动脉瘤夹闭与血管内弹簧圈栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血疗效观察

曹晓磊，顾倩，邵晶

复旦大学附属华山医院东院神经外科，上海 201206

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是指脑底或表面病变血管发生破裂出血，流入蛛网膜下腔引发脑部综合征的神经外科急重症，致残率和致死率均较高[1-2]。开颅夹闭术是临床治疗aSAH 方法中相对传统的术式，通过选择合适的手术入路后开颅，用显微镜确认瘤体、载瘤动脉及重要神经结构后，以动脉瘤夹实施夹闭，进而控制出血[3]。血管内弹簧圈栓塞是利用血管造影技术，行动脉穿刺后在血管内引导安装微导管，以弹簧圈栓塞出血部位达到止血作用[4]。目前有专家认为，血管内皮因子及炎症反应与蛛网膜下腔出血发病及预后具有一定关联，如梁新妹[5]报道，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-460T/T多态性位点是aSAH 患者脑血管痉挛的影响因素之一；董晓峰等[6]报道，aSAH 后会诱发炎症级联反应，并与患者脑血管痉挛、应激反应等密切相关。目前有关两种术式对aSAH 患者上述指标影响的报道鲜见，且临床上对于治疗aSAH 患者的手术方式选择仍存在一定争议。基于此，本研究将比较显微外科动脉瘤夹闭术与血管内弹簧圈栓塞治疗aSAH 患者的疗效及安全性，以期为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2021年6 月复旦大学附属华山医院东院神经外科收治的96 例aSAH患者的临床诊治资料。纳入标准：(1)符合aSAH相关诊疗标准[7]，经影像学和临床医检确诊；(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并颅内或血管其他疾病；(2)合并恶性重疾，免疫、凝血和肝肾功能异常者；(3)存在手术禁忌证、手术不耐受者。按治疗方式不同将患者分为夹闭组和栓塞组各48 例。两组患者的性别、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤直径及Hunt-Hess[8]分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 两组患者的基线资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[±s,n(%)]

组别例数性别 动脉瘤位置 Hunt-Hess分级平均年龄(岁)平均动脉瘤直径(mm)ⅡⅢⅣ夹闭组栓塞组t/χ2/Z值P值48 48男性30(62.50)28(58.33)女性18(37.50)20(41.67)0.174 0.676 50.37±6.34 52.04±5.97 1.329 0.187前循环43(89.58)44(91.67)后循环5(10.42)4(8.33)14(29.17)14(29.17)28(58.33)26(54.17)6(12.50)8(16.67)0.123 0.726 7.53±1.18 7.84±1.45 1.149 0.254 0.275 0.783

1.2 治疗方法 两组患者均平卧体位，行全身麻醉、气管插管通气及全身肝素化，术中全程密切观察患者生命体征和麻醉状态。

1.2.1 夹闭组 以多普勒彩超明确瘤体及载瘤动脉情况，采用不同入路实施手术，对于大脑中动脉、前后交通动脉瘤患者，于头部翼点入路；对于椎基底动脉瘤，于枕下正中入路。分离皮瓣，去骨瓣后暴露硬膜组织，开放病灶视野，解剖外侧裂并打开脑池，释放脑脊液，降低颅内压，显微镜观察动脉瘤结构及周围血管神经解剖关系，在保护重要血管神经的前提下分离瘤颈(阻断时间＜20 min)，根据动脉瘤位置、尺寸及瘤颈宽度，采用动脉瘤夹以合适角度夹闭瘤颈部，术腔彻底止血后分缝合切口，术后持续监测生命体征，给予抗感染、抗血管痉挛等治疗。

