超声引导下侧入路颈脊神经后支三氧联合注射松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛

王 玥,陈 辉,岑 奕,张 哲,张 欣,李宗锡,陈珍珍,贾彤彤,章美玲

(同济大学附属上海市第四人民医院 疼痛科,上海 200434)

颈脊神经后支源性慢性颈肩痛是指患者反复出现的单侧或双侧颈部至上中斜方肌范围内酸胀或牵扯样疼痛,可放射至背阔肌与三角肌区域。随着久坐、低头等不良姿势的流行,发病率逐年增高,严重者影响日常生活和工作。有研究提示其发病机制与颈椎退变、颈脊神经后支卡压、颈项肌筋膜炎症等原因相关[1]。目前治疗方法以保守治疗和介入治疗为主。常用的保守治疗方法包括药物、理疗以及功能锻炼等[2-3]。但由于大部分的患者因各种原因,不能坚持治疗,症状反复发作,以至于保守治疗方法的疗效受到影响。介入治疗包括X线或超声引导下药物阻滞、针刀或颈部软组织内热针松解、颈脊神经后支射频等[4-5]。介入治疗方法因效果短暂或治疗引起的神经支配区域麻木而造成患者接受度低。综上,本研究运用医用三氧对C3、C4、C5脊神经后支进行气体扩散松解,治疗患者颈脊神经后支源性慢性颈肩痛,评估此种治疗方法的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1病例选择 经我院医学伦理委员会审核批准,所有患者及家属均签署知情同意书。选取我院收治的颈脊神经后支源性慢性颈肩痛患者102例,男46例,女56例,年龄37～78岁,病程3个月～5年。纳入患者被随机分两组,A组51例,B组51例。纳入标准：①诊断标准参照《颈源性疼痛诊疗学》[6]中关于颈脊神经后支源性疼痛的标准;②慢性颈肩痛病史>3个月,口服非甾体类消炎药及物理治疗超过1周;③疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS)≥5分;④颈椎X线片示颈椎退行性变化,包括生理弯曲消失、骨质增生、椎间隙变窄或骨质疏松等,但MRI无明显神经根受压或椎管狭窄。排除标准：①合并严重的心、脑、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍;②局部穿刺点附近或全身性感染;③出凝血功能异常,高血压病、糖尿病者血压、血糖控制不佳;④合并脊髓变性、骨性椎管狭窄者;⑤曾行颈椎开放手术或精神疾病患者,有心理障碍不能配合治疗者;⑥不能协助完成研究计划的患者,包括语言困难等。

1.2研究方法 A组患者采用侧卧位,患侧在上,监测心电图、血压和血氧饱和度。医生立于患者对面,将2.8～4.0 MHz 凸阵超声探头置于胸锁乳突肌后缘行超声检查。超声从前至后可扫查可见颈椎横突、椎动脉、小关节柱、椎板、棘突等解剖结构。常规皮肤消毒,使用超声平面外引导技术,以关节柱水平的C3、C4、C5脊神经后支为穿刺靶点,经颈部侧方进针,由前外侧向后内侧穿刺。针尖到达相应靶点位置,患者均主诉酸胀感,回抽无血无脑脊液,分次缓慢注射消炎镇痛液(倍他米松1 mg+利多卡因40 mg,以盐水稀释至12 ml)每个靶点2 ml,各点注射完消炎镇痛液后分别注入医用三氧(20 μg/ml)各5 ml(图1)。B组,穿刺方法同A组,穿刺到位后局部注射镇痛混合液(药物同A组)。两组注射完毕后拔针,局部按压并观察30 min,无不适后方可离院。两组患者在治疗过程中均口服非甾体抗炎镇痛药塞来昔布(100 mg,1次/d),共服1周。

图1 超声引导下平面外颈脊神经后支阻滞图像 注：蓝色箭头所指为头下斜肌、黄色箭头所指为针尖Fig.1 A representative image of posterior branch block of cervical spinal nerve guided by the out-of-plane ultrasound technology Note：The blue arrow refers to the Inferior oblique muscle of head,and the yellow arrow refers to the needle tip

1.3观察指标 所有患者治疗前均评估记录NRS评分,用以评定患者疼痛程度;匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7],因患者长期慢性疼痛会严重影响患者的睡眠质量[8-9]。评估治疗后1周、1个月、3个月和6个月NRS评分以及PSQI评分。

于治疗后6个月,采用北美脊柱外科患者满意度指数(North American Spine Surgery Patient Satisfaction Index)[10]评估患者满意率,具体评价标准为：(A)结果和预期相符合;(B)比预期稍差,但是为了得到相同的治疗结果,我愿意再次接受相同的治疗;(C)治疗有所帮助,但是我不愿意为了得到相同的结果,接受相同的治疗;(D)我目前和治疗前相同或更糟糕。满意率=(A+B)/(A+B+C+D)×100%。

记录治疗期间不良事件发生情况,如注射后头晕、恶心、呕吐、低血压,局部血肿、感染及区域麻木等。

2 结 果

两组年龄、性别、基础疾病、疼痛时间及疼痛程度构成等差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

与治疗前比较,两组治疗后1周、1个月、3个月以及6个月的NRS、PSQI评分差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,两组治疗后1周的NRS、PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05);组间比较,两组治疗后1个月、3个月以及6个月的NRS、PSQI评分差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月,A组满意率为75%,B组满意率为55%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

