某院住院患者人血白蛋白使用分析

赵 静

北京怀柔医院药剂科，北京 101400

人血白蛋白是人血浆中最丰富的蛋白质，在维持血浆胶体渗透压和增加血容量方面具有不可替代的作用，因其独特的药理作用而被广泛应用[1]。然而人血白蛋白是一种昂贵的药物，对医疗卫生保障系统造成了较高的成本。自2006 年底国家对血液制品实施监管后，血浆供应减少，导致人血白蛋白供应减少，供不应求。因此如何合理使用人血白蛋白，将有限的资源用于最需要的患者显得尤为重要。为规范人血白蛋白的使用，北京怀柔医院（本院）逐步实行申请单管理制度，即临床在应用人血白蛋白之前必须填写《人血白蛋白使用审批表》，药师签字同意后方可发药。自采用该审批表制度以来，人血白蛋白用量得到显著下降，但是药物成本仍然在院内占比最高。本研究采用回顾性分析方法，了解住院患者人血白蛋白的使用情况，根据本院人血白蛋白申请单管理制度、已发表的相关指南及文献，分析该药使用的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年1—6 月本院使用人血白蛋白的住院患者为研究对象，建立Excel 表格，录入以下信息：患者年龄、性别、科室、应用人血白蛋白的原因、用药前白蛋白水平、用法用量、消耗数量和金额，并与医院的医院信息系统（hospital information system，HIS）系统核对审批表信息填写是否正确。研究经医院伦理审查通过[京怀伦科字（2023）第（009）-01 号]。

1.2 人血白蛋白临床应用合理性评价标准

本院的《人血白蛋白使用审批表》是根据美国大学医院联盟《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[2]、欧洲《白蛋白和免疫球蛋白的使用建议》[3]以及北京市医保推荐的适应证而制定的。审批表中规定合理使用人血白蛋白适应证有：①患者由于不耐受肠内营养而腹泻，白蛋白＜20 g/L；②重症患者，白蛋白＜25 g/L；③肿瘤晚期患者白蛋白＜25 g/L；④急性肾病、肾病综合征患者白蛋白＜25 g/L；⑤非外伤性脑出血或缺血患者白蛋白＜25 g/L；⑥肝硬化腹水或胸水、癌症腹水或胸水患者白蛋白＜30 g/L；⑦胰、十二指肠切除术后患者白蛋白＜25 g/L；⑧急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；⑨大量血浆置换；⑩新生儿高胆红素血症； 需要较高渗透压的大手术（限量60 g）； 其他适宜情况。根据《2016年意大利肝病学会联合意大利血液免疫和输血医学会意见书：肝硬化患者白蛋白的合理应用》[4]和《2020 年肝硬化循证临床实践指南》[5]而知，不合理使用人血白蛋白的适应证包括营养支持、低蛋白血症（人血清白蛋白水平25 ～35 g/L）、外周水肿、贫血、严重感染、术后伤口愈合、胰腺炎和胸腔积液。

1.3 统计学方法

所有数据采用Excel 2007 及SPSS 21.0 软件进行分析，计数资料采用百分率表示。

2 结果

2.1 患者一般情况及处方分布

2022 年1—6 月，本院共收集人血白蛋白审批表588 份，涉及患者454 例（连续应用算1 人次），其中男255 例（56.17%），女199 例（43.83%）。患者年龄28 ～89 岁，平均68.40 岁。人均用量60.73 g，平均疗程3.76 d。人血白蛋白的应用分布于16 个科室，用量排名前三的科室是普外科、外科重症监护室（surgical intensive care unit，SICU）和肿瘤科，占总用量的55.09%，见表1。

2.2 使用前患者血清白蛋白水平

申请使用人血白蛋白前患者的血清白蛋白10.9 ～44.1 g/L，平均25.98 g/L，检查用药前白蛋白很重要，因为大部分适应证需要根据白蛋白水平来判断用药合理性。454 例患者用药前白蛋白水平以26 ～30 g/L 居多，占比45.37%，其次为20 ～25 g/L，占比38.55%，30 g/L 以上占10.80%，见表2。

表2 2022年1—6月住院患者申请使用人血白蛋白前血清白蛋白水平

2.3 符合适应证的情况

454 例应用人血白蛋白的患者中，符合本院人血白蛋白使用审批表适应证的有308 例，占比67.84%，不合理使用146 例，占比32.16%。申请单适应证中不合理应用情况主要是需要较高渗透压的大手术不符合要求（10.79%），病例中无ARDS 诊断且病程中描述用药原因为低蛋白血症（6.39%），肝硬化患者无腹水或无肝硬化仅有腹水患者（1.54%），肿瘤晚期患者白蛋白未低于25 g/L。其中仅1 例患者产后大出血判为合理使用（应用晶体溶液和非蛋白胶体抢救成功后，患者血清白蛋白仅18 g/L）。不合理应用的人血白蛋白共有9550 g，金额为401 100 元，占总消费金额的34.61%，见表3。

表3 符合本院人血白蛋白使用审批表适应证的情况[n（%）]

3 讨论

本研究发现，本院临床应用人血白蛋白范围广，涉及16 个科室，其中用量排名前三的科室分别是普外科、SICU 和肿瘤科，三个科室以手术、外科重症和肿瘤患者为主。虽然本院制定实施了《人血白蛋白使用审批表》，但仍有34.61%的人血白蛋白为不合理使用，分析其原因主要有以下几点。

