芒针透刺联合康复训练对中风后吞咽障碍患者吞咽功能、表面肌电图的影响*

柳 星 周 婷 卢会琴 江 娜 杨 娅 程红亮

（1.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061；2.上海中医药大学附属曙光医院安徽医院，安徽 合肥 230031）

脑卒中归属于中医学“中风病”范畴，好发于高龄、高血压病、高脂血症等人群，是中老年人常见病［1］。近年来，人口老龄化，由于老年人生理病理特点，中风的发病率也呈现逐年上升的趋势。由于中风具有高致病率、高致残率的特点，目前已成为导致成年人残疾的主要原因之一。吞咽障碍为中风后首要的一种并发症，约占27%～64%左右［2］。中风后吞咽障碍不仅造成患者脱水和营养不良，同时患者吸收性肺炎的发生风险也明显升高［1，3］。由于长期不能进食导致的患者营养失衡、水/电解质紊乱、精神心理问题等并发症，对患者的生活质量造成了严重影响［4］。因而寻求行之有效的治疗手段迫在眉睫。目前临床研究显示，康复训练、针刺、艾灸、穴位按摩以及电刺激等治疗方式对中风后吞咽障碍有一定的改善作用［5］。为进一步提升治疗效果，本研究就芒针透刺联合康复训练对中风后吞咽障碍患者临床疗效、表面肌电图（sEMG）、标准吞咽功能量表（SSA）评分及吞咽障碍特异性生活质量的影响进行研究评价，旨在为芒针治疗中风后吞咽障碍提供进一步参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：中风的诊断参考中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》为参考依据［6］，并经头颅CT 和/或磁共振（MRI）确诊；吞咽障碍诊断参照《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》为标准［7］。2）纳入标准：符合脑卒中和吞咽障碍的相关诊断标准；患者生命体征平稳，神志清晰，配合程度好，能够保证本研究的顺利进行；临床资料清晰完整，患者及其家属自愿签署特殊治疗知情同意书，同意参与本项目研究。3）排除标准：存在凝血功能障碍者；精神智力障碍不能配合治疗者；确诊有严重器质性病变者；合并有其他严重并发症者。

1.2 临床资料 收集2020 年1 月至2022 年12 月在本院住院的中风后吞咽障碍患者66 例，根据随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各33 例。66 例患者中1 例因晕针不能继续治疗而脱落，最终入组患者65 例，其中观察组33 例，对照组32 例。各组患者的临床资料（年龄、性别、病程等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有量表评分均由1 名固定住院医师完成。

1.3 治疗方法 两组患者均按照脑病科常规予以降糖、调脂、控制血压以及神经营养支持等对症处理，以控制基础病。1）康复训练方法［7］。（1）感觉刺激训练：医生将棉棒蘸0 ℃冰水，轻刺激患者的咽喉壁、舌根、腭弓及软腭等处，患者进行空吞咽训练，强化吞咽反射，每次训练5 min，每日3 次。（2）屏气发声训练：患者胸廓固定，声门紧闭，随即突然开放并呼气发声。（3）吞咽训练：患者于吞咽动作前、吞咽动作中均屏住呼吸3～5 s，随即关闭声带；随后再嘱患者做吞咽动作，于吞咽结束后再咳嗽一声。2）常规针灸治疗：两组患者取风府、双侧风池、金津、玉液、廉泉、双侧人迎等穴给予常规针灸治疗，由经验丰富的临床医生负责实施。具体操作：使用1 寸、1.5 寸一次性无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司，苏械注准20162270894），用75%乙醇常规消毒穴位皮肤表面。廉泉：向舌根方向进针1.2 寸，行针后嘱患者做空吞咽动作2～3 次，得气后以针感循针至舌根为佳，留针30 min。人迎：进针时以左手推开颈动脉，循喉斜刺0.3寸，不留针，以得气后针感循着至喉部为佳。风府：嘱患者头部微前倾，放松颈部肌肉，医生左手轻押固定，向下颌方向进针0.8寸（针尖不可向上，以免损伤延髓），以低幅高频120 r/min 速度捻转补法，针感循针至喉部为佳，不留针。风池：针尖向鼻尖方向缓慢进针0.8寸，并施以低幅高频120 r/min速度捻转补法。以上穴位每天1 次，每周6 次，共4 周。金津、玉液以三棱针点刺放血，深度约为1～2 mm，出血量约为2～3 mL，每周2 次，共4 周。在对照组基础上，观察组予芒针透刺天突、双侧足三里透刺三阴交治疗。具体操作方法：患者取坐位，头微后仰。卧床患者取去枕平卧位，头取后倾位，充分暴露天突穴。进针时宜缓不宜快，并嘱患者平稳呼吸，用0.35 mm×127 mm 芒针先垂直皮肤面刺入10～15 mm，后调转针尖向下沿胸骨柄内侧缘直刺100～120 mm，当胸骨区有胀闷感时，将针逐渐拧出，不留针，每日1 次，每周6 次，共4 周。足三里透三阴交，持芒针，两穴互为起点，相向而行，针体游于胫、腓两骨之隙，刺入100～120 mm，待气至，留针30 min。