1.2.2 栓塞组 通过血管造影等影像学技术确定动脉瘤、尺寸、瘤颈宽度及出血位置，分析患者病情，综合选定最为适配的弹簧圈型号。将导引管置于载瘤动脉C1～2水平，行Seldinger技术，在颈内或椎动脉内将微导管引导安装在动脉瘤所在管腔，行二次造影检查，再次核实病灶情况后根据实际情况可调整选用型号大一号或者小一号的弹簧圈，以保证弹簧圈可完全位于动脉瘤内。弹簧圈由微导丝在病灶腔内安装，盘绕调整到合适状态后解脱，反复造影确认弹簧圈稳固，待存在一定阻力且颅内动脉瘤囊体不再显影则结束弹簧圈栓塞。在造影透视下退出导管，结束手术。术后依据患者情况行引流、降颅压、预防血管痉挛等治疗。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)围手术期指标：比较两组患者术中出血量、手术时间、意识恢复时间、住院时间。(2)相关因子水平：于术前和术后1个月，分别采集患者早晨空腹静脉血10 mL，离心取上清液备检，以酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)、血清高迁移率族蛋白1(HMGB1)、血清中可溶性细胞间黏附因子-1(sICM-1)、可溶性血管细胞黏附因子-1(sVCAM-1)。(3)认知功能：分别于术后1个月和术后3个月采用简易智力状态检查量表(MMSE)[9]评估两组患者的认知功能，共5 个维度，30 个项目，总分30分，分值越高表明认知功能越好。以MMSE评分为标准，低于23 分为认知功能障碍(POCD)，比较两组患者的POCD发生率。(4)预后：两组患者术后随访1 年，记录再出血发生率和死亡率，并采用GOS 分级法[10]和改良Rankin 量表[11]评估两组患者的预后情况及日常生活能力。其中GOS 分为5 级(1 级死亡、2 级植物状态、3 级严重残疾、4 级中度残疾、5 级恢复良好)；改良Rankin 量表[11]采用7 级评分(0～6 级为完全无症状～死亡)，评分0～2 分为预后良好，评分≥3 分为残疾。(5)术后并发症：比较两组患者的脑积水、脑梗死、脑血管痉挛、颅内感染等术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验和Fisher检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较 栓塞组患者的术中出血量、手术时间及住院时间均少于或短于夹闭组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者的意识恢复时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标比较(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表2 两组患者的手术指标比较(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

组别夹闭组栓塞组t值P值例数48 48术中出血量(mL)247.16±5.02 108.44±5.31 131.523 0.001手术时间(min)163.48±14.32 149.74±10.94 5.282 0.001意识恢复时间(d)6.96±1.25 6.48±1.12 1.981 0.050住院时间(d)18.20±4.59 16.33±4.05 2.116 0.037

2.2 两组患者手术前后的相关因子水平比较 术后1个月，两组患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于术前，且栓塞组患者的上述各项指标明显低于夹闭组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的相关因子水平比较(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 两组患者手术前后的相关因子水平比较(±s)Table 3 Comparison of levels of related factors between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：与同组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

aa组别例数VEGF(pg/mL) HMGB1(μg/L) sICM-1(ng/mL) sVCAM-1(ng/mL)夹闭组栓塞组t值P值术后1个月56.74±5.66 49.18±4.97 6.954 0.001 48 48术前211.01±18.10 210.45±17.55 0.154 0.878术后1个月142.21±13.24a 120.54±13.06a 8.073 0.001术前101.75±10.62 102.06±11.34 0.138 0.890术后1个月89.46±7.18a 75.94±7.66a 8.922 0.001术前810.21±59.36 800.36±67.49 0.759 0.450术后1个月582.15±34.11a 452.85±27.82a 20.352 0.001术前69.08±5.58 69.50±6.01 0.355 0.724

2.3 两组患者手术前后的认知功能比较 术后3个月，两组患者的MMSE评分明显高于术后1 个月，差异有统计学意义(P＜0.05)，且栓塞组患者术后3个月的MMSE 评分明显高于夹闭组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后POCD 发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的认知功能比较[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

表4 两组患者手术前后的认知功能比较[±s，例(%)]Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after surgery[±s,n(%)]

注：与同组术后1个月比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at 1 month after surgery,aP＜0.05.

组别例数MMSE(分)POCD夹闭组栓塞组t/χ2值P值48 48术后1个月23.04±2.67 23.95±2.73 1.651 0.102术后3个月27.55±3.02a 29.08±2.79a 2.578 0.011 26(54.17)22(45.83)0.667 0.414

2.4 两组患者的预后比较 术后1年，栓塞组患者的GOS评分明显高于夹闭组，而改良Rankin评分明显低于夹闭组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后的再出血率和死亡率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的预后比较[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

表5 两组患者的预后比较[±s，例(%)]Table 5 Comparison of prognosis status between the two groups of patients[±s,n(%)]

注：a为Fisher精确概率检验结果。Note:a the result of Fisher's exact probability test.

