烟雾病行血运重建术患者发生脑卒中的危险因素meta分析

肖彬新 吴翠娟 王 玫 钟晓勇▲

1.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004；2.福建中医药大学，福建福州 350122

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种双侧颈内动脉末端及大脑中动脉起始部进行性狭窄，以脑底异常血管网形成为特征的慢性进展性脑血管病，因其异常脑血管网在造影时形似“烟雾”，故称为“烟雾病”[1]。脑血管血运重建术是目前主要治疗方式[2]，可增加脑灌注，改善脑组织缺血缺氧症状，但术后易罹患脑卒中，导致不同程度的神经系统与肢体功能障碍，增加病死率、致残率和经济负担[3]。多项研究表明[4-6]烟雾病血运重建患者发生脑卒中存在多种危险因素，但对于危险因素的综合分析证据仍然存在不足。因此，为了对烟雾病行血运重建术患者发生脑卒中的危险因素有更全面的了解，本研究通过检索相关文献，系统评价烟雾病行血运重建术患者发生脑卒中的危险因素，以期为烟雾病的防控提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

由2名评价员计算机检索中国知网、万方、维普、Cochrane、PubMed、Embase数据库，检索关于烟雾病行血运重建术患者发生脑卒中的相关因素的研究，检索时间为各数据库建库至2022年12月31日。采用主题词结合自由词的检索方式，具体检索策略以PubMed数据库为例。见图1。

图1 PubMed数据库检索策略

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①研究对象为烟雾病行血运重建术患者，包括发生脑卒中和未发生脑卒中的患者；②研究类型为队列研究或病例对照研究；③暴露因素为可能增加脑卒中风险的危险因素；④结局指标包含各个危险因素的相对危险度（relative risk，RR）、风险比（hazard ratio，HR）或优势比（odds ratio，OR）和相应的95%置信区间（confidence interval，CI）。文献排除标准：①无法获取全文或重复发表文献；②数据不全或无法转换；③综述或者会议摘要；④纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）评分＜6分的研究。

1.3 文献的筛选与数据提取

由2名研究员采用EndNote X9软件，独立、严格按照纳入和排除标准进行文献筛选及数据提取：题目、研究者、发表年份、地区、研究设计、纳入人数、危险因素及其对应的OR/RR/HR和95%CI、是否进行混杂因素校正。

1.4 纳入研究的质量评价

本研究由2名研究员独立选用NOS进行纳入文献的偏倚风险评估。之后交换审核意见，如意见不一致请第3位研究人员共同商定。

1.5 统计学方法

采用Stata 16.0软件进行meta分析。采用OR为效应分析统计量，且各效应量均给出其95%CI。研究结果间的异质性采用I2表示。若P≥0.10，I2＜50%，采用固定效应模型进行meta分析，否则采用随机效应模型进行meta分析。计算合并效应量RR及95%CI。发表偏倚性采用Egger法，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检出相关文献2187篇，经逐层筛选后，最终纳入16篇[4-19]文献。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究质量评价

质量评价结果显示：15篇[4-7，9-19]论文质量较高，评分≥7分，1篇[8]文献质量中等。纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果分别见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 meta分析结果

2.3.1 大脑后动脉受累 共有9篇[5-6，8-9，12，14-16，18]报道PCA 与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=3.08，95%CI（2.23，4.26），P＜ 0.001]，异质性检验I2=0，P=0.892，见图3。

图3 PCA与MMD血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.2 合并糖尿病 共有4篇[4，14-16]研究报道合并糖尿病与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=4.84，95%CI（2.22，10.55），P＜ 0.001]，异质性检验I2=0，P=0.405。见图4。

图4 合并糖尿病与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.3 吸烟 2篇[4，10]研究报道吸烟与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=8.81，95%CI（2.66，29.14），P＜ 0.001]，异质性检验I2=0，P=0.973。见图5。

