揿针治疗膝骨关节炎患者疼痛及关节功能影响的meta分析

张清花 刘丽凤 仇志琴 危椠罡 许碧香 黄惠榕 卢爱华

1.福建中医药大学附属人民医院护理部，福建福州 350004；2.福建中医药大学护理学院，福建福州 350000；3.福建中医药大学附属人民医院骨伤科，福建福州 350004

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝关节疼痛、关节畸形及周围组织损失、活动受限为典型症状的慢性复杂性骨关节疾病，是临床最常见的骨关节慢性疾病，亦为膝关节骨性关节炎或膝关节退行性关节炎[1-2]。相关报道[3-4]显示KOA在＞75 岁和60 ～75 岁人群的发生率分别为80%和37%～50%。老年人群中，KOA 位列老年慢性致残疾病第2 位，仅次于心血管病，严重影响了中老年人生存质量[5]。该疾病在中国有症状性KOA的总体患病率为14.6%，农村（16.9%）高于城市（11.1%），女性（19.1%）高于男性（10.9%）[6]，不仅给患者的生活质量带来了严重的影响，而且也给患者及其家属增加了负担。KOA 是一种筋骨共病、痿痹共存的疾病，中医称“膝痹”。目前揿针在临床应用广泛亦取得良好效果，同时在骨关节疾病中的应用也有相关报道，但多为干预性研究，未系统性评价干预效果。本研究运用揿针治疗KOA 随机对照试验进行meta 分析，探讨揿针对KOA 患者疼痛程度、膝关节功能、骨关节炎指数及日常生活自理能力的影响，以期为确定揿针治疗骨关节疾病良好效果，为临床应用提供科学、可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①符合《骨关节炎诊疗指南(2018 版）》[7]中KOA 的西医诊断标准或《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》[8]中膝痹的中医诊断标准；②不限年龄、性别、种族；③KOA 患者揿针治疗的随机对照试验，无论是否分配隐藏或盲法均予以纳入，语种限中文和英文。

1.1.2 排除标准 ①未能获取原文的文献；②重复发表的文献；③研究设计为非随机对照的文献；④文献内容为经验总结、综述以及系统评价等无法提取有效信息的文献；⑤信息不全的文献（如未明确纳入对象年龄及具体干预时间等）。

1.1.3 干预措施 对照组采用除揿针外的其他疗法；试验组采用揿针疗法，或揿针联合应用其他疗法。

1.1.4 结局指标 ①膝关节功能：采用Lysholm 膝关节评分表[9]或西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC）[10]。②日常生活自理能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[9]。③膝关节疼痛程度：采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[11]。

1.2 文献检索

计算机检索CNKI、CBM、WanFang Data、VIP 及PubMed 数据库，检索年限为建库至2022 年11 月，中文检索词：膝骨关节炎、膝骨性关节炎、膝关节骨性关节炎、揿针、皮内针、埋针等。英文检索词：“knee osteoarthritis”“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“imbedding needle”，以主题词与自由词相结合方式进行检索。中文检索策略（以WanFang 为例）如下，主题：（揿针 OR 皮内针 OR 埋针）and 主题：（膝骨关节炎 OR 膝骨性关节炎 OR 膝关节骨性关节炎）。英文检索策略（以PubMed 为例）如下，#1：knee osteoarthritis[MeSH Terms]；#2：intradermal acupuncture 0R intradermal needling OR imbedding needle[Title/Abstract]；#3：randomized controlled trial[Publication Type]；#4：randomized[Title/Abstract]；#5：#3 0R #4；#6：#1 AND #2 AND #5#

1.3 文献筛查和资料提取

由2 名研究者进行文献筛查和资料提取。根据预先设定的资料提取表格进行资料提取汇总，若双方意见发生冲突时，由双方协调并达成一致，若双方不能达成一致，则由第3 名研究者裁决。

