急性心肌梗死中医证型与人血浆脂蛋白磷脂酶、血液流变学的相关性研究*

劳彩光 李春兰 方填源 陈冠成 董德怀

（广州中医药大学茂名医院，广东 茂名 525000）

急性心肌梗死（AMI）是人类死亡的常见病因之一［1］。在我国，随着生活方式、结构的改变以及人口老龄化时代的到来，AMI 的发病率和病死率呈逐年增长趋势。冠状动脉粥样硬化、易损斑块形成是导致几乎所有AMI 发病的病理基础。人血浆脂蛋白磷脂酶（Lp-PLA2）属于一种新兴的循环系统的活性标志物［2］，血液流变学作为冠状动脉粥样硬化的监测方法，两者均和冠状动脉粥样硬化的进程密切相关，可以有效了解动脉内粥样硬化斑块的炎症程度，对于预测AMI的发生、病变程度、早期诊断、治疗、观察疗效和对其预后的判断有重要的临床价值。

本课题为了提高AMI 中医辨证分型的科学性，为提供更多的发病前危险程度评估，进行了大量的临床数据的调查和分析，通过现代科学技术对客观量化指标的临床观察，总结AMI中医证型与Lp-PLA2、血液流变学的相关性，为中医辨证分型提供更多的临床检验指标参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准［3］：心肌损伤标志物（首选cTnI）升高，数值超过参考值上限的99 百分位值，并合并有一项心肌缺血的证据，即可诊断为AMI。1）胸闷、胸痛等典型的心肌缺血的临床症状；2）心电图出现发作性的ST-T 改变或新发LBBB；3）心电图导联出现病理性Q 波；4）影像学显示新的局部心肌丢失或新出现的心脏室壁运动异常；5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉血栓形成。其中，冠脉造影诊断：由具有介入资质的医师采用Judkin′s 方法操作完成冠脉造影检查，由2 名以上经验丰富的心内科医生联合阅片，出具冠脉造影结果报告。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］和《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》［1］中医辨证标准。纳入标准：符合上述西医诊断；中医证型经2 名副高职称以上中医师严格评定，患者及家属签署课题研究知情同意书。排除标准：急危重症包括急性心肌炎、急性心包炎、主动脉夹层、恶性心律失常、肺栓塞、重症感染、呼吸窘迫综合征、急性脑血管意外者；基于量化表对其进行辨证分型，中医主证特征不明确，证型兼夹并见者；妊娠或哺乳期妇女；过去3 个月曾参与其他药物临床试验、近期曾口服各种影响凝血机制的药物者；因精神异常或沟通障碍，无法配合本课题研究者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料 实验组120例病例选自2018年1月至2020 年12 月在茂名市中医院心病科诊治的急性心肌梗死（真心痛）患者。基于中医四诊，将真心痛中医辨证分型如下：气虚血瘀证30例、寒凝心脉证30例、痰瘀互阻证30例、正虚阳脱证30例。健康对照组来源于我院体检中心，从体检中心数据库中选取健康人员30例，其中男性15 例，女性15 例，结合体检结果，所有健康对照组入选人员均排除有慢性疾病，平均年龄（60.86±3.97）岁，其男女构成比及年龄结构与其余4 组急性心肌梗死患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 观察指标 1）记录入组患者的发病节气、主要的临床表现及舌脉象，并用高清相机拍摄存储舌苔，以备资料回顾。2）中医辨证分型由2 名副主任中医师职称以上高级年资医师予以担任。3）急性心肌梗死患者经胸痛中心绿色通道入院后，立刻完成Lp-PLA2、血液流变学指标等抽血项目。其中血液流变学指标抽取静脉血4 mL，置于高速离心机（离心率3 000 r/min）处理15 min，取上清液于-80 ℃冰箱中备用，经数字化无创血流动力学检测仪检测血流变相关指标：血沉值（ESR）、纤维蛋白原（Fb）、血浆黏度，开通科研专用通道，15 min内送达本院检验科，进行实验室检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0 对4 组AMI 中医证型的临床数据进行整理、记录和统计。计数资料以“n、%”表示，采用卡方检验统计分析；计量数据以（±s）表示，组间内两两指标的比较用t检验，对AMI 不同中医证型与临床指标之间相关性比较采用两独立样本t检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AMI 患者临床资料基线比较 见表1、表2。4 组患者的平均年龄为（60.99±4.03）岁，使用两个单独的T组样本来比较年龄和性别，4 组之间的年龄和疾病状况差异无统计学意义（P＞0.05）。4组急性心肌梗死患者基础病比较，经Manwhitney 研究发现，4 组急性心肌梗死患者在主要疾病方面差异无统计学意义（P=0.628＞0.05）。

