河南省卒中中心建设的探索与实践

李亚鹏，高远，刘凯，杨宗豫，王菁婧，周略，董小康，李玉生，宋波，许予明

我国卒中分布具有显著的地域差异，基本表现为“北高南低，中部突出”的特征，以河南省为代表的中部地区是我国卒中高发区域，发病率、患病率和死亡率位居前列[1]。2013年进行的全国脑血管病流行病学专项调查研究结果显示，河南省卒中的发病率、患病率和死亡率分别为326.1/10万、1549.5/10万、153.7/10万[2]。为尽快遏制卒中的高发态势，减少急性期的致残和死亡，提高卒中医疗质量关键绩效指标，2014年9月《河南省卫生计生委关于建立全省脑卒中防治网络的通知》（豫卫疾控〔2014〕9号）发布，启动河南省省-市-县三级卒中防治中心和防治网络建设工作。近10年来，河南省卒中中心建设在探索中前行，积累了一些经验，现总结如下。

1 河南省卒中中心发展的3个阶段

从2014年9月至今，河南省卒中中心的发展经历了3个不同的阶段。第一阶段，2014年9月—2018年8月，以市级和县级卒中防治中心建设为主。2014年9月原河南省卫生计生委成立了河南省脑卒中防治中心，在省疾控处的指导下，建立省-市-县三级卒中防治中心，旨在探索卒中预防、诊疗、管理相结合的综合防治工作模式，推动卒中防治适宜技术的开展，提高医务人员和公众卒中防治意识。到2018年底，建立了覆盖全省17个地级市及1个省辖县级市、104个县区的三级卒中防治网络，有力推动了卒中的早期筛查、早期识别和早期治疗。

第二阶段，2018年9月—2020年6月，以二、三级医院卒中中心建设为主。2018年8月26日，《河南省卫生计生委关于印发<河南省二、三级医院卒中中心评价细则（试行）＞的通知》（豫卫医〔2018〕40号）发布[3]，确定在省医政处的指导下，由河南省脑卒中质控中心具体负责，探索完善卒中优先诊治机制，整合医疗机构相关资源，建立急诊急救信息共享机制，加强卒中中心规范化建设。截至2020年6月，完成72个三级医院卒中中心、102个二级医院卒中中心的认证，静脉溶栓、介入取栓等适宜技术得到迅速普及和推广。

第三阶段，2020年7月至今，以二级医院升三级医院建设为主。2020年7月河南省卫生健康委印发了三级医疗机构设置备案材料清单[4]，将通过三级医院卒中中心认证列入二级医院升三级医院的必备材料清单，二级医院在申请升级为三级医院时卒中中心诊疗能力达不到三级医院卒中中心标准施行一票否决。各地政府和卫生行政管理部门高度重视，在人、财、物等方面给予优先支持，河南省卒中中心建设进入了高质量快速发展阶段。截至目前，河南省已认证通过县域三级卒中中心84个，覆盖河南省77个县和县级市，占全省104个县的74%，全省卒中医疗服务水平和能力较前显著提升。

在不同的历史时期和发展阶段，河南省卫生健康委依托河南省脑卒中防治中心和河南省脑卒中质量控制中心，在卒中中心评价细则和指导认证等方面进行了动态管理和不断优化，持续推动全省卒中防治工作深入开展，有效提升了卒中中心建设理念的普及。

2 河南省卒中中心建设的主要措施

2.1 优化卒中绿色通道，实行一键启动传统的卒中救治模式是串联的：卒中患者来院→急诊接诊→初步筛查→挂号缴费→通知卒中医师→卒中医师评估→书写急诊病历、开立检查单→家属缴费→抽血化验→完善CT/MRI检查→回急诊抢救室→知情同意谈话→静脉溶栓。尽管可以在各个环节进行优化，但是入院到静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）中位数很难控制在30 min以内。一键启动模式，是指在涉及卒中急性治疗的多个岗位均配备对讲机，当接诊疑似卒中患者时，相关岗位人员同时得到指示，迅速做好诊治准备，使传统的串联模式改造为以患者为中心的并联模式。根据患者来源不同，梳理出个性化的五大急救流程（急诊120、急诊自行就诊、门诊就诊、院内发病、医共体/医联体转诊），详见图1。

