患者报告结局评估量表在全膝关节置换术中应用的研究进展

董子漾　李杨　田华

摘要：为了归纳总结患者报告结局评估量表（PROM）在人工全膝关节置换术（TKA）中的应用，为TKA围术期评估中PROM的选择提供参考，我们通过对近几十年来PROM在TKA中应用的相关文献进行检索，总结出几种目前可用于TKA的PROM，并分析其问卷内容及应用特点。目前常见的可应用于TKA的PROM主要有西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分、牛津膝关节评分、遗忘关节评分等，主要涉及了患者膝关节疼痛、功能等方面的内容，不同量表的适用范围及优缺点也各不相同，临床中需要根据其特点具体选择，应用于TKA的膝关节评分系统还有待进一步完善。

关键词：患者报告结局评价；人工全膝关节置换术；患者满意度；西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分；牛津膝关节评分

中图分类号： R684.3文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）02-0327-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15022

Research Progress in Application of Patient-Reported Outcome Measures in Total Knee Arthroplasty

DONG Ziyang，LI Yang，TIAN Hua

ABSTRACT：To summarize the clinical application of patient-reported outcome measures （PROM） in total knee arthroplasty （TKA） and provide reference for the application of PROM in perioperative evaluation of the patients receiving TKA，we reviewed the recent studies about the application of PROM in TKA and analyzed the contents and application characteristics of the PROM.The common PROM in TKA，such as the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，Oxford Knee Score，and Forgotten Joint Score，principally focus on patients subjective feelings about pain，function and other aspects of their knees.However，they have diverse ranges of application and each of them has their own advantages and disadvantages.There is a variety of PROM applied in TKA，which makes it challenging to select the proper measurement for evaluation.The PROM in TKA remains to be improved for broader use.

Key words：patient-reported outcome measures；total knee arthroplasty；patient satisfaction；Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index；oxford knee score

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：327-333

人工全膝關节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗严重膝关节疾病的最有效方法之一，被认为是治疗终末期膝关节骨性关节炎的金标准。多数医生把患者术后膝关节疼痛缓解的程度以及功能的恢复（如膝关节屈曲或伸直的角度）作为评价手术成功与否的主要指标。显然TKA作为一种改善生活质量的手术，其终极目标应该是患者的满意，而关节活动度等客观检查常常不能准确反映患者的满意程度。多项研究表明，术后患者和医生在生活质量改善上的认识并不总是完全一致［1］，所以，充分了解患者对TKA手术结果的自身感觉至关重要。

患者报告结局评估量表（patient-reported outcome measures，PROM）是一种基于患者主观感受，不受临床医生或其他人的影响，由患者独立完成的量表。目前PROM已常规应用于TKA患者的疗效评价，但应用于TKA的PROM种类较多，且不同的学者在研究时所使用的PROM不尽相同［2］，同时随着研究进展，又有越来越多新的可应用于TKA的PROM出现。本文总结了现有应用于TKA的PROM，分析了其应用特点及适用范围，以期为临床实践提供参考。

TKA中PROM的应用

PROM是评价膝关节功能的最佳主观工具，目前在TKA患者围术期各个阶段的膝关节功能评价中都发挥了重要的作用［3］。PROM可被应用于TKA患者的术前评估，有研究指出部分PROM对患者TKA术后的功能改善具有预测价值［4］。PROM也更多地被用于患者术后的短期和长期随访，其分数变化在一定程度上可以反应患者术后功能改善情况，也可作为TKA的疗效评价指标。当然PROM在TKA中的应用具有一定的局限性，有学者认为个别PROM可能在评价患者的生活质量、功能情况等方面存在不足［5］。但总体而言，PROM与其他由医护人员完成的量表相比，具有以患者主观感受为中心、由患者独立完成等优点，已在TKA患者的评价中得到了广泛的应用。特别是近些年来，随着关节置换手术例数的逐年增加，在临床与科研中越来越频繁使用的PROM也得到了新的补充与发展［2］。

