鼻窦术后颅内出血医疗损害鉴定

李泳廷

广东恒鑫司法鉴定所，广东 广州 510080

一、案例

（一）简要案情

邓某，男，44 岁，因“反复鼻塞2 年，鼻窦术后1 年，再发鼻塞、头痛10 月余”于2018 年9 月17 日15：05 行“鼻内镜下右侧鼻息肉切除+右侧上颌窦开放+右侧前组筛窦切除术+双侧后组筛窦、额窦开放术”，术后未苏醒，19：01 双侧瞳孔不等大，22：05 行“颅内血肿清除+去骨瓣减术”，术后经治疗，曾再次行“开颅颅内血肿+损伤灶清除术、多次左右侧侧脑室外引流术、气管切开术、脑脊液瘘修补术”等，目前患者呈植物生存状态。

现受某人民法院委托，对某医院在对邓某的诊疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与邓某的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行分析。

（二）病史摘要

患者邓某，因“反复鼻塞2 年，鼻窦术后1年，再发鼻塞、头痛10 月余”入某院治疗。入院查体：双侧下鼻甲肿胀，收缩尚可；鼻内镜术后；双侧中鼻道见脓涕黏附，双侧窦口鼻道复合体结构不清，双侧副鼻窦区无明显压痛。入院诊断：慢性鼻窦炎并鼻息肉、鼻内镜术后等。

诊疗经过：于2018 年9 月17 日15：05 行“右侧鼻息肉切除+右侧上颌窦开放+右侧前组筛窦切除术+双侧后组筛窦、颌窦开放术”，术后患者始终麻醉未醒，出现昏迷、双侧瞳孔不等大、双侧瞳孔对光反射消失等表现，急行CT 检查提示脑出血，于21：30 行“血肿微创清创+ 去骨瓣减压术”。9 月23 日复查CT：对比9 月22 日CT：右侧额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血并周围水肿，较前无明显改变；脑室积血，蛛网膜下腔出血，较前无明显改变；开颅术后改变，局部脑膜脑膨出，右侧颞叶钩回疝；双侧基底节区脑梗死；副鼻窦及鼻腔术后改变；副鼻窦炎症并积液。遂行“左侧经额脑室外引流术”。9 月24日复查CT：见脑室系统狭小，额叶肿胀明显，环池不清，其余脑肿胀仍明显，中线有移位。再次急诊全麻下行“原切口入路额叶血肿及损伤灶清除、硬膜修补术”。10 月1 日再次行床边腰椎穿刺术检查，并行脑室外引流术。10 月9 日脑室外引流管再次出现堵塞，将引流管拔除，行腰大池引流，观察至下午，见腰大池脑脊液引流十分缓慢，以生理盐水冲管后，引流情况仍未有改善，遂复查头颅CT：见脑室系统较前有扩张，考虑患者蛛网膜下腔与脑室内脑脊液循环障碍，脑室系统扩张，腰大池不能改善脑积水情况，急诊行左侧脑室外引流术。11 月18 日患者骨窗膨出进展迅速，予甘露醇静滴后效果不明显，意识障碍逐步加重，不能唤醒，双侧瞳孔光反射迟钝，血压升高；即查头颅CT：考虑急性脑积水，于急诊行左侧脑室前角外引流术。11 月20 日复查CT：右侧额叶术后改变，右侧额叶及基底节区脑软化灶，范围较前变化不大；脑积水引流术后，基本同前；双侧脑室少量积血；右侧枕叶及左侧额叶穿刺引流术后，未见明显变化；双侧脑室周围、基底节区多发低密度灶，大致同前；副鼻窦及鼻腔术后改变；副鼻窦积液/积血；基本同前；双侧乳突炎，未见明显变化。

出院诊断：筛窦术后颅内出血（右侧额叶）；脑积水；肺部感染；气颅，脑脊液漏；慢性鼻窦炎并鼻息肉；鼻内镜术后等。

出院情况：刺激有睁眼，不能遵医嘱，刺痛肢体有回缩，双侧瞳孔直径约3．5mm，对光反射存在，GCS 评分6 分。查体不配合，脑室外引流管固定在位，引流通畅，可引流出透明清亮脑脊液。

（三）法医临床学检验

2020 年11 月18 日对其进行临床检验：意识昏迷，不语，明显消瘦，双侧瞳孔等大等圆，直径3．0mm，对光反射存在；左眼外斜，双眼球稍分离；压眶有反应，右上肢定位；疼痛刺激右上，下肢屈曲，睁眼。四肢肌张力降低，四肢瘫：右上肢3+级、左上肢2 级、双下肢2+级。腱反射：右上下肢稍活跃，左上下肢减弱；腹壁反射未引出，提睾反射减弱。布氏征（+），霍夫曼氏征右侧（+）、左侧（-）；巴氏征右侧（+）、左侧（-）；Glasgow 评定8 分。双侧额颞顶见“M”状手术切口愈合痕，长约36cm。颈前气管切开伤口愈合痕长约2．5cm，剑突下脑室腹腔分流手术切口愈合痕长约3．0cm。