图1 五大不同来院途径急诊卒中绿色通道流程Figure 1 Emergency stroke green channel process for five different approaches to hospitals

对于急诊120接诊的疑似卒中患者，在急救车上开展“四预”。①预评估：包括采集主诉、发病时间、严重程度、既往病史等；②预分诊：通过对讲机、微信群或急诊卒中专用电话预先呼叫院内卒中绿色通道团队；③预谈话：预告知患者及家属溶栓、取栓治疗利弊；④预处理：进行快速血压、血糖检测，进行心电图检查，建立静脉通路，预定CT/MRI检查，同时由院内卒中绿色通道团队办理预交费或预住院，对于没有家属或陪护的患者，实行“先诊疗、后付费”，不得因费用原因延误救治。到达医院后绕行急诊直达CT室，排除脑出血后在CT室或就近进行静脉溶栓治疗，考虑大血管闭塞的患者在溶栓的同时快速完善头颈CTA检查，符合介入取栓指征的患者不等溶栓结束直接桥接取栓。

2.2 广泛开展卒中高危人群筛查和干预 在门诊、病房、电梯、宣传栏等主要地方设置卒中高危人群简易筛查量表，方便就诊患者及家属扫码填写，增加机会性筛查的比例，对于识别出的卒中高危人群，建议其至脑血管病门诊就诊，进一步完善颈动脉超声等检查。对于住院患者，通过将简易筛查量表植入电子病历系统，要求相关科室医护人员对高危人群进行脑血管评估。对于中重度颈动脉狭窄患者按危急值进行上报，由多学科讨论制定适当的治疗方案。

2.3 科普宣教 积极开展“中风120”及红手环志愿者科普宣教，广泛社会宣传动员，提高卒中早期识别和就诊的比例。以二级医院为中心，在全省广泛开展“卒中防治百（县）千（乡）万（村）亿（人获益）”教育培训活动，通过电台、电视台、抖音、微信公众号、图书等多种媒介深入基层、社区、学校、养老院等大力开展卒中防治知识的宣教，鼓励宣传微视频创作参赛，提高公众卒中早期识别意识。①基层微信群：鼓励建立乡医、村医、村民微信群。院长包乡、科主任包村、临床医师包户，定期推送平衡、眼、面、上肢、语言和时间（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）卒中识别量表、“中风120”“脑卒中早期八大临床症状”等卒中早期识别知识及卒中急救地图下载，搭建“医患”直通车。②农村大喇叭：医务人员录制通俗易懂的卒中急诊科普知识，借助农村大喇叭反复播放。③邀请村医、乡医到县医院培训学习卒中绿色通道流程，通过感情交流，取得信任，加强培训，颁发证书，成为哨点医师，减少输液，及时转诊。④红手环志愿者公益活动：利用所有机会开展卒中宣教，深入乡村、学校、养老院，开展卒中早期识别宣传教育，尤其重视溶栓获益者的现身说法，通过有感染力的故事拉近距离。⑤故乡行模式：拉近距离，增强亲和力。⑥宣教责任人：村委会主任做“健康负责人”，村妇联主任做“健康学校校长”，村医做“守门人”，一家选个“健康明白人”，建立微信群，微信上传健康信息，分类管理。

2.4 制度保证 明确医院卒中中心领导小组和工作小组职责，严格落实管理例会制度、质控例会制度、多学科协作例会制度、健康管理和随访制度及奖惩制度。各级医院卒中中心强化医疗质量内涵管理，建立医疗组、科室和医院三级质控体系，规范临床诊治行为，并建立医院和区域质控绩效评价公示制度，确保卒中救治质量持续稳步提升。领导小组重点解决卒中中心建设过程中需要的人、财、物等问题，为临床科室促进卒中防治适宜技术的开展提供保障。

3 河南省区域管理和质控体系建设经验

3.1 强化组织管理，构建全省卒中防治及质控体系 河南省卫生健康委高度重视卒中防治及质控体系建设，分别在2014年和2015年批准并依托郑州大学第一附属医院成立河南省脑卒中防治中心、河南省脑卒中质量控制中心，负责全面组织河南省卒中中心的规范化建设。2018年底实现全省17个地级市及1个省辖县级市卒中防治中心及质控中心全覆盖，成立104个县级卒中防治中心、56个县级卒中质控中心。实行动态管理，每年开展卒中中心“回头看”工作，对于卒中中心建设工作滞后、质控不达标的医疗机构予以黄牌警告，直至取消认证资格。通过系统化的卒中中心认证和动态管理，有力推动了全省卒中防治适宜技术的普及和应用。