目前可应用于TKA的PROM主要可以分为以下2类：（1）整体健康量表，主要关注患者的整体健康水平，特别是生活质量以及精神健康，如健康调查简表（36-item short form survey，SF-36）、患者健康评定量表（health assessment questionnaire，HAQ）等；（2）专注于膝关节评价的特定条件量表，主要关注患者在进行各种活动时膝关节的疼痛、肿胀和功能等情况。

用于患者膝关节评价的特定条件量表共有30余种［6］，其中对TKA患者评价意义较大的主要有以下几种：西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分（Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）、牛津膝关节评分（Oxford knee score，OKS）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）、高活性关节成形术评分（high-activity arthroplasty score，HAAS）、遗忘关节评分（forgotten joint score，FJS）。现将以上几种可用于TKA的PROM的内容特点、问卷负担等方面的情况总结于下表（表1）。

TKA中PROM的发展

WOMAC评分被认为是第1个广泛应用于TKA的PROM，可以有效反映出膝关节疼痛及功能的变化［6］。在此之后KOOS、OKS等评分也相继被提出，进一步丰富了TKA的疗效评价内容。传统评分大多对膝关节多个维度的情况进行了综合评价，其问卷条目数量较多，具有问卷负担重、患者回答时间长等弊端。因此有学者在现有PROM的基础上提出了一些简化版本，如西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎评分简表（short form of WOMAC，WOMAC-SF）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分活动功能简表（physical function short Form of KOOS，KOOS-PS）、膝關节损伤和骨关节炎结局评分12条目简表（12-item short form of KOOS，KOOS-12）、膝关节损伤和骨关节炎结局评分简表（short form of KOOS，KOOS-JR）等评分，在缩减了问卷条目数的同时也增强了其评价的针对性。另一方面，随着TKA预后的改善、患者生活质量的提高以及生活方式的改变，也有更多新的PROM被应用于TKA中。有学者提出加入活动参与调查问卷（activity and participation questionnaire，APQ）内容，开展FJS-APQ、HAAS-APQ、OKS-APQ等评分，可进一步提高对术后运动功能较好患者的评价能力。总体而言，TKA中的PROM正向着简便、快捷的方向发展，且其天花板效应也在逐渐降低。

TKA中各种PROM的特点与分析

WOMAC评分 WOMAC评分于1988年由Bellamy等［7］发表。该评分主要包括不同体位或运动时疼痛的严重程度、关节僵硬的严重程度、进行日常活动的困难程度3个方面内容，共有24个条目，其中疼痛部分5个、功能部分17个、僵硬部分2个，计分时可采用李克特选项法、视觉模拟评分法或数字评分法进行记录，其分值越高提示更严重的疼痛、僵硬以及更差的膝关节功能。该问卷约需5～10 min完成，具有一定程度的问卷负担。此后，Bilbao等［15］又提出了包含11个条目的简化版本即WOMAC-SF，降低了问卷负担并提高了问卷应答率。

WOMAC评分被广泛用于TKA术后的功能评估。Kim等［16］在其随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）中将WOMAC评分作为TKA预后的评价工具之一，发现机器人辅助TKA与传统TKA相比在功能评分上并没有显著差异。Lee等［17］的RCT也利用WOMAC评分对TKA术后患者的运动功能进行评价，结果发现接受术后动态平衡训练患者的运动功能显著优于对照组。此外，WOMAC评分对于膝关节骨性关节炎和类风湿性关节炎的评估也有着较高的可靠性。目前WOMAC评分已被翻译为80多种语言版本，是最常用的膝关节PROM之一［8］。

WOMAC评分具有良好的内部一致性，但有研究指出其僵硬部分的重测信度不足。其疼痛、功能及僵硬部分在TKA术后评价中都有一定程度天花板效应，即对功能较好患者的区分能力有限，其中的僵硬部分还被认为具有一定的地板效应，即对功能较差患者的区分能力不足［8，18］。

OKS评分 OKS评分于1998年在牛津大学由Dawson等［9］提出，由疼痛（5个条目）和功能（7个条目）两个维度构成，涵盖了疼痛、行走能力、上下楼梯、坐位起立、下跪、做家务等12个条目的内容，其中每个条目1～5分。为了更好地体现最好与最差的分值，后将每个条目的分数改为0～4分，即满分48分，分数越高代表膝关节功能越好。其问卷负担适中，完成所需时间约为5～10 min。为了进一步减少问卷负担，提高对活动水平较高患者的评价能力，Dawson等［19］又提出了仅有8个条目的OKS-APQ，可与OKS评分联合用于患者的膝关节评价。