组别夹闭组栓塞组t/χ2值P值例数48 48 GOS(分)3.26±0.83 3.65±0.62 2.608 0.011改良Rankin(分)2.31±0.55 2.09±0.49 2.069 0.041再出血7(14.58)4(8.33)0.924 0.336死亡3(6.25)1(2.08)-0.617a

2.5 两组患者的术后并发症比较 栓塞组患者术后总并发症发生为8.33%，明显低于夹闭组的22.92%，差异有统计学意义(χ2=3.872，P=0.049＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients(n)

3 讨论

aSAH发病急，且国内aSAH患者发病死亡率高达21.2%，危险性较高[12-13]。临床治疗aSAH以手术为主，既往常用显微外科手术夹闭术式，以动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈出血部位达到止血效果，但该术式需开颅，创口相对较大，术中可能造成脑血管及脑组织医源性损伤[14-15]。随着微创手术技术逐步发展，血管内弹簧圈栓塞逐渐应用于aSAH 治疗，其可在血管造影辅助下在血管内操作，将微导管安装于动脉瘤腔出血部位，以阻断血流，但该术式应用具有一定局限性，如当患者存在动脉粥样硬化时，微导管较难置入等[16-17]。

本研究结果显示，栓塞组患者的术中出血量、手术时间、住院时间明显少(短)于夹闭组，而意识恢复时间虽较短于夹闭组但差异不明显，术后3个月，栓塞组患者的MMSE评分高于夹闭组。究其原因，显微手术夹闭操作步骤复杂、对主刀医生技术要求高，且手术需开颅，导致创口较大，进而易延长手术时间，增加出血量，影响预后进程，增加住院时间[18]。临床治疗aSAH患者时，需考虑患者预后情况。研究表明，aSAH患者的脑部正常运转和免疫功能对预后亦至关重要，而显微夹闭术因开颅创口较大，术中对脑部血管、神经难免造成一定的损伤，术中机械性医源性的损伤和术后产生应激反应均可影响脑部和血管的正常功能，引发术后并发症的同时影响患者认知功能恢复[19-20]。血管内弹簧圈栓塞为微创手术，微创操作可极大程度减少机械性损伤，尽量保持脑组织、血管的正常功能有利于术后患者认知功能恢复[21]。

近年研究显示，血管内皮因子及炎症反应与蛛网膜下腔出血预后具有一定关联。VEGF作为血管通透因子可促进血管内皮生长，可诱导已有血管再生、促进新血管生长，是血管修复的关键因子[22]。HMGB1作为炎症因子，可通过介导非感染性免疫应答引发炎症反应，还对血管内皮细胞的正常功能具有一定的影响[23]。sICM-1参与血管生成，促进白细胞与内皮细胞之间的黏附，同时在调节免疫反应中有重要作用[24]。sVCAM-1 作为血管内因子，可与sICM-1 协同介导淋巴细胞及白细胞穿过血管壁进入组织，进一步增加炎性损伤[25]。本研究结果显示，术后1个月，两组患者的VEGF、HMGB1、sICM-1、sVCAM-1水平均低于术前，且栓塞组明显低于夹闭组，表明血管内弹簧圈栓塞术损伤较小，有助于动脉瘤颈的内膜化，对脑部免疫屏障影响较少，减轻炎症反应，该术利用柔软性质的弹簧圈机动性地贴合血管阻断出血，利用微导管技术最大程度地避免动脉瘤破裂，进而有效控制颅内各方面功能。

结果显示，栓塞组相关并发症的总发生率显著低于夹闭组，随访1年，两组再出血和死亡率差异无统计学意义，说明栓塞组与夹闭组总体再出血和死亡率相当，未见明显区别，但栓塞组GOS 评分和改良Rankin评分均显著优于夹闭组，说明栓塞组总体预后略优于夹闭组。推测原因，显微手术夹闭术需要开颅，手术步骤较复杂且创口较大，手术时间往往较长，且常伴动脉瘤破裂、医源性损伤、脑部感染、脑血管痉挛较大等风险，进而引起中枢神经系统缺血缺氧损伤，阻碍术后认知功能恢复，影响预后生存质量[26]。而血管内弹簧圈栓塞术与开颅手术相比，可减少医源性创伤，能最大程度减少脑积水、脑梗死、脑血管痉挛等风险，进一步控制术后并发症的发生，有助于术后脑氧代谢调节恢复正常，术后脑部神经修复更好，故而总体GOS评分和改良Rankin评分更优。

综上所述，动脉瘤夹闭术与血管内弹簧圈栓塞治疗aSAH 患者远期预后均较佳，但血管内弹簧圈栓塞创伤更小，并发症更少，且对患者认知功能、血管内皮及炎症反应指标影响更小，临床上应结合患者情况选择合适术式。