肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌临床病理差异分析

邓万玉,祝依蕾,陈忆琳

(1.上饶师范学院生命科学学院,江西 上饶 334001;2.温州医科大学附属衢州医院/衢州市人民医院,浙江 衢州 324000)

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,简称肝癌)是一种常见的、危害极大的、异质性很高的恶性肿瘤,在全球癌症相关病死率中位居第四[1],每年新发病例和死亡病例均超过80万例,我国每年大约有42.2万人死于肝癌,占全球肝癌死亡病例数一半以上[2]。肝癌的临床治疗方案虽然很多,包括手术、肝移植、放射等局部治疗,也有单药、多种药物联合治疗,免疫基因治疗的全身性治疗方法和肝动脉栓塞等姑息性治疗,但肝切除仍然是目前肝癌最常用的临床治疗方案[3－4]。因肝癌早期临床症状不明显,多数病人就诊时已经是癌症晚期,失去根治性手术切除的机会,且肝切除手术后高肿瘤复发率严重影响患者的长期生存,术后五年肿瘤复发率高达50%以上[2]。复发涉及肝癌多中心发生和侵袭转移的每一个阶段,是一个复杂的过程,影响肿瘤复发的因素不仅和肿瘤本身的生物学特性有关,也与肝脏组织结构以及感染等外界因素有关,因此对肝癌开展深入研究有利于临床上对原发性肝癌更深层次的认知和开展个性化治疗。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV,简称乙肝)属于嗜肝细胞病毒,乙肝感染呈现世界性流行的特征,全球乙肝表面抗原流行率为3.9%,约有2.92亿人[5]。乙肝慢性感染是肝癌发生的主要病因,在我国有多达80%的肝癌患者合并有慢性乙肝感染[6]。乙肝导致肝癌的机制有HBV 基因组直接整合到宿主肝细胞基因组中导致肝细胞癌变,以及宿主肝细胞与乙肝病毒长期相互作用过程中产生对病毒免疫介导的细胞溶解致使肝脏发生纤维化、肝硬化而间接导致肝癌的发生[7]。临床研究认为,肝细胞肝癌患者的乙肝病毒一般处于非活跃状态,但外科手术、局部消融、放化疗等临床上治疗肝细胞肝癌的各种方案均可能激活乙肝病毒,此外,肝癌患者治疗前高水平的乙肝病毒载量也是导致病毒再激活的独立危险因素之一,所以在治疗肝癌的同时要特别注意给予科学合理的抗病毒治疗,积极抑制乙肝病毒的再激活。将抗病毒治疗作为一种辅佐治疗,对于减少肝癌的复发转移、提高患者的生活质量和远期生存率均有重要意义。虽然对乙肝相关肝癌病人术后进行抗病毒治疗可以在一定程度上降低肿瘤的复发和延长病人生存时间,却仍有复发风险[8],且病毒如何参与调控肝癌的复发转移目前仍不清楚,因此,对合并有乙肝病毒感染的肝癌患者开展针对性的临床及基础研究有利于明确我国肝癌患者的发病机制和治疗方案。

肝硬化被认为是肝癌发生的重要风险因素[9],在我国有超过80%的肝癌患者均有乙肝病毒感染并且存在不同程度的肝硬化。临床上对肝硬化患者比较重视,国内外指南建议对所有肝硬化患者进行肝细胞癌筛查,但其实仍有部分肝癌病人在就诊时并没有发生肝硬化[1,10－11],对非肝硬化患者是否进行各方面筛查和检测也还没定论,导致该类病人在疾病早期容易被忽略并最终发展为晚期肝癌。虽然肝硬化肝癌患者出现围手术期肝功能衰竭等并发症和病死风险显著高于非肝硬化肝癌患者[12],且两者肝癌发生的机制和肿瘤复发的危险因素也可能存在差异[13],但具体有哪些差异目前还不清晰。因此,本研究回顾性收集大样本量的肝癌患者临床病理信息,探讨和对比分析肝硬化与非肝硬化乙肝相关肝癌病人的临床及病理差异,旨在进一步提高对乙肝相关肝癌的认识,为临床相关诊治提供一定的指导作用。

