1例主动脉移植物栖牙普雷沃菌感染病人行牛心包原位重建术护理

邹佳佳,周 艳

主动脉腔内修复术后移植物感染是少见并发症,发生率为0.2%～0.7%,死亡率高达45%[1-2]。常见致病菌为金黄色葡萄球菌,栖牙普雷沃菌感染极为少见,暂无相关报道。栖牙普雷沃菌常在口腔牙龈斑中分离出,是无芽孢革兰阴性厌氧菌,可引起内源性感染[3]。合并主动脉肠瘘(aortoenteric fistula,AEF)少见且预后极其凶险,发病率为0.01%～0.08%[4]。并且在感染区域进行原位血流重建,再次感染风险极高[5],生物血管移植物比人工合成血管抗感染能力更强[6]。我科创新性地使用牛心包补片在3D打印下自制管状结构,代替人工血管重塑腹主动脉血液循环。我科于2022年12月收治1例主动脉移植物栖牙普雷沃菌感染病人行“牛心包”原位重建,该病人病情复杂且危重,对临床专科护理提出了新的挑战。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

病人,男,71岁,因“腹主动脉支架植入术后2个月,发热寒战5月余”入院,电子计算机断层扫描(CT)示腹主动脉支架术后,支架周围氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢弥散性增高,腹主动脉及双髂总动脉起始处支架内软斑,诊断为腹主动脉支架植入术后感染。入院时体温38.5 ℃,脉搏102/min,血压145/69 mmHg。腹平软,脐周压痛,四肢末梢皮肤温度暖,动脉搏动可触及。辅助检查:白细胞计数14.3×109/L,降钙素原50.271 ng/mL,C-反应蛋白101 mg/L,血培养示人葡萄球菌亚种,予万古霉素0.5 g每隔8 h 1次治疗。治疗1周仍反复发热,血培养示栖牙普雷沃菌,万古霉素血清药浓度测定为7.1 μg/mL,调整剂量为1 g。治疗第20天体温恢复,血培养仍阳性,单纯内科治疗难以控制。第25天病人全身麻醉下行腹主动脉瘤切除+牛心包人工血管置换术+肠道修补术。术后转重症监护室(ICU)治疗,2 d后转回我科,监测生命体征,留置鼻肠管,给予肠外营养,给予注射用盐酸万古霉素(稳可信)1 000 mg每隔8 h 1次、注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)0.5 g每隔8 h 1次抗感染治疗,给予生理盐水经腹腔双套管持续冲洗。术后5 d内冲洗液呈黑黄色,1周后冲洗液清亮,暂停腹腔冲洗。术后6 d肠道功能恢复,行肠内营养治疗。术后12 d抽血复查示:白细胞4.8×109/L,血红蛋白92 g/L,白蛋白34.1 g/L,连续3次血培养为阴性。逐渐增加经口进食,术后25 d生命体征平稳,感染得到控制,切口愈合良好,转至当地医院继续治疗。

1.2 术式特点

主动脉内移植物感染的治疗金标准为取出感染的移植物,清除周围的感染组织并重建血运,然而手术的难度大,预后差,死亡率高[7]。生物移植物较假体移植物原位重建的效果更好,5年生存率可达71%[8]。取牛心包补片在术前打印的3D模型上缝合锥形管状结构移植物,精准控制缝合近端及远端口径,更符合病人原有血管管腔,达到个体化制备。此外,由戊二醛溶液处理的心包补片对多种内生孢子、微生物和病毒都具有抗性[9]。最后,取带蒂大网膜将移植物包绕,从而进一步增强抗感染及毒素吸收能力。研究表明,带蒂大网膜覆盖移植物与生物重建一样重要[10]。

2 护理

2.1 实施感染全程管理,降低再感染风险,做好管道安全风险评估

主动脉移植物感染病人主要表现为发热、腹部疼痛,且术后再感染风险高及感染相关死亡率高是关键问题,感染相关并发症总发生率为21%,病死率为46%～70%[11]。因此,应做好感染全程管理,从手术前、手术后、出院后3个时间段进行管理。病人入院7 d血培养示多重耐药菌感染,体温在37.2～39.0 ℃,热型为弛张热,体温高于38.5 ℃时给予复方氨林巴比妥肌肉注射降温,物理降温,协助温水擦浴,每日饮水量2 000 mL以上,记录24 h出入量,监测电解质变化,血钾示3.03 mmol/L,给予氯化钾缓释片(补达秀)口服补钾治疗,指导病人进食含钾高的食物。入院12 d血培养示栖牙普雷沃菌,调整万古霉素为1 g,病人表现为食欲缺乏、乏力,面色发黄,查谷氨酰转肽酶71 U/L,胆碱酯酶2 800 U/L,为药物性肝损伤,给予还原性谷胱甘肽保肝治疗,持续动态监测生化指标,指导病人床上踝泵运动,保持病人情绪稳定。入院20 d病人体温正常,出现口腔溃疡,口腔pH值为5.4 mmol/L,给予碳酸氢钠每日漱口2次,指导病人保持口腔清洁。经过15 d单纯抗生素治疗无效,移植物与血管壁之间的死腔,抗生素难以到达[12]。术后留置腹腔双套管清除残余坏死组织,有效控制感染,做好管道风险评估及护理,见图1。生理盐水以每分钟80滴经腹腔双套管持续冲洗,调节负压为2～4 kPa,观察引流液的颜色、量及性状,严格执行无菌操作,妥善固定管道,预防非计划性拔管,指导病人深呼吸、咳嗽咳痰运动,预防坠积性肺炎。出院后继续口服抗生素半年,医护人员协同药师持续关注病人的用药情况,进行动态管理。经过微信随访及门诊复查,病人未出现再次感染。