表1 AMI 4种中医证型患者性别年龄比较

表2 AMI 4种中医证型患者基础病比较（n）

2.2 AMI患者4种中医证型血浆Lp-PLA2的比较 见表3。Lp-PLA2 活性从气虚血瘀证、寒凝心脉证、痰瘀互阻证、正虚阳脱证呈现递增的趋势，4 组证型的Lp-PLA2活性对比非心梗的健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，气虚血瘀证、寒凝心脉证、痰瘀互结证型3 组间Lp-PLA2 差异无统计学意义（P＞0.05），以上3 组与正虚阳脱证组Lp-PLA2 活性比较（P＜0.05），差异有统计学意义。

表3 AMI 4种中医证型Lp-PLA2的比较（ng/mL，±s）

表3 AMI 4种中医证型Lp-PLA2的比较（ng/mL，±s）

注：与健康对照组比较，*P ＜0.05；与正虚阳脱证比较，△P ＜0.05。下同。

Lp-PLA2 63.56±5.21*△65.15±7.70*△69.24±6.16*△101.28±16.25*30.46±3.43组 别气虚血瘀证寒凝心脉证痰瘀互阻证正虚阳脱证健康对照组n 30 30 30 30 30

2.3 AMI各中医证型组的血液流变学指标的比较 见表4。与健康对照组比较，AMI各组血液流变学各指标均有显著上升（P＜0.05）。寒凝心脉证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、正虚阳脱证各组的血液流变学指标数值呈现递增的趋势，其中寒凝心脉证、气虚血瘀证、痰瘀互结证双组间比较，血液流变学指标差异无统计学意义（P＞0.05）；3组与正虚阳脱组比较，血液流变学指标差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 AMI各中医症型组血流变学指标比较（±s）

表4 AMI各中医症型组血流变学指标比较（±s）

组别n气虚血瘀证寒凝心脉证痰瘀互阻证正虚阳脱证健康对照组30 30 30 30 30血浆黏度（mpa·s）1.65±0.12△*1.62±0.23△*1.68±0.15△*2.32±0.32*1.25±0.16全血低切黏度（mpa·s）13.13±1.78△*12.56±1.32△*13.35±1.23△*16.23±2.02*9.23±1.26全血高切黏度（mpa·s）5.10±1.12△*4.98±0.62△*5.12±0.86△*5.68±1.82*4.35±1.89纤维蛋白原（g/L）3.30±0.12△*3.25±0.15△*3.42±0.27△*3.98±0.26*2.52±0.56血沉（mm/h）18.23±3.24△*16.78±2.56△*19.78±2.79△*31.45±5.26*9.24±2.40

3 讨 论

AMI 是心血管内科临床常见的急危重病，通常由于冠脉易损斑块破裂或糜烂侵蚀导致血栓形成，从而造成冠脉急性闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死所致。AMI 临床中常伴有功能性异常（心力衰竭）、心电传导系统异常（IIIAVB、室速室颤等）、心脏结构性异常（乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂）等严重并发症［5］，不仅短期会诱发血流动力学障碍，甚则危及患者的生命，而且预后会严重影响患者的活动耐量及生活质量，已成为不可忽视的健康问题。如何充分运用中西医学的现有研究成果，有效地降低AMI 的发病率及病死率，成为临床亟待解决的难题，另外同时做好冠心病一级预防，更好地预测心血管风险，结合中医“治未病”的理念，做好AMI的未病先防工作，同样重要。