1.4 文献质量评价

由上述2 名研究员依据Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入文献进行独立评价。采用 Cochrane协作网提供的Review Manager（Rev Man）5.3 统计学软件中的“偏倚风险评估”工具对纳入的文献进行方法学质量及偏倚风险评价

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.4 统计学软件统计分析纳入文献。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略最终纳入文献18 篇[5，9-25]，共计1341 例患者。见图1。

图1 文献纳入流程

2.2 文献纳入研究的一般情况及质量评价

文献纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险比例见图2。

表1 纳入研究文献的基本特征

图2 所纳入研究文献的偏倚风险比例图

2.3 meta分析结果

2.3.1 有效率 纳入12 项[10-11，13，15-19，21，23-25]研究均使用治疗总有效率评定疗效。异质性检验结果为P＞ 0.10，I2=0%。选择固定效应模型分析结果示差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI（1.10，1.22），P＜ 0.000 01]，见图3。

图3 揿针治疗KOA 患者有效率森林图

2.3.2 膝关节疼痛程度 共纳入12 项[9-12，14-16，18-19，22，24-25]研究采用VAS 评定。异质性检验结果为P＜ 0.000 01，I2=89%，随机效应模型分析结果示，揿针干预KOA 与对照组比较差异有统计学意义[MD=-1.29，95%CI（-1.38，-1.21），P＜ 0.000 01]，见图4。

图4 揿针治疗KOA 患者膝关节疼痛程度森林图

2.3.3 膝关节功能 共有8 项[5，9-10，12-13，15-16，18]研究使用膝关节功能评定，其中有5 项[5，10，13，16，18]运用WOMAC 异质性检验结果为P=0.64，I2=0%，固定效应模型分析结果示，揿针治疗可降低骨关节炎指数总评分，疗效优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-7.25，95%CI（-9.34，-5.16），P＜ 0.000 01]，见图5。其余3 项[9，12，15]采用Lysholm 评定，异质性检验结果为P=0.98，I2=0%，固定效应模型分析结果示，揿针治疗可提高KOA 患者的Lysholm 膝关节评分，疗效优于对照组，差异具有统计学意义[MD=4.88，95%CI（2.69，7.07），P＜ 0.000 01]，见图6。

图5 揿针治疗KOA 患者的WOMAC 评分森林图

图6 揿针治疗KOA 患者Lysholm 膝关节评分森林图

2.3.4 日常生活自理能力 共有2 项[9，14]研究采用ADL 评定，异质性检验结果为P=0.0002，I2=93%，随机效应模型分析结果示，揿针干预KOA 与对照组比较差异具有统计学意义[MD=3.75，95%CI（1.10，6.41），P＜ 0.05]。见图7。

图7 揿针治疗KOA 患者日常生活能力（ADL）评分森林图

2.4 发表偏倚和敏感性分析

通过对纳入文献中涉及膝关节疼痛程度的文献绘制漏斗图，结果显示纳入文献可能存在发表偏倚。见图8。通过对纳入研究逐一剔除的方式进行敏感性分析，剔除后异质性未见明显改变，差异仍具有统计学意义（P＜ 0.05），剔除后meta 分析结果一致，说明本研究结果较稳定，见表2。

表2 膝关节疼痛程度VAS评分的敏感度分析结果

图8 发表偏倚风险评估图

3 讨论

在我国中老年人群中，KOA 具有发病率高的特点，KOA 的发生直接影响到患者膝关节功能，导致患者生活能力下降。目前临床上治疗KOA 使用针刺的方法越来越多样化，本研究采用揿针治疗也是属于针刺疗法，有研究[26]表明揿针治疗KOA 患者临床疗效显著，且副作用少，但由于缺乏严谨的试验设计和欠缺的研究内容，选穴也存在较大差异。本研究通过分析中医药特色疗法之一揿针干预KOA 患者探究对其生活自理能力、膝关节功能及临床疗效影响，以期为临床实践提供有利证据。