1 方法

1.1 研究对象的筛选

回顾性收集2017年至2020年期间在中山大学附属二院行外科根治性肿瘤切除术的肝癌患者的临床指标及肿瘤组织的病理信息,临床病理信息来源于病人的电子病历。在回顾性收集的941例行外科根治性肝切除术的肝癌患者中,有144例乙型肝炎病毒(HBV)阴性和2例丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV,简称丙肝)阳性病例,13例行肝切除术前合并有其他恶性肿瘤的病例,51例行肝切除术前曾经采取过动脉化疗栓塞术、射频消融术等其他抗肿瘤治疗方案的病例,去除这些不符合研究标准的病例后,最后纳入本研究的乙肝阳性肝癌病例共计731例,其中包括肝硬化病例584例,所占比例为79.9%,非肝硬化病例147例,所占比例为20.1%。进入本研究的乙肝阳性肝癌病人纳入排除示意图如下(见图1)。纳入本研究的731例乙肝阳性肝癌患者根据肝脏硬化情况将患者分为肝硬化组和非肝硬化组。本研究经中山大学附属二院医学伦理委员会审核及批准,临床及病理信息收集经患者知情同意。

图1 乙肝阳性肝癌病例入选流程图

1.2 临床诊断

通过超声、CT、磁共振成像、核医学成像、肝脏穿刺活检、血清学分子标志物及病理诊断等检测手段和方法诊断肝癌,具体诊治标准参照《中国原发性肝癌诊治指南》[14];术前对患者的一般情况、肝脏质量、需切除的范围以及肿瘤大小、数量和位置等进行综合评估后确定患者是否适合开展肝肿瘤组织外科切除手术;通过影像学、血清学及病理学等检测手段诊断患者肝组织是否发生硬化;参照第八版的美国癌症联合委员会癌症分期系统确定肿瘤的肿瘤淋巴结转移(tumor lymph node metastasis,TNM)分期。临床诊断由两名以上主任医师商议确定。

1.3 肝切除术

肝癌患者在综合评估后确认可以开展外科手术后由中山大学附属二院肝胆外科主任医师完成标准的根治性肝切除手术。根治性肝切除术的切除标准:为减少手术死亡率和围术期并发症,在保证残留肝组织有代偿性肝功能的前提下彻底切除肝组织中的肿瘤组织,显微镜下切缘未见残留的肿瘤组织[15]。

1.4 血清学指标

肝癌病人行根治性肝切除术前的各项血清学检测指标包括:甲胎蛋白(alpha－fetoprotein,AFP)、白蛋白(albumin,ALB)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、总胆固醇(total cholesterol,TC)和血小板(platelet,PLT),各指标的检测试剂和检测方法由中山大学附属二院统一采购和完成。

1.5 纳入排除方法

本项目中研究对象是原发性乙肝阳性肝癌患者,所以纳入研究的肝癌患者均应为手术前诊断为乙肝病毒阳性感染者。确认乙肝病毒阳性的标准如下:通过酶联免疫技术和实时定量聚合酶链反应(PCR)技术检测血清中乙肝表面抗原和乙肝病毒核酸,两者有一为阳性的患者定义为乙肝阳性肝癌病例[16]。为了解乙肝阳性肝癌患者行根治性外科切除手术后的生存状况及相关的危险因素,研究团队术后会对患者进行定期的跟踪随访,每半年随访一次,随访时间长达五年。由于丙型肝炎病毒感染会对由乙肝感染导致的肝脏炎症或病变有干扰作用[17－18],故纳入本研究的乙肝阳性肝癌患者人群中应排除掉合并有丙肝感染的患者。此外,为了让研究目标更明确,研究对象更单一,减少其他与本项目不相关的其他干扰因素,本研究中纳入的乙肝阳性肝癌病人应为原发性肝癌患者,即需要排除继发性肝癌患者、手术前合并有其他肿瘤病症的患者以及术前有肝动脉化疗栓塞术、射频消融术等抗肿瘤治疗史的病人。以上乙肝阳性肝癌患者的纳入排除标准由三位资深的临床医学博士共同商榷完成。

1.6 统计学分析

符合正态分布的连续变量以平均值±标准差表示,并使用Studentt检验进行比较,否则以四分位数的中位数表示,并通过非参数Wilcoxon秩和检验进行分析。分类变量以百分比表示,并使用卡方检验进行比较。所有数据资料均采用SPSS 21.0统计软件进行分析处理,P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 肝硬化和非肝硬化乙肝阳性肝癌患者一般情况比较