Lp-PLA2 是一种独立的心血管疾病风险因子［6］，亦称血小板活化因子乙酰水解酶，它由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，并受炎性介质的调节，能够加剧炎症反应和加快动脉粥样硬化进程。一系列的证据表明，作为一种新的炎性反应标志物，Lp-PLA2反映了冠脉管腔斑块的稳定情况，其水平的升高可使斑块的不稳定性增加或破裂。研究表明［7］，冠脉斑块增生，斑块内核脂核不断增大，进而使斑块的纤维帽变薄，形成易损斑块，Lp-PLA2 通过破坏具有纤维帽的易损斑块，在一定程度上加速了AS 的进展，使斑块破裂而继发心血管事件。这一粥样硬化的进程与胸痹发病过程中痰浊的形成高度相似。痰乃百病之母，百病皆由痰作祟，肝气郁结，气滞不畅，滞结成痰；或年老体弱，或常嗜食肥腻之品，脾胃虚弱，升清降浊之能失调，脾虚湿困，脾虚生痰，痰浊内生，瘀血内停，发为胸痹、真心痛。相关医学研究发现，痰浊与脂质代谢紊乱关系密切，痰浊在高脂血症中具有重要意义。有研究显示［8］，冠心病属痰浊者高达63%。彭吉新在研究冠心病心绞痛患者中，发现属痰证者低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平显著高于非“痰”证者，提示痰浊这一病理因素与LDL-C 水平有相关性［9］。吕静静［10］、吴娜［11］等在西医基础上运用瓜蒌薤白半夏汤治疗AMI 患者，相比纯西医组，能有效改善心功能，抑制心室重构，改善心梗患者临床症状，故从痰论治AMI 对患者的急救与预后都起着至关重要的作用。本课题120 病例研究结果显示4 组Lp-PLA2 活性数值均高于健康对照组，其差异有统计学意义。从气虚血瘀证、寒凝心脉证、痰瘀互结证、正虚阳脱证Lp-PLA2 活性数值呈现递增的趋势，其中气虚血瘀证与正虚阳脱证的患者的Lp-PLA2 活性比较，差异有统计学意义。正虚阳脱证Lp-PLA2 活性都高于其余3 组，其差异有统计学意义。真心痛从气虚血瘀证发展至正虚阳脱本质其实是气虚至阳虚、气虚至痰瘀、量变至质变的发展过程，与这一研究结果不谋而合。冠心病以气虚为启动环节，逐渐发展至标实，标实以痰浊、血淤多见，心病日久，心气虚则无力推动血脉运行，脉道不畅，或兼夹有气滞、寒凝等病机影响，可致血瘀，心脉瘀阻，气血阴阳严重失调，心阳虚衰，甚至心阳暴脱，胸痹气虚痰瘀互结恶化至胸痹心厥并心脱证。相关研究［12］发现冠心病患者血清中Lp-PLA2 血浆浓度与TC、LDL-C、HDL-C 和Apo-B 均呈正相关，Lp-PLA2 在预测心脑血管事件相关疾病具有重要的价值。作为独立的血管特异性炎性标志物，欧洲临床心血管疾病预防指南声明［13］Lp-PLA2 是斑块破裂和动脉粥样硬化事件的独立危险因素，相关研究也显示，Lp-PLA2 对急性心肌梗死等心脏MACE 事件有较好的预测价值。因此，在日常诊疗中，可结合Lp-PLA2 活性水平，预测患者其心血管事件风险，对有典型胸痛症状合并Lp-PLA2 高值的患者，尽早加予干预。另外，中医在治疗上可多注重采用益气活血化痰、清热化浊之法，减缓炎症反应，提前防治心脑血管事件，充分体现了“未必先防”的中医“治未病”思想。