图1 管道风险评估

2.2 严格落实消毒隔离措施,提升病人自我健康管理理念

栖牙普雷沃菌属在牙源性脓肿、头颈部深部感染中最常检出,在主动脉移植物中检出极为少见,而栖牙普雷沃菌多重耐药更为少见[13]。多重耐药定义为一种微生物对3类(如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类)或3类以上抗生素同时耐药[14]。病人既往有牙龈炎病史,平时口腔卫生意识差,反复抗感染治疗2月余,感染科会诊后立即采取单间隔离,腕带上做好蓝色隔离标识,每日病房通风3次,使用紫外线灯环境消毒2次,使用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭地板及桌面2次,听诊器、血压计、体温计专人专用,使用后用1 000 mg/L含氯消毒剂浸泡,心电监护仪、注射泵使用75%乙醇擦拭。医护人员执行各项护理操作时穿隔离衣,严格执行手卫生,评估可能发生血液、体液污染时佩戴防护目镜,更换的被服及医疗垃圾使用双层黄色医疗垃圾袋进行密封打包,并做好标识。每天使用5%碳酸氢钠液进行口腔护理3次,指导病人每次进食后均含漱,指导病人行自我口腔卫生管理,使用软毛牙刷早晚刷牙并定期更换。同时多鼓励病人,缓解其消极心态和负面情绪。

2.3 实施血压分级管理,预防吻合口瘘或破裂

血压升高是动脉瘤发生、发展的重要因素[15],血压过高会加速动脉内膜的剥离,造成主动脉破裂,出现大出血,血压降得过低,影响重要脏器血液供应,导致病人出现休克,因此有效控制血压、心率,减少波动是治疗的关键。应维持病人血压在(100～120)/(60～90) mmHg[16]。术前我科医药护团队对主动脉疾病病人进行集束化管理,实施血压分级管理方案。测病人血压为145/69 mmHg,给予乌拉地尔注射液12.5 mg静脉推注后,病人血压为138/62 mmHg。给予病人右颈静脉置入中心静脉导管(CVC),使用乌拉地尔注射液200 mg以4.0 mL/h经CVC持续泵入,结合病人血压情况持续动态调整,达到目标值后维持量泵入。针对主动脉移植物感染的病人,需取出感染移植物,清除周围感染组织,重建血液循环,预后差,死亡率高[17];原位假体移植术后病人有出现主动脉破裂和休克的风险,且特殊材质的选择对血压要求更高,应控制病人收缩压在130 mmHg以下,避免血压波动导致吻合口破裂出血。术后病人血压154/72 mmHg,继续给予乌拉地尔注射液200 mg以6.0 mL/h静脉泵入控制血压。术后6 d病人腹腔引流液呈鲜红色,量约350 mL,腹部有压痛无反跳痛,立即行剖腹探查术。术后定时挤压引流管保持通畅,记录腹部引流液颜色、量及性状;观察病人有无腹痛、脉搏细速等表现,警惕发生腹腔内出血或人工血管吻合口破裂出血。

2.4 实施分阶段营养支持,维持病人内环境稳定

根据病人胃肠道功能情况采取分阶段营养支持,逐步过渡到肠外营养+肠内营养、全肠内营养、肠内营养+口饲或全口饲的营养支持方案[18]。合并主动脉肠瘘的病人需同时行胃肠道手术,发病率为0.01%～0.08%[19],会引起感染、电解质紊乱及营养不良等改变。为术后病人留置鼻肠管,营养风险筛查(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)评分6分,血红蛋白96 g/L,白蛋白35.8 g/L,联合营养科为病人制订营养计划;结合该病人病程长且合并感染,将能量供给量适当增加至30～35 kcal/(kg·d),设定营养目标量为1 800 kcal/d。术后3 d给予全胃肠外营养(TPN)治疗,给予25 kcal/(kg·d)的能量供给。术后第4天病人肠道功能恢复,经营养师评估选择肠外营养结合肠内营养,增加肠内营养混悬液(百普力)经鼻肠管泵入,以20 mL/h开始,逐步增加至60 mL/h,期间监测病人血糖、电解质及出入量。该病人每日平均热量为1 650 kcal/d,入量为2 792 mL,出量为2 450 mL,复查血红蛋白为110 g/L,白蛋白39.2 g/L。术后7 d达到目标能量需求的80%,病人未出现不耐受情况,调整营养方案暂停肠外营养,给予全肠内营养治疗。术后18 d指导病人经口进食流质食物,增加口腔期,观察病人进食情况;病人未出现腹痛、腹胀等不适,逐渐过渡至半流质饮食。

3 小结

本例病人为主动脉移植物感染伴栖牙普雷沃菌感染,同时合并主动脉肠瘘,病情复杂,且临床中少见。围术期有效的观察与护理是治疗的关键,我科自制心包导管原位移植在抗感染及远期生存率方面表现突出,为主动脉腔内修复术后移植物感染治疗提供了更优选择。我科医护人员实施感染全程管理,创新术式有效降低再感染风险,做好病人管道安全风险评估,有效控制感染;严格落实消毒隔离措施,提升病人自我健康管理理念;采用血压分级管理方案,有效防止吻合口瘘或破裂的发生;同时分阶段的营养支持,保证了病人机体内环境稳态。