全腹腔镜下远端胃癌根治术对胃癌患者术后恢复进程及应激反应的影响

王浩艺，刘亚峰，孟扬

榆林市第一医院1麻醉科，2普通外科，陕西 榆林 718000

胃癌为消化系统中一种常见的恶性肿瘤，近年来中国胃癌的发病率呈逐年升高且年轻化趋势[1-2]。胃癌以中老年人为主要发病群体，随着中国全民健康意识的不断提高以及健康体检的推广，胃癌早期检出率有所提高[3-5]。早期及部分中期胃癌通过手术治疗多可获得理想预后[6]。开腹手术为胃癌治疗的传统术式，具有操作便捷、疗效确切等优势[7-8]。但开腹手术切口较大、术中出血量较多、腹腔直接暴露范围大且时间长，给患者术后恢复造成了较大难度。部分患者难以耐受开腹手术治疗，从而失去了手术切除肿瘤的机会。腹腔镜下胃癌根治术属于微创手术，极大地缩小了手术切口，手术设备具备更好的止血效果，能够极大地减少患者术中出血量，术中无腹腔直接长时间暴露，因此患者术后应激反应较轻，恢复难度较低，给更多的胃癌患者提供了手术治疗的机会。但远端胃癌根治术的操作相对复杂，且切除范围较大，能否完全于腹腔镜下完成全部切除与消化道重建操作，尚存一定争议。本研究探讨全腹腔镜下远端胃癌根治术的切除效果及对患者术后应激反应和恢复进程的影响，以明确胃癌采用全腹腔镜下手术的优势与可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年3 月至2022 年3 月在榆林市第一医院接受手术治疗的胃癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《外科学》[9]中的胃癌诊断标准，且经手术病理确诊；②年龄≥18 岁；③临床分期为Ⅰ～Ⅲ期[10]；④围手术期、复查时留存有空腹外周血液检测结果。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②术前存在营养不良；③其他重要器官功能不全或有器质性病变；④既往存在酗酒、吸毒以及镇痛、镇静类药物依赖史，疼痛阈值过低；⑤存在精神疾病、认知功能障碍、沟通障碍；⑥存在凝血功能、免疫功能异常；⑦术后即刻转院。根据纳入、排除标准，共纳入118 例胃癌患者，按手术方式的不同分为开腹组和腹腔镜组，每组59 例。开腹组中，男35例，女24 例；年龄46～68 岁，平均（58.56±7.36）岁；体重指数19.23～25.17 kg/m2，平均（22.37±1.26）kg/m2；临床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期12 例；分化程度：高分化29 例，中分化18 例，低分化12 例。腹腔镜组中，男33 例，女26 例；年龄45～69 岁，平均（58.67±7.42）岁；体重指数19.19～25.23 kg/m2，平均（22.42±1.31）kg/m2；临床分期：Ⅰ期30 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期14 例；分化程度：高分化27 例，中分化19例，低分化13 例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

腹腔镜组采用全腹腔镜下远端胃癌根治术治疗。患者取平卧位，全身麻醉。使用二氧化碳建立气腹，气腹压维持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，3 孔法置入Trocar 套管，探查腹腔内情况，确定肿瘤位置。采用5 孔法于腹腔镜下按《腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术标准操作流程：CLASS-01 研究共识》[11]行远端胃癌根治术。90°顺时针旋转十二指肠，使用直线切割器于幽门下缘2 cm 处切断十二指肠，于肿瘤外缘5 cm 处离断胃壁；使用超声刀于胃体处做一个三角形切口，于十二指肠残端处做一个“一”字形切口，置入直线切割器，旋转残胃与十二指肠，击发直线切割器，详细检查后以切割闭合器闭合残端，随后行D2淋巴结清扫，将切除组织置于标本袋内，切除组织过大的于袋内切割，脐下做4 cm 左右的弧形切口，取出标本袋后送病理活检，缝合切口。采用非离断Roux-en-Y 吻合重建消化道。

开腹组采用开腹远端胃癌根治术。患者取平卧位，全身麻醉。脐中线处做15～20 cm 切口开腹，直视下观察肿瘤及腹腔内情况，结扎胃主动脉后切除大网膜，清扫淋巴结，取出切除组织送病理活检。采用非离断Roux-en-Y 吻合重建消化道。

两组患者术后均给予舒芬太尼经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。

1.3 观察指标

术毕记录两组患者手术指标。出院前对比两组患者的恢复进程指标，包括肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、下床时间、住院时间。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[12]评价两组患者的疼痛程度，VAS评分为0分提示无疼痛感，10分为最强烈疼痛感。术前、术后3 天比较两组患者血清肿瘤标志物[糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA72-4]和炎性反应指标[C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平。采集血液样本，使用离心机按3000 r/min 处理10 min，取得血清，于-80 ℃专用冰箱保存。血清样本检测时采用水浴法解冻，采用电化学发光法检测CA19-9、CA72-4水平，酶联免疫吸附试验检测炎性反应指标。统计两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

腹腔镜组患者手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，切口总长度明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较

2.2 术后恢复进程指标的比较

腹腔镜组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、下床时间、住院时间均明显短于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复进程指标的比较

2.3 术后疼痛程度的比较

术后6、12、24、72 h，腹腔组患者VAS 评分均明显低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

表3 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较（±s）

表3 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较（±s）

组别开腹组（n=59）腹腔镜组（n=59）t值术后6 h 6.36±0.82 3.92±0.47 19.830术后12 h 5.19±0.63 2.87±0.29 25.695术后24 h 4.26±0.47 1.92±0.21 34.916术后72 h 3.19±0.34 0.95±0.11 48.148 P值0.000 0.0000.0000.000