3.1 人血白蛋白提高大手术患者胶体渗透压的治疗

审批表用药原因为需要较高渗透的大手术（限量60 g），未标明具体大手术名称及白蛋白值。经查阅病历，50 例患者手术为腹部外科手术（结直肠肿瘤），仅1 例白蛋白＜20 g/L，其余49 例白蛋白在（23.5 ～44.1）g/L，平均（33.21±5.52）g/L。根据欧洲指南对白蛋白和免疫球蛋白的使用建议[3]，外科大手术患者（肝切除＞40%、广泛肠道切除术）、术后循环容量正常化后血清白蛋白仍＜20 g/L，可以应用白蛋白。此外Torchia 等[6]报道围手术期补充外源性白蛋白是结肠手术后感染的独立危险因素。胡蕾等[7]研究表明，腹部手术后使用外源性白蛋白患者的平均住院时间长于未使用该制剂的患者，这可能是由于长期应用外源性白蛋白使机体产生一定依赖性，自我调节功能下降导致的。因此，腹部外科术后血清白蛋白水平＞20 g/L 时，不需即刻补充白蛋白，应根据患者的病情，给予合理的营养支持等对症治疗方案。

3.2 人血白蛋白其他不合理使用情况

审批表最后一项是其他用药情况，主要填写其他适合应用白蛋白的情况。通过本研究发现，不合理申请原因有13.00%来源于审批表中的其他用药情况。填写最多的理由是外周水肿（3.08%）、营养支持（3.08%）和低蛋白血症（2.86%），这也是本院临床医生争议最多的理由。对于外周水肿患者，临床一般将人血白蛋白用作利尿剂的辅助用药，其中呋塞米占利尿剂使用的近95%。呋塞米和白蛋白联合应用在临床实践中非常常见。早在1987 年，Inoue 等[8]首次提出低白蛋白血症会影响呋塞米的效力，呋塞米联合白蛋白可以增加利尿反应。然而呋塞米联合白蛋白是否比单独应用呋塞米利尿效果更好目前尚无定论。目前已发表的研究中关于两药联合的治疗效果得出的结论存在不一致性。与单独使用呋塞米相比，呋塞米联合白蛋白可能会增强利尿和排钠作用，但治疗反应的异质性很高。最近的一项meta 分析结果显示[9]，在白蛋白水平＜25 g/L 和白蛋白输注剂量高（＞30 g）的患者中，白蛋白和呋塞米联合给药的利尿作用更好。由于支持呋塞米联合白蛋白的证据具有不确定性，以及白蛋白的高成本和过敏风险，因此不建议在外周水肿患者中常规联合应用。对于营养不良患者，白蛋白缺乏人体必需的色氨酸、异亮氨酸等氨基酸，不能满足机体合成蛋白质的需求，因此也不推荐白蛋白作为营养支持的手段[10]。美国大学医院联合会（the Unuversity Hospital Consortium，UHC）指南及多篇研究指出低蛋白血症为不合理应用，尽管在文献中反复提及，但低蛋白血症仍然是白蛋白不合理应用的重要原因之一。低蛋白血症与炎症有关，炎症会增加毛细血管通透性，导致血清白蛋白逸出，在间质中白蛋白是主要的细胞外清除剂、抗氧化剂以及细胞和基质合成的氨基酸供体[11]。研究表明输注白蛋白未减少重症监护病房的液体需求、感染率和病死率，这可能与外源性白蛋白的质量有关，外源性白蛋白不可能处于肝脏中新合成白蛋白的天然状态，这意味着外源性白蛋白不能发挥清除和抗氧化作用，仅作为氨基酸供体，可能会加速降解[12-13]。因此低蛋白血症的治疗应基于纠正持续炎症的原因，而不是输注白蛋白。此外，白蛋白溶液的价格成本比具有相似功效的胶体或平衡盐溶液高，因此如果没有明确的益处证据，不推荐使用。

此外，本研究还发现，白蛋白本应用作二线治疗（如产后大出血休克、脓毒症性休克）的某些情况下，被错误地用作一线治疗。考虑到这种药物的成本飙升和供应短缺，有必要提醒医生注意当前的趋势，在实践中根据指南开药。

3.3 人血白蛋白的用法用量

本院审批表限定申请3 d 用量，本研究结果显示，共收集审批表588 份，涉及患者454 例，并存在连续申请应用白蛋白的情况。16 个科室中有11 个科室的平均疗程超过3 d，平均应用剂量较高的科室有SICU、冠心病监护室和普外科。虽然在临床实践中，缺乏关于白蛋白给药时间、剂量和目标浓度的指南和共识，但实际在临床应用中应结合患者病情变化、相关检查结果来判断用药效果，适时停药[14]。有文献指出，高剂量或高频次输注会导致血清白蛋白浓度快速校正，进而引发更多不良事件，这与低钠血症患者血清钠浓度快速校正所带来的危害是一致的[15]。因此适量应用白蛋白是至关重要的，还可避免不必要的经济负担和医疗资源浪费。

本院人血白蛋白用量有34.61%为不合理应用，增加的医疗成本有401 100 元。考虑到医疗预算，如何正确、合理地应用人血白蛋白至关重要，可使有限的资源治疗更多的患者。因此，人血白蛋白达到合理的用药模式非常重要，有必要完善本院人血白蛋白审批表，对二线治疗的适应证进行说明，避免将白蛋白当作一线治疗，并提醒医务人员在临床用药实践中严格遵守审批表适应证用药。同时，本项研究为回顾性研究，有一定限制，可能存在一些数据丢失，特别是关于白蛋白给药的确切原因。另外还存在白蛋白已从药房发放，但并未提供给患者的情况。