3.2 建立常态化工作机制，定期开展院长论坛和区域卒中中心参访交流 各级卒中质控中心落实责任，建立辖区卒中中心建设情况通报制度，树立先进典型，发挥示范标杆引领作用。河南省每年组织召开卒中中心建设现场观摩会近30场，组织卒中中心建设高质量发展院长论坛10余场，实现区域间均衡发展、区域内辐射带动。各级质控中心发挥评价和质控杠杆作用，推动卒中中心年度评价转向日常质量监测和指导，采用定量和定性评价相结合的工作模式，扎实提升医疗质量安全管理水平，科学、精准推动卒中中心高质量发展。

3.3 加强卒中中心服务能力建设，进行卒中防治适宜技术培训 河南省卫生健康委制定三大中心骨干医师521培训计划，依托郑州大学第一附属医院开展全省脑血管病骨干医师培训，重点提升静脉溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）/颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）、颅内动脉瘤栓塞/夹闭等专项技术，对全省卒中防治医务人员进行全方位、多轮次、系统化专科培训，近3年已组织静脉溶栓、取栓、CEA、健康管理师等培训班及能力提升班50期，组织市、县医师卒中专项培训300余场。同时实施城市三级医院与县级医院对口支援“伴飞计划”，加强对口帮扶考核管理，确保支援效果。

4 河南省卒中诊疗关键技术提升情况

得益于卒中中心建设的快速推动，河南省目前有301家二级及以上医疗机构能够开展急性缺血性卒中的静脉溶栓工作，185家医疗机构能够开展血管内治疗。2020—2022年，河南省静脉溶栓和血管内治疗患者数量呈现快速增长的态势，静脉溶栓患者数量从25 634例增长到44 484例，年均增速为31.7%，血管内治疗患者数量从5422例增长到7562例，年均增速为18.1%（图2）；CEA和CAS患者数量也在快速增长，CEA患者数量从967例增长到1433例，年均增速为21.7%，CAS患者数量从2513例增长到3393例，年均增速为16.2%（图3）；动脉瘤夹闭患者数量从1869例增长到1910例，动脉瘤栓塞患者数量从4721例增长到5101例，增长速度较慢（图4）。

图2 2020—2022年河南省静脉溶栓和血管内治疗患者数量Figure 2 Number of patients undergoing intravenous thrombolysis and endovascular treatment in Henan province from 2020 to 2022

图3 2020—2022年河南省颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术患者数量Figure 3 Number of patients undergoing carotid endarterectomy and carotid artery stenting in Henan province from 2020 to 2022

图4 2020—2022年河南省动脉瘤夹闭和动脉瘤栓塞患者数量Figure 4 Number of patients with aneurysm clipping and aneurysm embolization in Henan province from 2020 to 2022

急性缺血性卒中再灌注治疗的质量和内涵持续提升。河南省区域静脉溶栓率从2020年的10.0%提高到2022年的17.3%（图5），发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者院内溶栓率为57.2%，静脉溶栓患者72 h内症状性颅内出血率为2.58%。DNT在60 min以内的患者比例为94.1%，在35 min以内的患者比例为73.9%。发病6 h内前循环大血管闭塞患者血管内治疗率为26.7%，其中三级医院为35.6%，二级医院为10.0%。住院期间死亡率为5.9%，三级医院为6.0%，高于二级医院的5.2%。血管内治疗术后90 d良好神经功能预后率为63.0%，三级医院为64.6%，二级医院为44.2%。

图5 2020—2022年河南省区域静脉溶栓率Figure 5 Regional intravenous thrombolysis rate in Henan province from 2020 to 2022