2.4 镇痛指标的比较

腹腔镜组患者PCIA 累计按压次数、舒芬太尼累计用量均明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表4 两组患者镇痛指标的比较（±s）

表4 两组患者镇痛指标的比较（±s）

组别开腹组（n=59）腹腔镜组（n=59）t值P值PCIA累计按压次数13.52±1.64 6.19±0.87 30.328 0.000舒芬太尼累计用量（μg）86.46±8.41 65.31±6.58 15.214 0.000

2.5 血清肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者CA19-9、CA72-4 水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后，两组患者CA19-9、CA72-4 水平均较术前降低，且腹腔镜组患者CA19-9、CA72-4 水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.6 血清炎性反应指标的比较

术前，两组患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后，两组患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均较术前升高，但腹腔镜组患者TNF-α、PCT、CRP、IL-6 水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表6）

表6 手术前后两组患者血清炎性反应指标的比较

2.7 术后并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者术后切口感染1 例，胃潴留1例，吻合口水肿1 例，并发症总发生率为5.08%（3/59）；开腹组患者术后切口感染4 例，肺部感染2例，肠梗阻3 例，胃潴留3 例，吻合口出血1 例，吻合口水肿1 例，并发症总发生率为23.73%（14/59）；腹腔镜组患者术后并发症总发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（χ2=8.316，P=0.004）。两组患者术后并发症经对症处理后均得到缓解。

3 讨论

胃癌为全球范围内一种常见的消化系统恶性肿瘤[13-14]。中国胃癌的发病率高居恶性肿瘤前列。胃癌的发生多与病毒感染、真菌感染、不良饮食结构、不规律饮食以及遗传等相关[15-16]。胃癌的治疗方式主要包括手术、放化疗、靶向治疗等。其中早中期胃癌主要采用手术治疗，手术治疗后患者多可获得理想预后[17-18]。随着中国胃癌早期诊断率的不断提高，胃癌手术治疗患者的治愈率也有所提高。开腹手术为胃癌治疗的常规术式，开腹直视下手术可不受肿瘤病灶特殊位置、周围情况复杂等干扰，手术成功率高。但开腹手术的手术创口较大，术中出血量较多，腹腔直接暴露的范围大且时间较长，易诱发较为严重的术后应激反应，从而对患者术后恢复不利。术后恢复不良或恢复进程延迟，不仅会影响手术疗效，还会对患者术后综合辅助治疗及预后造成不良影响。

随着中国微创设备与操作水平的不断进步，腹腔镜手术得到广泛应用。全腹腔镜胃癌手术现已具备标准操作规范，其手术疗效得到广泛认可。腹腔镜下手术属于微创手术，极大地缩小了手术创口，术中使用的相关器械具备良好的止血功能，能够进一步减少术中出血量，且腹腔镜手术无需直接大范围暴露腹腔，对腹腔内其他脏器干扰较少，不易诱发严重的术后应激反应。同时腹腔镜显示系统具备放大功能，能够提高手术切缘的精准度，为预防微小病灶复发提供了良好基础。然而远端胃癌根治术的操作相对复杂，能否完全于腹腔镜下完成相关操作，尚存一定争议。

本研究中全腹腔镜下手术患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，提示全腹腔镜下远端胃癌根治术切实可行。经对比可知，腹腔镜组患者手术时间相对较长，这与腹腔镜操作及远端胃癌根治术操作较复杂相关，但腹腔镜组患者术中出血量少，手术切口小，对患者的损伤较小。两组患者淋巴结清扫数目无差异，提示腹腔镜下手术能够完成常规开腹手术的淋巴结清扫操作。腹腔镜组患者肠鸣音恢复时间、排气时间、排便时间、下床时间、住院时间均明显短于开腹组，提示全腹腔镜下手术能够有效缩短胃癌患者术后恢复进程，可尽早开展后续综合抗肿瘤治疗，为改善患者预后提供了良好基础。侯湘德等[19]研究认为，腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗胃癌疗效优于传统开腹手术。这一研究结果与本研究结果相符。疼痛是各种外科手术的一项主要刺激源，可诱发神经、血压以及心理等诸多方面发生应激反应。本研究结果显示，腹腔镜组患者术后各时间点的VAS 评分均低于开腹组，可有效降低患者疼痛应激反应程度；同时患者术后PCIA 累计按压次数、舒芬太尼累计用量均少于开腹组，能够有效降低镇痛类药物造成的不良影响。腹腔镜组患者术后血清CA19-9、CA72-4 水平均低于开腹组，提示腹腔镜下手术具备放大显像功能，有效提高了手术切缘的精准性，并有助于发现微小病灶或微小转移灶，有利于提高手术切除率，对于预防复发具有重要的积极作用。术中出血、手术切口、术中切除病灶组织、清扫淋巴结的创伤均可诱发正常的炎性反应，炎性反应也是人体一项基础的免疫应激反应[20]。本研究结果表明，两组患者术后均出现不同程度的炎性反应，而腹腔镜组患者术后炎性反应程度更轻；这与全腹腔镜下手术微创、术中出血量少、止血及时、对腹腔内干扰小等机制相关。经对比可知，腹腔镜组患者术后并发症总发生率低于开腹组，提示全腹腔镜下手术安全性更高，这一点也是腹腔镜组患者术后炎性反应较轻的重要因素。

综上所述，全腹腔镜下能够完成远端胃癌根治术及淋巴结清扫、消化道重建等操作，且肿瘤病灶清除更为精准、完全，手术创伤更小，术后易恢复，应激反应程度更轻，手术安全性更为良好。