1.4 观察指标 1）SSA 评估吞咽功能［9］：采用SSA 量表对两组患者治疗前后吞咽功能进行评价分析，分3部分进行。初步评分为8～23 分，包括意识状态、软腭运动、喉功能、咽反射等。第1 阶段饮水5 mL 评分为5～11 分，包括有效喉运动、重复吞咽及漏水等发生情况。第2 阶段饮水60 mL 评分为5～12 分，包括误咽、咳嗽及喘鸣等发生情况。SSA 分数越高说明吞咽功能越差，反之则越好。2）sEMG 评估肌肉功能和吞咽时程：采用丹麦丹迪Keypoint G4（型号：Keypoint G4/9031A070）全能肌电图仪进行sEMG 检测，使用酒精棉球去除患者颈部皮肤表面油脂，涂上耦合剂，左手与地线连接，四通道同步电极则分别置于位于舌骨上方2 cm 正中线两侧舌骨上肌群和位于舌骨下方2 cm 正中线两侧的舌骨下肌群。要求患者每次吞咽2 mL 水，并对表面肌电图吞咽时程和最大波幅值进行同步采集，均记录3次，取平均值。

1.5 疗效标准［8］各组患者采用洼田饮水实验进行评定疗效。嘱患者取端坐，喝下30 mL 温开水，观察所需时间及呛咳情况。治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1 级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 级。无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验进行统计学分析。计数资料以“n、%”表示，采用卡方检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后洼田饮水实验评分比较 见表3。治疗后，两组洼田饮水实验评分与治疗前比较均有改善（P＜0.01），且观察组更为明显（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后洼田饮水实验表评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后洼田饮水实验表评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组治疗后比较，△P ＜0.01。下同。

治疗后1.42±0.50*△2.25±0.51*组 别观察组对照组n 33 32治疗前3.73±0.63 3.94±0.67

2.3 两组治疗前后SSA 评分比较 见表4。两组患者资料前后SSA 评分组内比较差异有统计学意义（P＜0.01）。与对照组相比，观察组治疗后SSA 评分改善更为明显（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后SSA评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后SSA评分比较（分，±s）

组 别观察组对照组n 33 32治疗前35.38±3.24 35.52±3.48治疗后23.64±4.44*△26.96±5.73*

2.4 两组治疗前后sEMG波幅及吞咽时程比较 见表5。两组患者治疗后sEMG 波幅与治疗前上升明显（P＜0.01），且观察组更优（P＜0.01）。各组患者治疗后吞咽时间与治疗前比较均缩短（P＜0.01），且观察组更优（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后sEMG波幅及吞咽时程比较（±s）

表5 两组治疗前后sEMG波幅及吞咽时程比较（±s）

组 别观察组（n=33）对照组（n=32）时间治疗前治疗后治疗前治疗后波幅（μV）324.93±14.31 591.25±23.02*△329.29±14.62 510.81±19.30*吞咽时间（s）1.88±0.33 1.00±0.01*△1.91±0.39 1.25±0.44*

3 讨 论

随着人口老龄化，中风发病率呈现逐年上升趋势，严重影响到人类生命健康［10-11］。吞咽障碍是中风后主要的并发症之一，可造成患者营养失衡，也因饮水、食物等误入气管造成吸入性肺炎甚至阻塞气道，严重影响到患者的生活质量和生存预后，给患者家庭带来严重的经济负担。鉴于此，近年来中风后吞咽障碍的治疗已成为研究热点［12-14］。

现代研究显示，吞咽障碍是一个复杂的病理过程，是由颅脑神经、颈神经以及口咽部肌肉等共同参与的反射过程。中风后吞咽障碍是脑组织损伤而引发的功能性障碍，利用神经可塑性重新建立代偿性神经通路以建立全新的反射弧，从而促进患者吞咽功能的恢复。由此可见，脑功能的恢复程度对吞咽功能的改善起着关键性作用［15-16］。毛珍莹等研究通过Vitalstim 电刺激提示可促进中风后吞咽障碍的吞咽功能的改善，改善吞咽相关肌群的表面肌电图波幅［17］。针灸作为一项治疗手段能够在一定程度上重塑神经可塑性，促进中风后吞咽障碍的恢复，在临床研究中也得到不断证实［8，18］。

中风后吞咽障碍病位在脑，病症在喉，多与患者年老衰弱、肝肾亏虚、阴阳失衡、气血亏损逆乱引发六淫之邪侵犯而发病，临床治疗当中采用辨经与辨证结合进行辨证论治。针刺技术在中风后吞咽障碍中的疗效确切，风府归属督脉交于阳维，入于脑，针刺风府可复督脉之阳气，畅神机、传神令，起到利咽开窍的作用。《类经图翼》记载中风池专治“中风不语，牙关紧闭，汤水不能入口”，临床上应用广泛，是治疗中风后吞咽障碍常用腧穴之一。廉泉、人迎为喉部穴位，针刺此处穴位能够有效改善局部血液循环，帮助患者重新建立神经可塑性，增强吞咽相关肌群的协调性和灵活性，缩短吞咽时间，改善吞咽功能［19］。金津、玉液为经外奇穴，点刺放血可祛瘀活络，“主治舌肿、喉痹”［18］。天突透刺能够有效刺激迷走神经和舌咽神经，促进反射弧的修复与重建，改善吞咽肌功能。李静等［20］研究显示，芒针弯刺天突联合康复训练可改善中风后吞咽障碍患者SSA 评分，促进其吞咽功能的改善。通过芒针联合毫针治疗可促进中风后吞咽障碍患者吞咽功能恢复，改善其营养状况［21］。

本项目研究根据中医学中腧穴近治作用以及“经络所过，主治所及”的取穴原则，选取颈前腧穴廉泉、人迎、天突，口咽腧穴金津、玉液，后项腧穴风府、风池以及循喉经脉腧穴三阴交、足三里联合康复训练治疗中风后吞咽障碍，结果显示观察组患者在临床疗效，SSA评分、洼田饮水实验评分及吞咽肌群肌力与协调性的改善方面均优于对照组，提示芒针透刺在一定程度上能够促进神经可塑性的恢复与重构，改善吞咽肌功能，提高患者生活质量。