前列腺癌图像引导放疗基准标志物置入中会阴神经阻滞后疼痛评价和风险分析

武秀霞, 范学武, 田龙, 胡逸民, 赵鑫

(1. 河北北方学院附属第一医院放疗科, 河北 张家口 075000; 2. 河北省人民医院导管室, 河北 石家庄 050000; 3. 中国医学科学院肿瘤医院放疗科, 北京 100021)

前列腺癌发病率位居中国男性生殖系统恶性肿瘤之首[1],致死率位居第三且呈上升趋势[2]。基于黄金基准标志物(gold fiducial marker,GFM)的靶区位置验证已被证明可显著提高前列腺癌图像引导放疗(image guided radiotherapy,IGRT)增益并改善预后[3-4]。其中,保证GFM置入的安全性和稳定性十分重要[5-6]。经直肠超声引导下经会阴途径穿刺(trans-perineal ultrasound,TPUS)是GFM置入的首选方法[7]。GFM置入可引发疼痛、出血、感染等诸多不良事件,其中以疼痛最为直接和普遍[8]。疼痛控制的主要手段是前列腺周围神经阻滞,而会阴神经阻滞于近年来才应用于前列腺穿刺活检中[9-10]。目前,尚无关于GFM置入中两种局麻方法的选择和疼痛控制效果评价的研究。因此,本研究以前列腺周围神经阻滞为对照,评价会阴神经阻滞的疼痛控制效果,同时对疼痛进行了风险因素分析,以期为减轻患者疼痛提供理论和方法参考。

1 资料和方法

1.1 对象

筛选2017年1月至2022年6月间于河北北方学院附属第一医院放疗科接受诊疗的前列腺癌患者176例进行前瞻性研究。纳入标准:① 年龄≥40岁;② IGRT为最佳治疗选择;③ 接受GFM置入。排除标准:① 患有不利于GFM置入的疾病,例如严重前列腺钙化或出血、严重直肠息肉或痔疮、凝血功能障碍、利多卡因过敏、会阴或直肠手术史。将患者随机分为接受会阴神经阻滞的试验组(n=92)和接受前列腺周围神经阻滞的对照组(n=84)。患者临床资料包括:年龄、卡氏评分、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)、体重指数(BMI)、查尔森合并症指数(Charlson′s weighted index of comorbidities,CCI)、Gleason评分、前列腺体积、会阴神经选择、GFM置入部位、抗凝药物使用史、新辅助雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)史。其中会阴神经分为深支和浅支;前列腺体积估算方式:将前列腺估算为球体,在B超下测量其左右、前后、上下半径并取平均值r,使用公式4πr3/3计算体积。按照前列腺影像报告与数据系统2.1版[11](PI-RADS v2.1)将GFM置入的前列腺部位分为顶部、中部、底部(图1)。本研究通过本院医学伦理委员会批准(编号:20170119)。

图1 前列腺部位划分(摘自PI-RADS v2.1)[11]

1.2 术前准备

手术参与人员包括:1名负责经直肠超声引导和穿刺的泌尿外科医师,1名负责局麻的麻醉师,3名分别负责术前准备、疼痛评价和术中止血的放疗科护师。术前每天嘱患者口服预防性抗生素氧氟沙星200 mg 1次,持续2 d,术后改为每天2次,持续3 d。于术前12 h嘱患者禁食,于术前2 h给患者灌肠。排空膀胱及直肠后使患者处于截石位,使用10%利多卡因喷雾对直肠和肛门进行局麻并建立静脉通道,采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪(端扫式直肠探头,频率为2～10 MHz)经直肠成像并测量前列腺体积。

1.3 术中操作

试验组:首先,于会阴皮肤上坐骨结节同肛门上缘连线中点处使用含1%利多卡因10 mL的八光PTC-B(下同)20 G针头对会阴区皮肤浸润麻醉,针头插入后沿途均匀注射。然后,旋转超声探头以清晰观察到坐骨棘和骶棘韧带,穿刺入坐骨棘下方约2 cm处(浅支)或1 cm处(深支),回抽无血后将1%的利多卡因5 mL注入相应落空区域进行扇形局麻;采用相同方法对另一侧会阴神经进行麻醉。局麻5 min后,使用21 G针头将一枚经高温消毒后的GFM(长1.0 mm,直径0.5 mm,比利时IBA公司,商品名:Visicoil helical)置入前列腺。