（四）法医临床学阅片

某院先后多次CT 检查如下：

2018 年9 月7 日16：57 鼻部CT 平扫+三维重建：鼻中隔稍偏曲，总鼻道通畅。上、中、下鼻甲无明显肥大，右侧中鼻道内见软组织密度影；上下鼻道通畅，未见息肉样物及黏膜增厚。双侧鼻道口复合体结构清晰。双侧额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦粘膜增厚。骨壁未见明显破坏，窦旁间隙清晰。

2018 年9 月17 日19：49 头颅CT、鼻部CT平稍+三维重建：右额叶、反射冠、基底节压脑出血，右侧丘脑少许出血，蛛网膜下腔出血，右侧额部硬膜外少许出血；大脑镰下疝，右侧海马沟回疝；右额叶、鞍上池少许积气；右侧筛板、鼻中隔骨质不连；右侧前组筛窦、上颌窦内侧壁缺如；全组副鼻窦积血、积气。

2018 年9 月18 日15：42 头颅CTA 检查：与2018 年9 月17 日CT 比较，右侧额叶、放射冠、基底节区脑出血术后较前积血量减少，术区脑组织水肿肿胀，右额极脑内、前颅凹底积气，右侧丘脑少许出血，双侧侧脑室、第三、四脑室积血；大脑镰下疝左移约8mm，右侧海马沟回疝。全组副鼻窦改变同前。

2018 年9 月22 日20：59 头颅CT 平扫：右侧额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血量明显增多并周围水肿；局部明显脑膜脑膨出，右侧海马沟回疝。双侧基底节区脑梗死。

2018 年9 月24 日09：38 头 颅CT 平扫：右侧额叶、基底节前份及胼胝体膝部出血并周围脑水肿，双侧基底节区脑梗死，右侧额颞顶脑脑膨出增重，右侧脑室被挤压移向对侧，右侧海马沟回疝；第四脑室积血，左侧脑室引流管在位。

2018 年9 月24 日19：43 头 颅CT 平扫，与同日09：38 CT 平扫比较：右额叶前部部分缺如，右额叶、基底节前份及胼胝体膝部血肿清除，局部脑水肿，右额、颞、顶局部颅骨缺如，局部脑膜脑膨出缓解，右额颅内及皮下积气，四脑室积血，右侧脑室引流管在位。

2018 年10 月1 日10：07 头 颅CT 平扫，与2018 年9 月30 日头颅CT 平扫比较：右侧额顶部硬膜下低密度液性密度影及气体透亮影；右侧额叶大电低密度灶，内见气体密度影，局部斑片稍高密度灶；右额颞顶减压窗脑膜脑膨出；左额叶片状低密度灶及高密度灶；双侧脑室周围、基底节区多发低密度灶，全脑室系统扩大。

2018 年10 月2 日15：51 头 颅CT 平扫，与2018 年10 月1 日头颅CT 平扫比较：右侧侧脑室外引流术后，全脑室系统积水程度减轻；右侧额顶部硬膜下积气、积液减少；右额颞顶减压窗脑膜脑膨出稍减轻。余同前。

2018 年10 月9 日15：50 头 颅CT 平扫，与2018 年10 月8 日头颅CT 平扫比较：原右侧侧脑室引流管已拔除，双侧侧脑室积血略有增加。余同前。

2018 年11 月18 日10：57 头颅CT 平扫，与2018 年11 月9 日头颅CT 平扫比较：右侧额叶及基底节区脑软化灶面积稍增大，全脑室系统积血量稍增加，四脑室出口梗阻；右额颞顶减压窗原明显塌陷变稍膨出。

2018 年11 月19 日14：56 头 颅CT 平扫，与2018 年11 月18 日头颅CT 平扫比较：左侧侧脑室外引流术后改变，左侧侧脑室少许积气。余同前。

2018 年11 月20 日19：25 头颅CT 平扫：左侧侧脑室外引流术后改变，双侧侧脑室积水量缓解，双侧侧脑室少量积血，右额颞顶减压窗塌陷。余同前。

（五）鉴定意见

某医院在对患者邓某的诊疗过程中，院方存在未能尽到谨慎的注意和预见义务，防止颅内并发症发生的过错，其过错与患者的损害后果之间存在直接因果关系；患者损害后果主要由医疗过错所致，医方承担主要责任（建议过错参与度为61%～90%为宜）。