另外血液流变学作为冠心病的一种监测手段，对于AMI的疾病预防、早期预测、临床诊断和疗效观察及预后的判断亦有重要意义和价值。血液流变学是研究血液流动性及变形性的相关学科，其流变性可通过黏度来具体量化［13-14］。血液黏度增加，血液可处于高黏度和高凝固状态，血流速度受阻，阻力增加，组织、器官血液循环减少，供血供氧缺乏，微循环受阻，导致冠脉内急性血栓形成，使原来狭窄的冠脉急性闭塞［15-16］，从而导致AMI这一严重并发症。AMI患者的全血黏度不断增高，又进一步恶性循环加重心肌的缺血。张长军在研究临床检验指标与血瘀证辨证分型的相关性中发现［17］，除了血浆黏度值，气滞血瘀组、寒凝血瘀证组、气虚血瘀血组的血液流变学指标（全血黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数、血沉），均大于健康组，提示血液流变学相关参数可反映个体的血瘀程度，可作为血瘀证中医辨证的量化参考指标。本研究结果显示4组中医证型的血液流变学指标（血浆黏度、全血低切及高切黏度、纤维蛋白原、血沉）均明显高于健康对照组，差异具有统计学意义，其中寒凝心脉证、气虚血瘀证、痰瘀互结证、正虚阳脱证4 组的血液流变学指标参数呈递增的趋势，提示血液成分和血流动力学的改变是AMI发病的重要影响要素。其中正虚阳脱证组的血液流变学指标均高于其余3 组，有统计学意义，说明血瘀既是真心痛的病理产物，又是致病因素，血瘀病机患贯穿于真心痛的整个发展过程，感受邪气，体弱气虚，血瘀开始内生，瘀血阻络，血行滞涩，病延日久，耗伤心之气、阳，心阳痹阻，则发为脱证，血瘀轻症发展至痹阻、阳脱体现了胸痹心痛量变至真心痛质变的发展过程。血液流变学反映血液循环的血液流变学异常，可归属于中医学“血瘀”证候要素范畴。有研究表明血液流变学异常的患者，血液具有浓、黏、凝、聚的特点，与血瘀“凝、滞、阻、停”的病理特征基本吻合。一定程度上血流变中血浆黏度、纤维蛋白原等数值，可反映血瘀程度，故在真心痛中医辨证过程中，结合四诊合参基础上，可适当参考血流变相关数值，增加急性心肌梗死中医辨证的客观性。

邓铁涛提出“痰瘀相关”经典学说［18］，认为脾虚痰浊内生，由痰致瘀，痰瘀互相影响，痰瘀互结，终而心脉痹阻发为“真心痛”。胸痹心痛以气虚痰浊内生为启动环节，痰瘀互结为是胸痹进展至真心痛的关键环节，痰浊、瘀血二者的相互影响促进动脉粥样硬化斑块的发生和发展，是冠心病、AMI的关键病机所在。相关研究及本研究亦可以体现出Lp-PLA2、血液流变学与急性心肌梗死“痰瘀”这一核心病机存在一定的相关性，可为AMI中医辨证分型提供更多客观的临床证据及科学性，为AMI 提供更多的发病前危险程度评估的参考指标。本研究存在不足之处，如临床样本量尚少，病例样本来源单一，研究中没有考虑到患者病程、季节等因素对血液流变学的影响，希望后续研究可以进行大样本、多中心的深入研究，减少偏倚，结合现代临床检验指标技术，更加彻底量化心梗中医诊断的各项征象，为AMI辨证提供微观依据和定量指标，减少人为主观性，更好地指导临床AMI 的中医辨证及治疗，促进中医诊疗水平提高。