3.1 揿针治疗对KOA患者膝关节疼痛的影响

KOA 中医学属“膝痹”，主要是因年老体衰、风寒湿邪侵袭或劳损过度、先天禀赋不足所致痰瘀互结、筋骨失养，随之脉络不通则出现不通则痛，不荣则痛等症状。而本病关键治则在于活血化瘀、疏通脉络、散寒止痛等。揿针治疗是祖国传统医学疗法之一，是将经络腧穴和针刺理论相结合，通过揿针刺激相应穴位以激发人体经气，疏通经络，从而达到缓解局部症状的作用。据相关研究显示[14，20]揿针治疗可调节改善患者血液流变学，具有良好的止痛功效。与本研究meta 分析结果一致，揿针治疗可有效缓解膝骨关节炎患者的膝关节疼痛，且试验组疗效优于对照组。通过对本研究结果进行敏感性分析发现，研究结果具有较好的稳定性，但各研究间仍存在较大的异质性，可能与纳入的部分研究未明确患病类型、病程不详及干预时间不统一等信息有关。

3.2 揿针治疗对KOA患者膝关节功能的影响

KOA 主要以膝关节疼痛、肿胀和功能障碍等为临床表现的慢性关节退行性改变疾病，故KOA 患者随着年龄的增长其膝关节功能随之减退。据相关研究报道[27-28]KOA 可继发关节畸形、半月板破裂等关节疾病，主要病变为关节软骨破坏、损伤等。而导致软骨破坏的主要原因为滑膜增生及纤维化变化等，通过释放细胞因子，激活软骨细胞基质金属酶，以降低细胞外基质[29]。故该病治疗重点抑制细胞炎症反应，提高骨内血液循环，减轻软骨关节退化，提高膝关节功能。本研究揿针治疗是种“标本兼顾”的治疗方法，能通过埋针弱性持久刺激各个穴位及中枢神经系统，促进局部碱性物质的释放和骨膜内毛细血管循环，改善局部周围组织和软组织肿胀痉挛，提高微循环代谢和缓解临床症状，从而提高膝关节功能。与本研究meta 分析结果一致，揿针治疗确实可降低骨关节炎指数总评分，提高膝骨关节炎患者的Lysholm 膝关节评分，改善膝关节功能。

3.3 揿针治疗对KOA患者日常生活自理能力的影响

随着我国人口老龄化逐渐加剧，KOA 的患病率越来越高，该病常使患者出现膝关节疼痛及行动障碍等，从而给患者的日常生活造成诸多障碍。据相关研究[9，14]报道，揿针能够提高KOA 患者的日常生活自理水平，改善其生活质量。本研究结果显示，在使用ADL 量表评价下，经过揿针治疗的KOA患者，其日常生活自理能力得到了一定程度上的改善，但其研究间异质性较大，纳入文献局限，无法分析其差异性，可能与纳入部分研究文献未将该指标作为结局指标等有关。

3.4 本研究的局限性

①本研究所纳入的文献绝大部分为中文文献，仅有1 篇为英文文献，在研究文献种类上缺乏多样性。②大部分研究文献在随机分组方法以及对干预者和测评者实施盲法上未有清晰地描述，在一定程度上存在选择偏倚和测量偏倚。③纳入的研究文献部分样本量较少，质量较差，同时部分研究文献纳入结局指标较少，均可能对本研究结果产生较大的异质性。④本研究纳入的研究文献由于各研究间采用干预措施存在较大差异，其中有10 项[5，9-11，16-17，20，22-24]采用联合干预措施，包括药物、穴位贴敷、针刺、拔罐、耳穴压豆、电针等。

揿针治疗可提高KOA 患者的膝关节功能，缓解疼痛等临床症状，改善KOA 患者日常生活自理能力，同时本研究结果为膝痹中医护理方案后期标准制定提供了借鉴依据。但由于本研究纳入研究文献总体质量偏低，未对选穴规律进行分析，因此，期望以后出现更多设计严谨的研究，制订更为详实的治疗方案以及评价标准，还可对揿针治疗KOA患者的选穴规律进行探究分析，以便为临床实践提供更可靠的循证依据。