二、讨论

医疗损害司法鉴定，又称为医疗过错司法鉴定，医疗损害具有专业性强、复杂性高的特点。在鉴定实施层面，2021 年2 月，中华医学会印发了《医学会医疗损害鉴定规则（试行）》，对于医学会开展医疗损害鉴定加以规范；同年11 月，司法部发布了《医疗损害司法鉴定指南》，从司法鉴定角度提出了医疗损害司法鉴定应遵循的程序和方法［1］；在司法鉴定实践中，司法鉴定人综合委托单位所提供的鉴定材料、医患各方陈述意见、专家意见，根据医学科学原理、临床诊疗规范及鉴定原则，结合法医学检查结果（如：尸体解剖或者活体检查）等，分析、判断医疗行为是否构成过错；同时需注意考虑当时的医疗水平、医疗机构所在的地区、不同等级医疗机构的医疗水平等［2］。

本案中，患者邓某，因“反复鼻塞2 年，鼻窦术后1 年，再发鼻塞、头痛10 月余”入院后，鼻部CT 检查示：鼻内镜术后，鼻窦炎，鼻息肉；行“鼻内镜下右侧鼻息肉切除+ 右侧上颌窦开放+ 右侧前组筛窦切除术+ 双侧后组筛窦、额窦开放术”，术后未苏醒，约术后3 小时右瞳孔散大，光反射消失，昏迷躁动。急查头颅、鼻部CT：颅内血肿、大脑镰下疝、多发部位出血、右侧海马沟回疝等。经多科会诊、抢救，反复多次血肿清除及脑室引流手术治疗。伤后2 年余，头颅CT 复查：右额叶、基底节大面积多处脑软化灶形成，全脑室系统脑积水，减压窗稍膨隆；法医学查体：植物状态，四肢瘫痪。以下简要分析：

首先分析颅内出血的原因、颅内出血与鼻窦手术操作的关系：鼻窦手术与颅内出血同时发生，两者有时间相关性；鼻窦手术与颅内出血的部位，两者同在右侧，且在最相近的部位，两者有部位的相关性；鼻窦术后首次CT 示右侧筛板、鼻中隔骨质不连，提示手术穿通了右侧筛板，进入了颅内；鼻窦术后首次CT 示右侧额顶部硬膜外少许积血，右侧额叶、鞍上池少许积气、提示手术穿通了右额硬脑膜；鼻窦术后首次CT 示右额较大脑内血肿，不排除手术进入了右额脑内；既往无心、脑血管病史，并于首次开颅术中“未见异常血管及动脉瘤病”的存在；术后发生气颅、脑脊液鼻漏，于2018 年10 月1 日行脑脊液鼻漏修补术。术中发现右侧额隐窝上方骨质缺损，约3 ㎜*5mm。据以上分析认为，鼻窦手术与颅内出血存在直接的因果关系。

进一步分析，院方在鼻窦手术中、术后是否尽到谨慎注意预见义务：2018 年9 月7 日本次耳鼻喉科术前鼻部CT 未见容易引起颅内并发症的异常解剖结果存在；特别是1 年前曾在该院行“功能性鼻窦术+鼻息肉切除术”，本次为二次手术，在一定程度上增加了手术的复杂性，更应谨慎注意并发症的发生；鼻窦手术全过程的手术记录，一直认为手术顺利，记录中未见谨慎注意避免颅内并发症的任何措施；鼻窦手术后3 小时余仍未苏醒，昏迷躁动、右瞳孔散大，双瞳孔光反射消失，CT 检查提示颅内多发出血，大脑镰疝，海马沟回疝同时形成，才知道出现了颅内脑损伤出血的并发症；2020 年6 月18 日术后近2 年，院方仍认为：患者目前的不适状况的原因可能为脑内微小血管瘤破裂出血，与医方行为之间没有因果关系。据以上分析认为院方在术中、术后未能尽到颅内手术并发症的谨慎注意和预见义务。

综合上述两方面分析认为，院方存在未能尽到谨慎注意、预见义务，防止颅内并发症发生的过错，其过错与目前患者损害后果之间存在直接因果关系。院方的过错在患者损害后果中的责任程度为主要责任，建议过错的参与度为61%～90%为宜。

三、结语

目前，随着国家法律体系的健全，民众的维权意识逐渐提高，对医疗机构的医疗水平提出了更高的要求，由于医学的高度专业性和复杂性，医疗行为过错认定成为鉴定中的重点和难点问题。作为解决医疗损害专业性问题的医疗损害司法鉴定在医疗纠纷处理中的地位及作用越来越重要［3］。司法鉴定意见以其专有的科学证据的形式展现了特有的证明价值，又为其他证据之真实性、可靠性的鉴别提供了支撑［4］。