两组在术中及术后均未发生头晕、恶心、呕吐、低血压以及局部血肿、感染及区域麻木等并发症。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组治疗前后NRS评分比较分)Tab.2 Comparison of NRS scores between groups before and after treatment points)

表3 患者治疗前后PSQI评分比较分)Tab.3 Comparison of PSQI scores in patients before and after treatment points)

表4 两组满意情况比较[例(%)]Tab.4 Comparison of satisfaction between the two groups (n [%])

3 讨 论

由于当代人的生活方式以及工作习惯导致慢性颈肩痛成为了现代社会较常见疾病[11]。本文发现超声引导侧入路法颈脊神经后支三氧注射松解治疗可长期改善颈脊神经后支源性慢性颈肩痛患者症状,穿刺路径安全,治疗效果确切。但对于更远期的疗效判断(>6月),以及是否单独应用医用三氧治疗也可达到联合治疗的相同效果,目前暂无临床数据,需要进一步观察与研究。

一般情况下,颈脊神经后支经由骨性纤维管、孔或肌筋膜裂隙等具有保护性的结构中通过,其内径比所通过的血管、神经更大。但由于长期不良生活、工作习惯,导致颈椎骨质、关节增生以及筋膜发生改变,如颈椎小关节不稳定、肌筋膜劳损、炎症以至于出现纤维化、瘢痕等变化,造成了从中通过的颈脊神经后支受到刺激从而形成了颈脊神经后支源性慢性颈肩痛。目前有研究表明,颈椎小关节的退变、炎症及损伤均将导致颈脊神经后支受累,症状反复出现,造成慢性颈肩部疼痛并可继发肌肉性痉挛[12]。由于颈脊神经后支分布并支配颈椎小关节和颈部两侧深部肌肉的感觉和运动,且解剖分布上存在着上下交叉的复杂关系。因此,颈肩部疼痛的区域与颈脊神经后支分布之间,既存在节段对应关系,也存在交叉分布：C3后支主要分布在后枕部,C4后支主要分布在上颈部,C5后支主要分布在下颈部和肩后部[5]。在超声颈椎长轴图像上,以头下斜肌为定位参考,颈2脊神经由头下斜肌后下方穿出,以下各颈脊神经后支在相应节段椎体上下关节突移行部跨越[13],即以超声图像上关节柱侧方凹陷处为目标靶点。这也是我们同时以C3、C4、C5后支为治疗靶点以及选择穿刺路径的解剖学基础。

有研究显示,颈脊神经后支松解联合药物阻滞能够有效缓解颈神经后支源性慢性颈肩痛患者的颈肩疼痛、肿胀及功能受限状况,改善患者的生活质量[14];但是,由于药物扩散范围有限,会导致颈脊神经后支松解程度不充分。也有研究提示,在超声引导下行颈脊神经后内侧支射频热凝治疗慢性颈肩部痛,能够更有效的长期缓解疼痛[15],但部分患者出现了神经支配区域皮肤麻木以及部分神经支配区域皮肤浅感觉减退的现象,给患者带来新的困扰。

本研究在传统消炎注射的基础上采用医用三氧行颈脊神经后支松解治疗。医用三氧可以作用于神经旁炎症介质,使其失活从而减轻疼痛,还可以改善组织局部血运、减少渗出。足够量的医用三氧气体能够产生组织分离作用,其分离主要发生在血管、神经束与骨骼和肌肉之间,因为他们之间常常是疏松结缔组织,类似于针对神经粘连卡压出现疼痛时行神经松解的外科手术。神经松解术要点是在卡压部位对神经行360度游离,切断限制、嵌压在神经表面的粘连物。医用三氧也可以达到相同的效果,具有松解彻底、对神经无明显损伤、可保留患者神经正常功能的特点,而且安全性更高。但是对于其长期有效性的随访之前鲜有报道。本研究通过三氧对患者的颈脊神经后支进行物理松解后,患者术后1周与术前比较,两组治疗前后NRS、PSQI评分差异均有统计学意义,而术后1周组间各项评分差异无统计学意义,这可能说明单纯的注射消炎治疗在短期效果比较理想。而在术后1月、3月及6月的对比中,A组各项指标改善明显优于B组,差异有统计学意义,可见在长期效果评价中,医用三氧组明显优于单纯注射组,差异有统计学意义。其机制与使用医用三氧分离周围软组织,使颈脊神经后支得到了松解、消除刺激进而缓解疼痛相关,和单纯使用消炎镇痛药物的局部作用相比效果更持久、更稳定。本研究采取低频超声引导平面外、由患者面侧向背侧方向进针,这样可以避开椎动脉平面,大大减少药物入血风险,容易掌握、操作便捷,未出现不良反应。

综上所述,超声引导下侧入路法颈脊神经后支三氧联合注射松解治疗颈脊神经后支源性慢性颈肩痛,定位准确、镇痛效果明确持久、并发症少、安全性高,值得临床推广。