、肢体麻木乏力，筋脉失养，不能濡养筋脉，故见症状，劳则加剧腰腿痛。《医林绳墨》指出：“大抵腰痛之症，因于劳损而肾虚者甚多”；《诸病源候论·腰脚疼痛候》提出：“肾气不足，受风邪之所为也......故腰脚痛”；《医宗金鉴》记载有：“筋骨间作痛者，肝肾之气伤也”。

由此可见，伴RNRs阳性的患者由于年老体弱、病程偏长等不利因素，常常正气不足，正气不足则无力推动精血运行，瘀积于局部则使筋脉失养，初期不通则痛，久而则不荣则痛，故见马尾神经RNRs阳性症状更加严重。

2 马尾神经冗余形成的病理机制

在腰椎的屈伸活动时，马尾神经在椎管内时随之滑动一段距离，当腰椎前屈活动的时候，马尾神经随着腰椎的活动拉长一些，后伸的时候马尾神经由于重力作用随之回复。在正气充足、脉管通常的时候，马尾神经的滑动活动顺畅完成。当椎间孔、椎管、神经根管周围组织，如骨质、黄韧带、椎间盘等变性增生导致椎管狭窄或变形时，椎管容积变小从而压迫神经根、硬膜囊时，就导致了腰椎椎管狭窄。气主温煦，具有推动其他物质运行的作用，椎管狭窄则会影响气的运行，气血运行不畅，首先会导致腰椎局部组织因不同导致气血不足，气虚则无力推动精血运行，血主濡养，精血的运行不畅则濡养作用减退，气为血之帅，气虚日久则导致血虚，气血亏虚，则肌骨经络失其温养，当外邪入侵时无力驱邪，“至虚之地，也是留邪之处”。瘀血留滞于腰椎椎管附近，加重腰椎椎管的狭窄程度。当腰椎椎管狭窄到一定的程度，则会使马尾神经受到挤压，此时腰椎如果进行前屈后伸活动时，则会造成狭窄处对马尾神经产生摩擦，日久会使马尾神经周围微循环造成障碍，导致狭窄节段的马尾神经缺血、缺氧、水肿从而产生疼痛、麻木及肌无力等症状。而随着血瘀情况进一步加重，则会对马尾神经造成进一步压迫、粘连，加之反复的腰椎活动，会造成马尾神经的器质性拉长[9]，当腰椎前屈马尾神经受到拉力时，马尾神经横截面会变小，从而有利于马尾神经通过狭窄层面，而腰椎后伸时，马尾神经受力减弱，从而横截面变大，此时凭借重力已经不能使马尾神经回复，久而久之就造成了局部的迂曲，而马尾神经的局部迂曲则会加重局部血瘀情况，阻塞经脉，造成气血运行不畅，此前有学者研究发现[10]，RNRs的形成与局部微循环血管的功能障碍存在相关性，当椎管狭窄时会压迫动脉导致供血不足，这与气虚无力推动血液运行导致精血输布障碍相类似，静脉壁相对较薄、血流压力相对较小，相对于动脉来说更容易由于受压而导致回流受阻，进而造成局部的瘀阻，形成局部静脉丛的扩张进一步加重狭窄情况，与中医所述的血瘀一致，恰如《七松岩集·腰痛》指出：“腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”。相类似的观点得到了解剖学的支持[11]，间歇性跛行和马尾神经出口附近动脉灌注不足相关，而马尾神经由于缺血导致营养不足，日久则产生变形。对此有学者进一步对冗余的马尾神经进行神经电生理及组织学研究发现，长期反复的腰椎运动会导致被迫通过狭窄处的马尾神经变得细长和脱髓鞘改变，电生理学研究结果发现，伴有RNRs的马尾神经电位传导速度有明显的延迟[12]。TSUJI等[13]在术中检查电生理发现，冗余的马尾神经相对于非冗余的神经来说，冗余的马尾神经传导速度明显低于正常神经，由此可与中医的气虚推动经脉运行无力理论相类似。

综上所述，腰椎管狭窄导致气的运行障碍，日久形成正气亏虚，正气亏虚而致马尾神经滑动动力下降，而邪气乘正气虚而致病，痹阻经脉，导致马尾神经滑动受阻，局部的瘀阻影响血液的运行，气虚使精血输布障碍，瘀血加重，不能濡养脏腑筋脉，使马尾神经周围组织对马尾的束缚减弱，故当马尾神经由于活动脱离正常位置时，不能使马尾神经回复到正常的位置，日久变形成了马尾神经冗余。因此，从中医的角度探讨，马尾神经冗余的病机为气虚血瘀。

3 益气活血法与马尾神经冗余在LSS病理机制中的联系

以马尾神经冗余为特征的LSS，以中医理论辨证多为“气虚血瘀”，正气亏虚为本，血瘀为标，初期为邪气阻滞经络，气血瘀滞不行，瘀滞之物夹持马尾神经，使马尾神经受损变形，局部得痹阻不通见腰腿疼痛，日久耗损正气，为“不通”作痛；二为正气耗损，津血运行不畅，濡养失源，筋脉失养，正气无力推动马尾神经回复正常位置，而出现马尾神经迂曲、打结情况，筋脉、肢体失养而见腰腿疼痛反复发作，劳则尤甚，马尾神经松弛、腰部屈伸不利、肌肤麻木不仁，属“不荣”作痛；中医认为“正气存内，邪不可干”，气血充足是正气充足前提和物质基础，正气充足疾病方愈，大多数伴RNRs阳性的患者多采取手术治疗，而手术后患者由于失血过多而导致气虚血瘀更加严重[14-15]，故在治疗上以益气活血为法。