OKS评分可以有效评估各种日常活动中关节的疼痛和功能，其被设计和用于验证评估膝关节置换手术的效果。Chua等［20］利用OKS评分与其他评分一起对现代TKA假体与传统TKA假体的预后进行比较，结果发现两者并没有显著差异。Troelsen等［21］在其RCT中也将OKS评分作为TKA预后的评价指标之一，发现保留后交叉韧带型假体与交叉韧带切除型假体的预后没有显著差异。此外，OKS评分也可以用于评估关节置换术后的翻修风险以及截骨或者骨折术后康复患者的功能。与由医务人员完成的评分相比，可以更高效地完成TKA患者术后评估［8，22］。有研究证实，OKS评分可以有效反映关节置换患者术前术后的功能变化，分差大于4分意味着此变化真实存在，分差大于7分可以认为此变化具有临床相关性［23］。

研究发现OKS评分具有良好的内部一致性及重测信度，且在术前评估中没有明显的地板效应和天花板效应，但在患者TKA术后6个月随访的评估中出现了一定的天花板效应，对于术后功能康复较好患者的区分能力不足［8，18，24］。

KOOS评分 KOOS评分最早于1998年由Roos等发表［10］，包括疼痛（9项）、其他症状（7项）、日常活动中的功能（17项）、体育娱乐活动中的功能（5项）、膝关节相关的生活质量（4项）5个维度，共有42个条目，每个条目得分为0～4分。在计分时对每个维度进行分别计算，并将其标准化为0～100分（分数越高表示膝关节症状越轻），以实现各个维度的分别评估。应当注意的是，KOOS评分并不建议使用者计算各个维度分数相加的总分，且其总分在评价中的有效性也没有被验证。KOOS评分问卷负担稍大，约需10 min完成。

KOOS评分最初由WOMAC评分发展补充而来，之后也有学者在其基础上提出了各种简化版本。为了减轻问卷负担，Perruccio等［25］从KOOS评分中选取了7个与活动密切相关的条目，组成了KOOS-PS，突出了对患者活动能力的评价。Lyman等［26］也对KOOS评分进行了简化，他们从原始问卷中选择了反应关节疼痛、僵硬以及日常生活中功能的7个条目组成了KOOS-JR，使其具有更快的完成时间以及更高的完成率。此外，Gandek等［27］又从疼痛、功能及生活质量3个方面中各选出4个条目组成了KOOS-12，在减轻了问卷负担的同时，更加关注于患者在生活中因膝关节问题而遇到的困难。

KOOS评分可用于TKA患者的评估，例如Bettger等［28］在其RCT中便利用KOOS评分比较不同康复方式对患者TKA预后的影响，发现虚拟远程康复训练可以实现与传统康复训练同样的效果。Livermore等［29］在其队列研究中发现导航系统及传感器的使用并不能显著改善患者TKA术后的KOOS评分，进而对这两种技术在TKA中的应用提出了质疑。该评分也可用于膝關节损伤以及各阶段骨性关节炎特别是创伤性关节炎的评估。KOOS评分对于年轻或者活动较多的患者具有更好的反应性，在活动功能的评价方面没有明显的天花板效应或地板效应［30］。KOOS评分在日常活动、体育娱乐活动和生活质量几个维度中具有足够的内部一致性，而疼痛其他症状两个维度报告的内部一致性较低［8］。

HAAS评分 HAAS评分于2010年由Talbot等［11］提出，涵盖了步行、跑步、爬楼梯和运动能力（如网球、滑雪、骑行等）共４个条目，问卷负担较轻，完成所需时间为1～2 min，其总分为0～18分，分数越高表示关节功能越好。