图5 吸烟与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.4 高铃木分期 Gardner 2022[7]、Qian 2020[11]文中无高铃木具体分期，不纳入本研究，4篇[4，8，14-15]报道高铃木分期与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，meta分析合并结果显示：[OR=2.05，95%CI（1.35，3.11），P=0.001]，异质性检验I2=44.1%，P=0.147。见图6。

图6 高铃木分期与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.5 既往TIA 共有3篇[13-14，18]报道既往TIA与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=2.92，95%CI（1.78，4.80），P＜ 0.001]，异质性检验I2=13.7%，P=0.314。见图7。

图7 既往TIA与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.6 既往脑卒中 5篇[7，9，11-12，17]研究报道既往中风与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=4.90，95%CI（2.75，8.73），P＜ 0.001]。异质性检验I2=32.7%，P=0.204。见图8。

图8 既往脑卒中与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.3.7 脑血管储备不良 3篇[10，13，17]研究报道既往脑血管储备不良与血运重建术患者发生脑卒中之间的关联，合并结果显示：[OR=2.23，95%CI（1.56，3.18），P＜ 0.001]，异质性检验I2=20.1%，P=0.286。见图9。

图9 脑血管储备不良与MMD行血运重建术患者脑卒中风险meta分析结果

2.4 敏感度分析

采用改变效应模型法对各危险因素的合并效应量逐一进行敏感度分析，结果显示：各危险因素的结果未发生实质性改变，提示本研究meta分析结果较稳健。

2.5 发表性偏倚

由于部分危险因素的纳入文献数量较少，故仅对大脑后动脉受累纳入研究进行发表性偏倚检测，采用Egger法，分析结果显示P=0.969，故存在发表性偏倚的可能性较小，漏斗图显示两侧基本对称。见图10。

图10 大脑后动脉受累与MMD行血运重建术患者脑卒中风险漏斗图

3 讨论

脑血管血运重建术是烟雾病患者的主要治疗手段[20]，但存在多种术后并发症，如脑卒中、癫痫、高灌注综合征等，是影响预后的重要因素之一[8，21-22]。meta分析结果表明，大脑后动脉受累、吸烟、糖尿病、高铃木分期、既往脑卒中、既往TIA、脑血管储备不良是患者脑卒中的危险因素。既往脑卒中和TIA的发生一定程度上影响血运重建术患者的脑血管血流动力学的稳定性。脑血管储备不良、高铃木分期直接导致相应供区的血流减弱。此外，meta分析提示大脑后动脉受累是一个独立的危险因素，可能是因为晚期MMD患者，PCA的软脑膜侧支是重要的大脑血液供应渠道，随着烟雾病进展，PCA受累，患者进而发生脑梗死的概率逐渐增加[23]。PCA受损可能严重影响脑血流动力学，从而导致患者出现术后脑缺血。与既往研究[24]结果一致，本研究也证实糖尿病是脑卒中的独立危险因素[25]，这可能是由于细胞的胰岛素抵抗和高胰岛素血症可导致颅脑内外血管发生动脉粥样硬化，血管腔狭窄有关[26]。同时本研究提示吸烟是烟雾病血运重建术患者发生脑卒中的危险因素，分析与烟草中尼古丁引起氧化应激，导致血管内皮功能损伤，引起血小板聚集，吸烟促进体内的炎症反应，增加血清炎症因子浓度，加速动脉粥样硬化，从而导致脑卒中的发生[27-28]。

本研究尚存在一些局限性：①纳入文献区域和样本存在差异；②纳入研究多为回顾性病例对照研究，前瞻性队列研究较少，论证强度有限；③仅收集到公开发表的文献，未获得未发表文献，可能产生偏倚。

综上所述，大脑后动脉受累、合并糖尿病、吸烟、高铃木分期、既往TIA发作、既往脑卒中发作、脑血管储备不良是MMD行血运重建术患者发生脑卒中的高风险因素，未来研究应加强上述高危因素的筛查，提高预防和干预的针对性。