4 病案举隅

患者，谢某，女，64岁，2022年5月12日初诊。主诉：腰痛伴左下肢间歇性跛行5年余，加重1周。5年多前患者劳累后感腰部酸痛，伴左下肢间歇性跛行，跛行距离约1 km，休息后症状减轻，劳累后症状加重，当时患者未予以重视，自行于当地诊所开药（具体不详）治疗，此后上证反复发作，发作时均自行服药及休息后缓解。1周前患者下地劳作后上证反复，左下肢麻木、疼痛加重，以大腿前外侧、小腿内侧为甚，站立及行走后症状加重，行走距离小于50 m，自觉左下肢蚁行感，劳作后加重。平素喜静、倦怠，四肢乏力、头晕、动则汗出、语声低微，纳眠尚可，夜尿次数多，大便可。舌质黯淡，苔薄白，舌下瘀紫，脉涩。查体：脊柱未见明显侧弯畸形，腰背皮肤未见异常，腰椎后伸受限，约腰3/4棘突旁左侧压痛（+）、叩击痛（-），深压时疼痛放射至左下肢。脊柱后伸试验（+），Lase-gue征（-）及/或Bragard试验（-），左侧大腿前侧、小腿内侧皮肤浅感觉减退，余下肢皮肤未见明显异常，左侧胫前肌肌力3级、股四头肌肌力4+级，余下肢肌力5级，左侧膝腱反射减弱，右侧膝腱反射、双侧跟腱反射可引出，病理征未引出。辅助检查：2022年5月12日毕节市中医院腰椎MRI提示腰3/4椎管层面狭窄，狭窄上方马尾神经冗余。中医诊断：腰腿痛（气虚血瘀证）；西医诊断：LSS（L3～4层面）。

患者长期于当地医院输液、口服西药治疗，疗效均不明显，故予中医方药治疗。治法：益气活血。予补阳还五汤加减，处方：黄芪（生）120 g、当归尾6 g、赤芍5 g、乳香6 g、地龙（去土）3 g、川芎3 g、红花3 g、桃仁3 g，7剂，颗粒剂，日1剂，早中晚分3次温服。服药过程中禁烟酒，忌辛辣肥甘厚味之品，避免负重弯腰，劳逸结合。

二诊：2022年5月20日，患者左下肢麻痛较前减轻，可行走约200 m距离，但仍感左下肢麻木明显，夜尿频次较少，大便可，舌淡，薄白，脉涩细。原方加蜈蚣3 g，继服7剂，颗粒剂，日1剂，早中晚分3次温服。二诊半月后未见患者复诊，遂电话随访患者，患者诉因农忙没空复诊，期间自行按前次药方于当地医院购买中药内服，可自行行走约1000 m，生活质量较前明显提升，嘱患者劳逸结合、忌劳累，不适随诊。2022年10月26日电话随访邀请患者复诊，患者诉我院就诊后原方连续1月左右，左下肢麻痛情况逐渐减轻，劳累后仍有加重情况，但休息后症状可缓解，可持续步行距离约1500 m，生活起居基本不受影响。

按语：年老体衰，天癸竭，长期劳作耗损正气，以致肾阳气不足。肾阳虚衰不能温煦腰腑，故见腰部酸痛，气虚无力推动津血输布，经脉肌肤失养，故见麻木、肌肉无力，气虚无力固摄，则见夜尿增多、动则汗出，生阳无力则见乏力肾脏气化失司，则出现夜尿频数。脾阳不足，运化水谷无力，舌质黯淡、苔白滑、脉涩等气虚血瘀阻滞经络之象。辨证为气虚血瘀，治以益气活血，予以补阳还五汤加减。正如王清任说的“因虚致瘀”。治以补气为要，活血通络为辅。方中重用生黄芪，大补元气，旨在培元固本，气盛则血行，血行则瘀去，为君药。当归尾取活血通络疗效却又不伤血，以为臣药。桃仁擅通肢体经络的血瘀，红花通利血脉而减轻局部神经水肿，赤芍长于散恶血而生新血，川芎行气祛风止痛，可通脉活络，理气止痛，地龙通经活络，力专善走周行全身，以行药力，亦为佐药。《本草汇言》：“乳香，活血祛风，舒筋止痛之药也”，患者疼痛明显，故配伍乳香止痛，蜈蚣善走能散，加强地龙通经活络之效。

5 结语

气虚血瘀可作为LSS中马尾神经冗余形成机制的病机病理基础，对于此类的患者，在治疗上，可以益气活血为主作为治疗LSS伴马尾神经冗余的指导思想，本文从多个维度探讨了马尾神经冗余形成的机制。为中医临床治疗伴RNRs阳性的LSS治疗提供新的思路及方法。