自发性颈动脉夹层相关缺血性卒中颅内缺血病灶分布特征与受累血管节段的关系研究

吴敌，荆京，潘岳松，陈绪珠，赵性泉，

方法 本研究为单中心回顾性研究，连续入组2014年12月1日—2021年11月15日住院的sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者，收集患者一般临床资料、既往病史、影像学特征等信息。将患者分为颅内无梗死病灶组、单发梗死病灶组和多发梗死病灶组3组，比较不同组患者的影像学特征、受累血管部位及节段数等的差异。

结果 研究纳入sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者17例，其中无梗死病灶组2例，单发梗死病灶组4例，多发梗死病灶组11例。无梗死病灶组夹层发生于C1升段（2例）、C2段（1例）、C3段（1例）、C4段（1例），单发梗死病灶组夹层在C1升段（5例）最多见，多发梗死病灶组夹层多发生于C1升段（5例）和C3段（5例），C2段（4例）、C1球部（3例）和C4段（3例）次之，颈总动脉分叉（1例）和C5段（1例）最少。脑梗死灶分布模式：单发梗死病灶组表现为区域性梗死（2例）、局部梗死（1例）、深部较大梗死（1例）；多发梗死病灶组以内分水岭梗死（4例）、区域性梗死（3例）最多见，局部梗死（2例）、深部较大梗死（2例）次之，浅表小面积梗死（1例）、深部较小梗死（1例）最少。

结论 本研究sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者以多发脑梗死居多，血管夹层多发生于C1升段和C3段，C1球部、C2段和C4段次之，颈总动脉分叉和C5段最少，球部可以受累或闭塞，颅内缺血病灶的多少与受累血管节段数量间的关系还不明确，还需进一步积累病例深入探讨。

自发性颈总动脉分叉夹层（spontaneous common carotid artery bifurcation dissection，sCCABD）及自发性颈内动脉夹层（spontaneous internal carotid artery dissection，sICAD）在临床工作中不易识别，容易被漏诊[1]。sICAD为起因的脑梗死在中青年卒中患者中比例接近25%[2-4]，对部分患者的神经系统功能带来严重损害，应引起重视；sCCABD相关缺血性卒中病例目前文献中报道极少，对其还缺乏认识，本研究中自发性颈动脉夹层涉及这两类疾病。自发性颈动脉夹层的头部脑梗死病灶分布特征与病变血管节段间的关系尚不明确，其中对于颈动脉夹层相关脑梗死病灶多少与受累血管节段数量间的关系，目前尚缺乏研究；从颅内缺血病灶分布特征识别病变血管和病因以及从病变血管推测可能的颅内病灶分布特点，均有临床价值和理论意义。如果能找到病灶与病变血管节段间的关系，可以根据病灶推测受损血管节段，或者依据夹层受损血管节段推断可能出现的脑梗死病灶部位，有助于阐明颈动脉夹层相关缺血性卒中的发病机制和病因，利于分析病情和明确临床诊断。因此，本研究对与sCCABD和sICAD相关的缺血性卒中颅内缺血病灶分布特征与受累血管节段间的关系进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究。连续入组2014年12月1日—2021年11月15日在首都医科大学附属北京天坛医院住院且病历出院记录中记载的临床诊断确诊为sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者，且符合纳入标准。本研究方案通过北京天坛医院伦理委员会审核（伦理批号：KY2021-148-01，KY2021-148-02），使用的患者资料经过电话访问征询获得患者本人知情同意，并保护其隐私。

纳入标准：①年龄≥18岁；②与sCCABD及sICAD相关的急性缺血性卒中，有神经系统功能缺损的临床症状与体征，并判断此次发病与sCCABD或sICAD相关联；③sCCABD及sICAD影像学证据有常见的动脉夹层典型影像学表现：串珠征或节段性狭窄、动脉偏心性狭窄伴外管径扩张、突变或锥形血管闭塞、壁内血肿、内膜瓣、双腔征、假性/真性夹层动脉瘤形成等[5-6]，其评判依据DSA、CTA表现并结合HR-MRI/颈动脉彩色多普勒超声等结果识别确诊。

排除标准：①继发于明显/严重创伤的创伤性颈总动脉分叉夹层及颈内动脉夹层；②偶然发现与临床症状和体征无关的血管病变或狭窄与扩张表现；③血管炎或肌纤维发育不良等其他疾病；④其他：此次脑梗死/TIA不是颈动脉血管供血区域缺血引起的等。

1.2 基线特征及临床变量定义 住院病历等基线及影像资料等由1名具有10年以上临床诊疗经验的神经内科医师和1名具有10年以上神经影像诊断经验的放射科医师通过电子病历系统收集年龄、性别等基线特征，以及危险因素、危险行为等；影像学资料包括患者颈部动脉/主动脉彩色经颅多普勒超声、头颅MRI/HR-MRI、CTA、DSA等资料，记录于专门的调查表中，并形成数据库。