对比分析584例肝硬化和147例非肝硬化乙肝阳性肝癌病人的性别比例和年龄结构(见表1),结果表明:不管是肝硬化还是非肝硬化肝癌病人,患者大部分是男性,其中肝硬化组中男性有524例,占比89.7%,非肝硬化组中男性为116例,占比78.9%,两组患者的男性占比均大于50%;虽然两组患者均是男性比例更多,但在肝硬化组中男性比例更高,两组患者男性占比具有显著性差异(P＜0.001);从年龄结构来看,非肝硬化组患者的平均年龄为47.4±11.7岁,肝硬化患者的平均年龄为51.6±11.8岁,非肝硬化比肝硬化组患者平均年轻4.2岁,两组患者的平均年龄差异具有统计学意义(P＜0.001)。

表1 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌病人性别及年龄比较

2.2 肝硬化与非肝硬化乙肝相关肝癌患者术前血清学指标差异比对

进一步对比分析肝硬化与非肝硬化乙肝相关肝癌患者在行根治性肝切除术前各项血清指标的差异(见表2),结果表明:和肝硬化组患者相比,非肝硬化组患者的碱性磷酸酶ALP 更低(98.0 vs.89.5 U/L,P＝0.019),但血小板PLT 在非肝硬化组中更高(171.0 vs.214.0×109/L,P＜0.001),两组病人ALP和PLT 含量有显著性的差异;此外,肝硬化和非肝硬化两组病人术前肝功能也有显著性差异(两组病人肝功能指标如下:白蛋白ALB:41.1 vs.42.1 g/L,P＝0.002;总胆红素TBIL:15.3 vs.14.1μmol/L,P＝0.024;谷丙转氨酶ALT:43.0 vs.36.0 U/L,P＜0.001),但两组患者术前血清中的甲胎蛋白AFP、谷草转氨酶AST、乳酸脱氢酶LDH、总胆固醇TC含量均显示没有统计学差异。

表2 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌病人血清指标差异比对

2.3 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌患者肿瘤病理差异分析

在纳入本研究的乙肝阳性肝癌病人中,不管是肝硬化还是非肝硬化患者,大部分患者均只有单发病灶,其中肝硬化组患者中单发病灶人数为431例,占比为73.8%,非肝硬化组患者中单发病灶人数为125例,占比为85.0%,人数均超过一半,但相比较于肝硬化组,非肝硬化组患者单发病灶人数更多,两组单发病灶人数占比差异具有统计学意义(P＝0.004);此外,肝硬化组的两个病灶人数为81例,占比13.8%,非肝硬化组的两个病灶人数为9,占比为6.1%,两组患者中的两个病灶人数占比也有显著性差异(P＝0.011);但两组患者的多发病灶(病灶数≥3)的人数占比没有统计学差异(P＞0.05)。肝硬化和非肝硬化组间患者最大肿瘤直径和肿瘤分化程度均没有统计学差异(P＞0.05),但两组患者肿瘤包膜情况有统计学差异(P＝0.002),其中,肝硬化组中有78例患者肿瘤有包膜,占比为13.4%,而非肝硬化组患者有35 例肿瘤有包膜,占比为23.8%(见表3)。

表3 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌病人肿瘤病理差异比对

2.4 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌患者腹水及肿瘤侵犯情况比对

进一步分析乙肝阳性肝癌患者病情及肿瘤恶性程度(见表4),结果表明:584例肝硬化患者中有111例患者伴随有肝腹水,占肝硬化患者人数的19.0%,而非肝硬化组中只有14例患者有肝腹水,占比为9.5%,两组患者肝腹水人数占比具有显著性差异(P＝0.006)。此外,两组患者肿瘤淋巴结转移(TNM)情况也有差异,其中肝硬化组患者中处于TNM I期的人数有158例,占比27.1%,处于TNM II期的患者人数为217例,占比37.2%,而非肝硬化组患者中处于TNM I和II期分别为59例(40.1%)和35例(23.8%),两组病人处于肿瘤淋巴结转移I/II期人数有显著性差异(P＝0.002),但处于肿瘤淋巴结转移III、IV 人数比值没有差异(P＞0.05)。肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌病人的胆囊侵犯情况、肝被膜侵犯情况及血管侵犯情况也均无统计学差异。