对照组:首先,于会阴皮肤上同肛管上缘水平、中线一侧旁开20 mm处,使用含1%利多卡因10 mL的20 G针头对会阴区皮肤浸润麻醉,针头插入后沿途均匀注射。然后,旋转超声探头以清晰观察到前列腺神经血管束中血管位置,根据血管定位前列腺神经丛。穿刺入前列腺与精囊夹角处,回抽无血后注入1%的利多卡因5 mL,以夹角处出现液性暗区为成功;采用相同方法对另一侧前列腺周围神经进行麻醉。GFM置入同会阴神经阻滞。

采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[12]评价患者GFM置入术中和术后6 h、12 h、24 h疼痛。VAS共10分:1～3分为轻度疼痛但不影响生活质量;4～10分为中度以上疼痛且影响生活质量。若术中存在严重出血,则使用多层纱布持续按压会阴部位,直至停止出血。若按压止血无效,则通过静脉通路滴注维生素K1或K3进行紧急止血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件,计量资料以均数±标准差或M(P25,P75)描述,两组比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验;计数资料以n(%)描述,两组比较采用χ2检验;风险因素采用Logistic回归分析,以比值比(OR)和95%可信区间(CI)表示相对风险度,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、卡氏评分、PSA、BMI、CCI、Gleason评分、前列腺体积差异均无统计学意义;两组会阴神经穿刺深浅、GFM置入部位、抗凝药物使用和接受ADT比较差异亦无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 局麻和疼痛评价

图2为试验组和对照组局麻示意图,其中红箭头指前列腺,黄箭头指耻骨,绿箭头指精囊,蓝箭头指麻醉针头,橙色圆点为会阴神经深支,粉色圆点为会阴神经浅支,紫色圆点为前列腺周围神经。两组疼痛评价结果如表2所示,试验组GFM置入术中和术后6 h VAS评分显著低于对照组(P<0.001),两组间术后12 h、术后24 h的VAS评分比较无统计学差异。试验组VAS≥4分患者比例(14/92)显著少于对照组(23/84),差异有统计学意义(χ2=3.913,P=0.048)。结果说明GFM置入术开始后6 h内经会阴神经阻滞疼痛控制效果显著优于前列腺周围神经阻滞,超过6 h后则两种方法疼痛控制效果较为接近。

表2 GFM置入术中两组VAS评分比较 分

2.3 VAS≥4分风险因素分析

GFM置入术中试验组VAS<4分患者共78例,≥4分14例。以VAS≥4分发生与否为因变量,将有统计学差异的单因素作为自变量(表3),对试验组患者行多因素Logistic回归分析(表4)结果表明,前列腺体积、会阴神经选择和GFM置入部位分别是导致VAS≥4分的独立影响因素(均P<0.01)。前列腺体积每增加1 cm3、选择会阴神经浅支(相对深支)和置入部位为底部(以顶部为参照)时相对风险分别升高约1.308倍、2.446倍和2.602倍。

表3 试验组患者VAS<4分与VAS≥4分的单因素差异性分析

表4 试验组患者VAS≥4分风险因素Logistic回归分析

3 讨论

前列腺癌IGRT中基于GFM的靶区位置校准精度显著高于基于软组织或骨骼校准,从而提高了靶区输出剂量并降低了正常组织受照射量,最终获得了可观的治疗增益。基于GFM的靶区位置校准的首要条件是保证其置入的安全性和稳定性,否则会严重影响后续治疗。GFM置入引发的多种不良事件中严重出血发生率为5%～8%[13],会阴感染、直肠感染、前列腺置入部位感染的总发生率低于10%[14],而疼痛的发生率则是100%,并有可能伴随患者治疗始终。VAS≥4分的中度以上疼痛会严重影响患者后续治疗。在IGRT过程中,疼痛可引发患者不适并造成计划CT扫描和分次治疗时靶区位移,从而造成后续位置校准误差并降低疗效。另外,疼痛还会降低患者生活质量和总体治疗配合度。总之,疼痛是GFM置入所引发的所有不良事件中最普遍和最迫切需要解决的问题。