患者的基线信息及潜在的危险因素等变量信息来自入院病历记录，与下列计量单位不一致时进行换算，目前一般常用诊断标准或自定义概念如下。

sCCABD和sICAD自发性的定义：无明显诱发因素自发发生或颈部异常活动/轻微外伤、运动等为诱因，颈部动脉出现夹层而发病，颈部异常活动包括颈部过屈过伸、颈部过度活动等，轻微外伤指敲打颈部、颈部扭伤、车祸时颈部勒伤、头顶外物撞击等。

现在吸烟：发病前累计吸烟＞100支，并且最近28 d内连续吸烟。

过去吸烟：曾达到现在吸烟标准，但现在已戒烟。

高血压：报告入院前由临床医师诊断为高血压，或报告正在服用降血压药物，或收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。

糖尿病：报告由临床医师诊断为糖尿病或者正在使用降血糖药物，或确认空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）≥6.5%，或餐后血糖≥11.1 mmol/L伴有临床症状者[7]。

高脂血症：自我报告由临床医师确诊或使用调血脂类药物，或实验室检查血液TC水平≥6.22 mmol/L，或LDL-C水平≥4.14 mmol/L，其中之一或两者均高于此限值[8]。

颈动脉夹层动脉瘤：颈动脉夹层形成后，如果形成瘤样突起，则称为夹层动脉瘤。

动脉粥样硬化：依据颈动脉或主动脉彩色多普勒超声显示颈动脉斑块，或弓上CTA或DSA显示颈总动脉分叉处或颈内动脉起始处狭窄＞30%，或动脉管壁不规则、粗细不均，并排除血管炎或肌营养不良等疾病。

1.3 影像学表现及颈动脉血管分段 影像资料等由有10年以上临床经验及资质的神经内科医师和有10年以上神经影像诊断经验的放射科医师判读，部分可疑图像由影像科医师再次判读。

依据头颅MRI的DWI、FLAIR及轴位T2WI序列或头颅平扫CT对病灶进行评估。根据头颅MRI-DWI/MRI-FLAIR/CT上的梗死数目将缺血性卒中模式分为无梗死病灶、单发梗死病灶和多发梗死病灶。无梗死病灶是指TIA且头颅MRI-DWI/FLAIR/MRI-T2WI上未发现梗死灶。单发梗死病灶指在颈内动脉系统供血范围内的单个连续病灶，根据其梗死病灶的位置可分为皮质梗死、直径＜15 mm的皮质下梗死、直径≥15 mm的皮质下梗死及皮质-皮质下梗死[9]。多发梗死病灶指在空间或扫描层面上分开的≥2个的病灶，根据脑血管的血液供应区域可分为位于1个血管分布区域内的散在多发梗死和位于多个血管分布区域的多发梗死，位于1个血管分布区域内的散在多发梗死可进一步分为小的散在梗死（梗死直径≤15 m m）或连续的病灶（梗死直径＞15 mm）伴另外至少1个小的病灶[9-10]。本文中血管分布范围位于前循环区域，包括大脑前动脉供血区域和大脑中动脉供血区域。本组病例未见皮质分水岭梗死，本研究中分水岭梗死为内分水岭梗死，指位于半卵圆中心或放射冠并平行于侧脑室的串珠样分布的新发梗死灶，根据既往文献定义梗死病灶类型：①区域性梗死，指涉及大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）两个或两个以上分支的血管支配区梗死；②浅表小面积梗死，即卵圆中心区的多个小皮质梗死，或单个或多个浅表梗死；③局部梗死，即涉及一个分区或皮质交界区；④内分水岭梗死（内交界区脑梗死）；⑤深部较小梗死，指深穿支梗死，梗死灶直径≤15 mm；⑥深部较大梗死，指深穿支梗死，梗死灶直径＞15 mm[11-12]。

本文中颈内动脉依据Bouthillier分段法分为C1、C2、C3、C4、C5、C6、C7段[13]，其中C1段分为C1球部及C1升段，如果某一节段血管区域内被夹层累及，不论长短，即判断为该节段受累，此为定性指标。统计受累血管节段数时除上述定义血管节段外，颈总动脉分叉部、C1球部及C1升段作为1个单独血管节段单元进行计算。

2 结果

2.1 基线特征 经筛选并符合纳入标准者21例，其中未获知情同意者1例、头部影像资料不全者3例，予以排除，最终研究纳入患者总计17例，其中sCCABD患者2例，sICAD患者15例；sICAD患者中TIA 2例，合并夹层动脉瘤者1例。