5 河南省不同模式探索经验

5.1 二级医院卒中中心的建设 西华县人民医院卒中中心借助于紧密型医共体建设进一步将信息化平台、一键呼叫平台、静脉溶栓技术向基层卫生院延伸，开创性打造全程可视化的基层卒中救治单元。总院专家全程实时指导，安全高效开展静脉溶栓技术的同时，最大程度保障患者安全。又通过引进使用卒中灌注影像智能化评估系统，重点解决了超时间窗的重症脑血管病患者的及时救治问题。借助于智能化评估系统，卒中救治团队可以精准量化评估患者脑组织的缺血半暗带，根据现有指南、共识立即启动机械取栓治疗，不放弃任何一个可以救治的患者，大大改善了机械取栓患者的良好预后，开创了县级医院重症脑血管病救治的新模式。从2020年到2022年，西华县人民医院静脉溶栓患者数量从140例增加到342例，DNT中位数从61 min降到35 min，机械取栓患者数量从10例增加到67例，入院至动脉穿刺时间（door to puncture time，DPT）中位数从142 min降到120 min。

中牟县人民医院从2020年1月1日起全面实施急诊患者“先诊疗后付费”的服务模式，患者只需激活社保卡或身份证即可就诊，住院患者免交住院押金，只需提供医保卡或身份证，签署“先看病后付费住院治疗费用结算协议”就可以直接住院治疗。“先诊疗后付费”模式的实施，以及与其他急诊救治流程的配合，使得2020—2022年中牟县人民医院静脉溶栓量逐年上升，DNT中位数逐年下降。

5.2 县域医共体指导下区域急救网络和基层卒中救治单元的建设 2022年《河南省卫生健康委关于印发乡镇卫生院社区卫生服务中心胸痛救治单元卒中救治单元建设与管理指南的通知》（豫卫医函〔2022〕114号）发布，确立了基层卒中救治单元指导方案。以巩义市人民医院、西华县人民医院、汝南县人民医院和新安县人民医院等为代表的县医院在有CT的乡镇卫生院设立基层卒中救治单元，成立卒中绿色通道和静脉溶栓小组，进行业务培训和流程指导，由县医院神经内科主任、基层卫生院业务院长，定期以查房、授课、带教等形式进行长期针对性的帮扶，对县域卒中防治实行网格化管理，让村医和乡镇卫生院成为卒中救治的“吹哨人”，将卒中的防治真正落实到基层。从2020年河南省巩义市开展第1例乡镇卫生院静脉溶栓工作以来，目前河南省共有43个县域300家乡镇卫生院能够开展静脉溶栓工作，2022年共完成静脉溶栓654例。第1批河南省卫生健康委认证达标的基层卒中救治单元达到67家。

5.3 卒中高危人群筛查促进颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成形术技术转化落地 以栾川县人民医院、范县人民医院、南乐县人民医院和祥符区第一人民医院等为代表的卒中中心整合神经内科、神经外科、心内科、内分泌科、健康管理师等资源，组建卒中高危人群筛查团队，通过不断优化院内高危人群筛查流程，加强高危人群规范化管理。针对门诊患者、住院患者及体检人员3种类型，通过扫码填写《脑卒中高危人群8+2风险评估表》，对识别出的高危人群进行颈动脉彩超检查，对筛查出的颈动脉中重度狭窄患者再进行头颈CTA复查，同时组织多学科会诊评估CEA或CAS手术指征，对有手术指征的患者集体进行科普宣教和知情谈话。培训专职的脑心健康管理师对患者进行全流程管理，从患者入院开始进行健康宣教、饮食指导和康复指导，对出院患者进行定期随访管理，倡导健康生活方式，提高用药依从性。对所有筛选出来的颈动脉中重度狭窄暂缓手术患者建立回访统计表，定期追踪回访。与乡镇卫生院签订卒中中心建设协议书，建立与各乡村医生的微信工作群、各乡镇医生与高危人群微信群。范县人民医院近3年共筛查出颈动脉中重度狭窄患者1114例，开展CEA 82例、CAS 42例；栾川县人民医院筛查出颈动脉中重度狭窄患者704例，开展CEA 46例、CAS 14例；南乐县人民医院筛查出颈动脉中重度狭窄患者539例，开展CEA 56例、CAS 21例。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

【点睛】卒中中心建设是河南省医院等级评审的必备条件，通过实施卒中急救一键启动、加大卒中高危人群筛查和评估、广泛开展卒中早期识别和科普宣教、建立健全卒中中心管理制度等措施可以显著提高卒中中心建设的质量和内涵。