表4 肝硬化与非肝硬化乙肝阳性肝癌病人腹水及肿瘤侵犯情况比对

3 讨论

原发性肝癌仍然是目前全球范围内最为常见的恶性肿瘤之一,也是我国癌症主要死亡原因之一[19],手术切除及肝移植是长期以来彻底治愈早期肝癌最佳的治疗手段[20]。对于中晚期肝癌患者,联合具体及系统的治疗对于控制肿瘤负荷和降低术后肿瘤复发转移风险很重要,也可以通过手术前新的辅助治疗方法对肿瘤降期,以便达到可以开展根治性切除手术的目的[15]。乙肝病毒慢性感染是发展中国家肝癌发生的主要病因[21],乙肝相关肝癌人群中肝硬化患者比例占多数,但仍有少部分患者在发展为肝癌时无肝脏硬化风险[9],且两组肝癌患者的各项临床病例指征目前还不清楚。本研究的临床数据证实,在乙肝阳性肝癌患者中,肝硬化比例约为80%,且这与国内外多个研究小组的结果一致[9,22],说明病毒感染容易促使肝组织发生纤维化,进而发展成肝硬化,肝硬化是乙肝相关肝癌发生发展过程中的普遍现象。

有文献报道,原发性肝细胞肝癌患者一般以男性据多,男性比女性患病人数超过两倍以上[23－24]。本研究结果证实不管是肝硬化还是非肝硬化肝癌患者,均以男性患者居多,特别是肝硬化组,男性比例将近90%,说明性激素信号失调容易导致肝癌的性别差异[25],也暗示了雌激素可以减少肝脏增生结节的恶性转变,而雄激素能够直接和乙肝病毒基因组中的特定基因区域的雄激素反应原件结合,进而增强乙肝病毒基因的转录和复制,参与促进肝癌的发生和发展[26]。此外,男性接触诸如吸烟、饮酒、熬夜等各种致癌危险因素时间比女性更多,加上病毒感染可以和各种致癌因素协同促使肝癌的发生,最终导致肝癌在男性人群中的发生率高于女性[27]。

肝癌患者在行根治性肝切除术前会进行综合评估,血清学指标由于取材方便成为评价患者肝功能的一项重要指标。不同临床症状的肝癌患者血清学指标差异较大[28],比如罗凤民等研究小组的结果显示在不同病因所致的肝纤维化、肝硬化患者中,血清GP73 水平随着进展期肝纤维化及肝硬化的严重程度逐渐升高[29],该项指标甚至可以作为肝硬化的一个重要诊断指标[30]。本研究数据显示肝硬化和非肝硬化两组病人的ALB、ALT、TBIL 等肝功能相关指标有统计学差异,这与韩国的一个研究小组的结果一致[31],说明肝硬化的乙肝阳性肝癌患者肝功能比非肝硬化组患者更差,由此暗示对于肝硬化肝癌患者,即使采取根治性肝肿瘤组织切除术,剩余的肝组织因为代偿性失常不足以满足患者术后肝脏正常的代谢功能,所以肝移植可能是临床上肝硬化乙肝相关肝癌患者最佳的治疗方案[32]。

一般情况下,与肝硬化患者相比,无肝硬化肝癌患者肿瘤组织有包膜、大肿瘤和单发病灶的发生率更高[33]。在本研究中,非肝硬化组和肝硬化组分别有85.0%和73.8%的单发病灶,非肝硬化组和肝硬化组分别有23.8%和13.4%的肿瘤有包膜,两组间这两项指标的差异具有统计学意义,这与以往报道的结果一致[33]。而对于肝癌来说,肿瘤组织有包膜可以抑制肿瘤细胞向周围组织扩散,肿瘤组织有包膜的患者预后比无包膜患者更好[34]。此外,本研究结果显示肝硬化组比非肝硬化组有更多患者合并有肝腹水情况,且两组患者的肿瘤淋巴结转移情况也有显著性差异,有研究小组证实肝硬化肝癌患者更容易发生各种并发症,且有并发症的患者预后较差,死亡率往往也高于无并发症患者[12,35],由此说明肝硬化是肝癌病人不良预后的一个危险因素。

综上所述,本研究通过回顾性分析731例肝癌患者发现肝硬化和非肝硬化乙肝相关肝癌患者的临床病理特征有诸多不同,包括年龄、性别、肝功能、血清ALP和PLT、病灶数、腹水状态、肿瘤包膜情况和TNM 分期。近80%的乙肝阳性肝癌病人临床表现为肝硬化,两组病例均是单发病灶占多数;相比较于非肝硬化病人,肝硬化病人男性比例更高,肝功能更差,两发病灶更多,包膜肿瘤更少,腹水病例更多,暗示了肝硬化组病人预后可能更差,所以建议肝硬化患者在肝切除术后应比非肝硬化患者更频繁地进行额外的影像学检查。