为了更好地评估运动功能较好的患者，HAAS评分增加了运动成分在总分中所占的比重，因此更加适用于年轻患者，可用于关节置换术后患者的辅助评估。其使用率低于OKS、WOMAC等评分，但HAAS评分有着更广的评分范围，具有明显更小的天花板效应，能够更加敏感地展现TKA术后患者功能的细微差异［31］。但该问卷的使用也具有一定的局限性，其内部一致性和重测信度尚缺少足够的文献验证，而且问卷中的运动条目主要涉及活动量较大的娱乐和体育活动，可能并不适用于一些日常活动较少的患者。

FJS评分 FJS评分于2012年由Behrend等［13］首次发表，其含义为用患者对关节的遗忘程度来评价关节的功能，反映了患者对于疼痛、僵硬等不适的感知。

最初的FJS评分共有12个条目，主要包括了在多种日常活动中患者对关节的感知情况，其完成所需时间约为85 s，问卷负担极小。计分时将各个条目相累积并转化为0～100分，分数越高表明患者关节功能越好，对关节的遗忘程度越高。Robison等［32］将FJS-12去掉了2个重复性问题，精简为包含了10个条目的改良遗忘关节评分，使其更容易被患者理解。此外Cao等［14］将传统的遗忘关节评分进行了中文翻译并将其中一些问题进行了符合中国文化的改编，提出了简体中文版遗忘关节评分，使之在国内有了更好的可接受性。

FJS评分常应用于关节置换术后（特别是术后1～3年）的患者，以评价患者对于人工关节的接受程度。其最大意义是引入了“遗忘关节”概念，这被认为是关节置换手术的终极目标，对于TKA预后的评价有重要意义。Young等［33］的RCT将FJS评分作为TKA术后功能状况的评价指标之一，结果发现运动学对线与机械对线相比并不能显著改善患者术后功能。Londhe等［34］利用FJS评分评价患者TKA术后的满意度，发现向患者提供围手术期咨询可以显著提高患者的手术满意度。

FJS评分相较于WOMAC评分、OKS评分等其他传统关节功能评分，有着更小的天花板效应［13，35］，这意味着对于关节功能较好的患者具有了更佳的分辨能力。此外，FJS评分还有良好的内部一致性及重测信度［35］。相信随着关节置换手术的逐渐成熟以及患者预后的普遍改善，FJS评分将会在关节置换手术特别是TKA的术后评估中发挥更大的作用。

其他评分 除上述评分及其简化版本之外，还有其他几种可以应用于膝关节评价的PROM。Marx活动水平量表（Marx activity rating scale，MARS）评分由Marx等［36］提出，关注进行患者进行跑步、急停、转身、变向4种动作的频率，该评分对患者的运动能力要求极高，对于TKA患者的应用价值有限；膝关节疗效调查日常活动能力评价由Irrgang等［37］提出，包括症状与功能两大方面内容，但对其对运动能力的评估不足，主要适用于因各种膝关节病变而接受物理治疗的患者，在TKA中的应用也较少；还有其他的一些评分如关节炎生活质量测量量表-2、美国骨科医师学会髋膝评分、膝前疼痛评分、关节置换患者活动能力评分等，其在TKA中应用的相关文献较少，故不作详细介绍。此外，还有一些评分如新版KSS评分、Lysholm评分等，因其问卷中含有膝关节屈伸角度等客观内容，不适合患者自主填写，故理论上不应纳入PROM范围内。

總结

PROMs是一种基于患者主观感受而进行评价的量表，与传统量表相比具有简便、快捷等优点，目前PROMs已广泛应用于TKA患者的术前评估及术后疗效评价，但其种类较多，问卷内容、适用范围、应用特点也不同，在临床中我们应依据患者的年龄、活动水平等具体情况选择合适的PROMs，例如对于年龄较小、活动水平较高的TKA患者，可以选择FJS评分之类的天花板效应较小的问卷。PROMs也具有一定的局限性，多数研究结果显示不同的干预手段不会导致PROMs评价上的差异，其原因可能是所选择的PROMs对特定人群的评价能力不足，这提示我们在选择PROMs对患者进行评价时，不仅要注意问卷的简便性，更要关注问卷的适用性，相信随着已有PROMs的发展完善以及更有针对性的PROMs的提出，其在TKA围术期评估中将会发挥更加重要的作用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-03-31）