依据头颅MRI/CT结果将纳入研究的17例患者分组，其中TIA患者即无梗死病灶者2例，单发梗死病灶者4例，多发梗死病灶者11例。11例多发梗死病灶者，仅1例依据头颅CT检查结果判定，其余10例依据头颅MRI检查结果判定。3组患者性别、年龄、吸烟、高血压、2型糖尿病、高脂血症、夹层相关危险行为、合并夹层动脉瘤及动脉粥样硬化等病例分布见表1。

表1 不同缺血病灶数量sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者的基线特征、危险因素分布Table 1 Baseline characteristics and risk factor distribution in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with different numbers of ischemic lesions

2.2 受累动脉节段分布 在入组患者中，无梗死病灶组夹层发生于C1升段（2例）、C2段（1例）、C3段（1例）、C4段（1例）；单发梗死病灶组夹层在C1升段（5例）最多见，C1球部（1例）、颈总动脉分叉（1例）少；多发梗死病灶组夹层多发生于C1升段（5例）和C3段(5例)，C2段（4例）、C1球部（3例）和C4段（3例）次之，颈总动脉分叉（1例）和C5段（1例）最少，各血管节段分布数据见表2。图1显示局部脑梗死及颈总动脉分叉处夹层动脉瘤。脑梗死灶分布模式：单发梗死病灶组表现为区域性梗死（2例）、局部梗死（1例）、深部较大梗死（1例）；多发梗死病灶组以内分水岭梗死（4例）、区域性梗死（3例）最多见，局部梗死（2例）、深部较大梗死（2例）次之，浅表小面积梗死（1例）、深部较小梗死（1例）最少见，各血管节段分布数据见表3。图2显示局部梗死和双侧C1升段夹层。

图1 右侧局部梗死及右侧颈总动脉分叉夹层动脉瘤Figure 1 Right localized infarction and right common carotid artery bifurcation dissection aneurysm

图2 左侧局部梗死和双侧C1升段夹层Figure 2 Left localized infarction with bilateral C1 ascending dissection

表2 不同缺血病灶数量sCCABD及sICAD相关缺血性卒中患者受累动脉节段分布Table 2 Distribution of involved arterial segments in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with different numbers of ischemic lesions

表3 sCCABD及sICAD相关缺血性卒中病灶分布特征及病灶数与受累血管节段分布Table 3 Distribution characteristics of in patients with ischemic stroke by sCCABD and sICAD with the number of lesions and involved vascular segments

3 讨论

关于sICAD发生的危险行为和诱发因素，有文献报道颈部按摩、近期感染、颈部操作和头颈部手术史与多发颈动脉夹层相关[14-15]，本研究部分患者发病前也有颈部按摩、轻微外伤及颈部异常活动等行为，这些可能是其发病的诱因或病因，询问病史时应注意此点，并告诫患者避免进行此类活动，降低颈动脉夹层发生概率。

本研究中患者脑梗死病灶的分布模式多数为多发病灶，少部分为单病灶或无病灶。有研究探讨颈动脉夹层的发病机制发现，100例患者中有85例存在血栓栓塞机制，有12例存在血流动力学机制，有3例存在混合机制，提示颈动脉夹层相关脑梗死病灶的形成以栓塞机制为主，少数为血流动力学机制，或兼而有之[16]。动脉夹层时动脉壁撕裂，形成壁内血肿，使管腔狭窄或闭塞，低灌注引起分水岭梗死等，或者撕裂处可以形成血栓/血栓脱落，堵塞远端血管发病[5]，本研究中多发脑梗死病例居多，其形成可能与栓塞发病机制有关，另外，部分病例表现为内分水岭梗死，低灌注、栓塞及栓子清除率下降等可能为其发病机制。

临床实践中遇到脑梗死患者，经常从病灶是单发的还是多发的分析其病因及发病机制：单发脑梗死病灶可能与隐源性卒中、大动脉粥样硬化性卒中或心源性卒中相关，而多发脑梗死病灶通常提示栓塞/低灌注机制，心源性栓塞、大动脉粥样硬化、椎动脉或颈动脉夹层以及其他病因等可能性较大，不同梗死模式与不同的病因和发病机制相关[9-10]，每种疾病有根本性区别，需要结合年龄、危险因素、其他临床表现来综合分析判断。本研究结果提示颈动脉夹层是多发脑梗死的病因之一，尤其对于中青年患者，临床实践中还需结合患者病史、症状与体征综合考虑；有文献报道颈动脉夹层可以表现为颞部疼痛[17-18]、颈部疼痛、头痛、霍纳综合征等[19]，这也是诊断线索之一，可以参考。对于新发脑梗死患者，综合分析判断后，如果更倾向于颈动脉夹层的诊断，应进一步进行针对性的影像学检查，有助于更早明确颈动脉夹层相关脑梗死/TIA的诊断。