通过局麻实现神经阻滞是降低GFM置入所引发疼痛的首选方法,包括应用较多的前列腺周围神经阻滞和会阴神经阻滞,应用较少的直肠利多卡因表面麻醉和盆腔神经丛阻滞。前列腺周围神经阻滞可直接麻醉支配前列腺体的神经,是目前首选麻醉方法和金标准。会阴神经阻滞主要应用于分娩镇痛中,近年来才出现其应用于前列腺手术中的报道。目前,尚无关于在GFM置入中两种局麻方法的比较研究。Wang等[15]研究发现,在前列腺穿刺活检中会阴神经阻滞的VAS评分为1.8(1.5～2.2)分,显著低于前列腺周围神经阻滞的3.4(3.1～3.7)分,前者的疼痛控制效果显著优于后者,且前者VAS≥4分的患者比例显著少于后者。本研究中,试验组术中和术后6 h的VAS评分明显低于对照组,同时试验组VAS≥4分患者比例(14/92)显著少于对照组(23/84)。本研究结果与Wang等[15]研究一致,以前列腺穿刺活检结果为参考,在一定程度上证明了本试验结果的科学性和可靠性。

通过回归分析发现,前列腺体积、会阴神经选择和GFM置入部位分别是VAS≥4分的独立影响因素。首先,GFM置入中局麻最关键的步骤是定位神经。在前列腺周围神经阻滞中,前列腺周围神经定位于前列腺同精囊的夹角处[16]。注入麻药后,若在超声下见到前列腺及精囊角液性区(前列腺漂浮)则说明定位准确。然而,当前列腺体积增大后,极易使前列腺与精囊夹角的位置发生变化,从而使得定位困难并降低疼痛控制效果。同样在会阴神经阻滞中,体积增大的前列腺会压迫神经,从而使得定位困难并降低疼痛控制效果。其次,会阴神经深支分布至肛门外括约肌前部及会阴部肌肉,浅支达阴囊及会阴部后方皮肤。因此,浅支的局麻作用范围小于深支,且选择深支进行麻醉时,对插入直肠的超声探头所引起的疼痛也有一定控制效果。因此,会阴神经深支局麻的疼痛控制效果优于浅支。最后,相较顶部和中部,前列腺底部尿道括约肌密度更高,GFM置入前列腺肌层的概率远高于腺体。因此,选择底部进行置入时容易受到尿道括约肌收缩的影响,从而增加痛感。总之,对于前列腺体积过大的患者可选择基于软组织或骨骼的位置校准方法,甚至可选择基于天然钙化点进行位置校准;尽量选择会阴神经深支进行局麻,若神经定位困难再考虑选择浅支;GFM置入时尽量规避前列腺底部,选择腺体相对较为丰富的中部或顶部。除此之外,本研究还对对照组84例患者行Logistic回归分析导致VAS≥4分的风险因素,结果发现前列腺体积增大和GFM置入部位(底部)同样是导致VAS≥4分的独立风险因素(均P<0.05);前列腺体积每增加1 cm3或置入部位为底部(以顶部为对照)时VAS≥4分的风险分别升高约1.594倍或2.881倍。该结果同试验组高度一致,在一定程度上证实了试验结果的科学性和可靠性。

综上所述,行放疗前施行前列腺癌GFM置入术中和术后6 h内会阴神经阻滞的疼痛控制效果显著优于前列腺周围神经阻滞,前者可作为首选局麻方法;6 h后24 h内两种方法持续疼痛控制效果均较为理想。同时,GFM置入中需尽量规避风险因素,从而减轻患者疼痛。本研究存在一定局限,即试验设计中疼痛控制效果评价时间较短,仅为24 h。因此,未来需延长疼痛控制效果评价时间,从而获得更丰富的结果。