有文献报道，伴有全身性动脉粥样硬化的椎-基底动脉夹层患者，老年人更多，血管受累更广泛（双侧椎动脉和基底动脉受累），病灶更多，其功能恢复较差，原因可能与动脉粥样溃疡斑块破坏动脉壁结构有关[20]。本研究中部分颈动脉夹层患者存在动脉粥样硬化，提示动脉粥样硬化可能参与了患者的发病过程，或者与颈动脉夹层合并存在，但这是两种不同性质的疾病，两者间的关系还不清楚，临床工作中应注意区分，均应予以重视。

有文献报道，颈动脉夹层球部通常始终保留[19]，但本研究通过HR-MRI及弓上CTA发现有4例患者球部受累或闭塞，提示颈动脉夹层球部可以被累及或闭塞，未必始终保留。另外，本研究中1例患者在颈总动脉分叉部位发生夹层，另1例在颈总动脉分叉部位发生夹层动脉瘤，说明颈总动脉分叉及颈动脉球部也可以发生动脉夹层，虽然病例数少，但打破了球部通常始终保留的概念，加深了对此类疾病的认识。

有文献描述了典型颈动脉夹层的血管轮廓表现——串珠征及不规则狭窄、节段性线样狭窄、球部以上部分闭塞、颅底囊状扩张、长段狭窄等表现[21]。结合本研究中病例图片显示的特征，依据血管轮廓笔者提出以下分型。①基本型：血管扩张与狭窄交替/串珠征，动脉偏心性狭窄伴外管径扩张；②狭窄型：分为长节段/短节段狭窄，较长节段称为长段狭窄型，较短节段狭窄称为局限狭窄型；③闭塞型：早期鼠尾征、火焰征，晚期闭塞端圆钝，以颈动脉球部以远常见；④假性/真性动脉瘤型：囊状动脉夹层瘤突出于管壁，有时反复出血及血栓形成呈洋葱皮样表现；⑤混合型：以上几种分型混合存在。其他文献对动脉夹层管壁结构及血管形态方面也有类似描述[6，22-23]，本文有所借鉴。有文献报道脑梗死病灶的分布特征可能受到血管通畅性的影响，闭塞性sICAD的病灶直径大于狭窄性sICAD，分水岭梗死仅发生在狭窄的sICAD中，闭塞性sICAD患者区域性梗死最常见[24]，说明颈动脉夹层所致狭窄与闭塞患者的发病机制可能存在差异。此分型便于临床诊断和学术交流、判断预后和指导治疗。

自发性颈动脉夹层的头部脑梗死病灶数目与病变血管节段间数量的关系尚不明确，探讨无梗死病灶/单发梗死病灶/多发梗死病灶与单一或多发血管夹层病变间是否有对应关系，利于了解卒中患者的发病机制和病因，例如，本研究患者组多发梗死病灶患者偏多，这一特点很可能与此类患者发病机制以血栓栓塞为主有关[16]，多发梗死病灶提示颈动脉夹层栓塞机制的存在。对于病灶数目与受累血管节段间的关系，由于本研究纳入患者数量较少，进行统计分析很难得出令人信服的结论，需要今后累积更多病例，深入探讨，虽然本研究未得出确切结论，但本研究内容为今后扩大样本量进行前瞻性研究提供了思路。

本文局限性：①单中心研究，病例数量偏少，人群选择可能存在偏倚，不适合进行统计分析；②回顾性研究，住院病历能提供的资料有限制；③缺乏患者随访资料及判断病情预后的神经功能评价；④影像检查设备厂家不同，指标设置有差异，不一致。

4 结论

本研究纳入患者的颈动脉夹层相关脑梗死多数表现为多发病灶。多发病灶组血管夹层多发生于C1升段和C3段，C1球部、C2段和C4段次之，颈总动脉分叉和C5段最少，球部可以受累或闭塞。脑梗死病灶分布模式：单发病灶组表现为区域性梗死、局部梗死、深部较大梗死；多发病灶组以内分水岭梗死、区域性梗死最多见，局部梗死、深部较大梗死次之，浅表小面积梗死、深部较小梗死最少。颅内缺血病灶的多少与受累血管节段数量间的关系还不明确，有待今后进一步积累更多病例明确结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

致谢感谢首都医科大学附属北京天坛医院病案室朱晓东在病例检索方面给予的帮助。

【点睛】本组自发性颈内动脉夹层病例以多发脑梗死居多，球部可以受累或闭塞，颈总动脉分叉处可以发生夹层，颅内缺血病灶的多少与受累血管节段数量间的关系有待进一步探讨。