腹腔镜经腹腹膜前疝修补术和开放疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的对比分析

陈 猛

（南平市建阳第一医院普外科，福建 南平 354200）

嵌顿性腹股沟疝属于普外科常见急腹症，发病后临床表现为剧烈疼痛、恶心呕吐等，若不能短时间内纠正患者病症，可能发展为肠坏死以及肠穿孔，危及生命安全[1]。在嵌顿性腹股沟疝临床治疗中主要采用开放手术治疗方法，术者在直视下做开放组织修补或者补片修补等，该治疗方法的疗效显著，但是存在术后并发症发生率高以及恢复周期长的问题，甚至部分高龄患者对外科手术治疗不耐受，影响了康复效果[2]。近些年随着微创技术发展，TEP（腹腔镜全腹膜外疝修补术）、TAPP（腹腔镜经腹腹膜前疝修补术）等治疗方案的出现有效取代传统开放手术治疗方法，因为具有术后恢复快且疼痛少等优点而得到患者的认可[3]。现为深入了解腹腔镜手术治疗方案与开放疝修补术在本病症患者治疗中的可行性，回顾分析本院接收的58例嵌顿性腹股沟疝患者的病例资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本院于2019年6月至2022年12月间收治的58例嵌顿性腹股沟疝患者的病例资料，根据治疗方法不同分为对照组28例和观察组30例，其中观察组患者30例，男/女=21/9，年龄37～61岁，平均年龄（49.35±4.13）岁。对照组患者28例，男/女=18/10，年龄34～67岁，平均年龄（49.51±4.26）岁。两组患者临床资料数据差异不显著（P＞0.05），可比较。

纳入标准：所有患者经查体与影像学检查确诊为嵌顿性腹股沟疝，手法回纳失败；对外科手术治疗方案依从性良好；术中证实无明显感染及腹膜炎表现；知情并自愿参与本次研究。排除标准：未成年患者；有手术禁忌证或者对腹腔镜手术治疗不依从患者；伴有其他消化系统疾病，如绞窄性肠梗阻或者肠穿孔患者；妊娠期女性患者；临床资料不完整患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者开放疝修补术治疗。使用硬膜外麻醉，取仰卧位，在腹股沟位置做一斜形切口，打开皮肤后游离皮下组织至腹膜外斜肌腱膜，打开腹外斜肌腱膜后游离疝囊与精索。确定疝囊位置后提起，同时剥离疝囊周围纤维组织。打开疝囊检查其内部有无嵌顿内容物。将内容物还纳腹腔后关闭疝囊。经内环送入腹腔后即可植入填充式补片，将补片置于腹股沟后壁位置，其缺口位置包绕精索，用可吸收线经平片固定在内侧腹外斜肌腱膜与外侧的腹股沟韧带上，在耻骨结节位置缝合关系腹外斜肌腱膜即可。最后逐层缝合皮肤，根据患者情况实施抗感染治疗。

1.2.2 观察组 给予患者腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗。全面麻醉后取仰卧位，在脐下缘位置做1 cm弧形切口，建立气腹后置入10 mm的Trocar，维持气腹压力14 mm Hg，术者在直视下分别在两侧腹直肌外缘且与脐平齐位置置入5 mm的Trocar，详细观察患者腹腔状态，其中若腹腔镜检查结果发现存在腹腔感染或者肠穿孔等危险情况后应及时转为开腹手术治疗。在确定患者满足腹腔镜治疗后，采用肠钳+外部按压方法还纳，之后在疝缺损位置上方打开2 cm弧形切口，打开腹膜后游离覆膜瓣并分离Retzus间隙与Bogros间隙。对于斜疝囊患者应充分剥离，分离精索血管、疝囊与输精管，分离范围内侧超过耻骨联合，分离效果满意后将聚丙烯补片置入腹腔中，检查补片彻底覆盖肌耻骨孔后，经医用胶固定丙烯补片，并缝合关闭腹膜。最后检查患者腹腔内部状态，必要时可考虑放置引流管。确定无异常情况后退出Trocar并排空气腹即可。

1.3 观察指标 评估两组患者临床治疗效果差异，其中治疗成功的判断标准为患者临床症状消失，否则为失败。统计嵌顿性腹股沟疝患者围手术期临床指标，包括术后下床时间、排气时间、排便时间、住院时间等。分别在患者术后12 h、术后24 h与术后48 h记录VAS评分；术前、术后48 h抽取空腹静脉血5 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子α，采用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白；统计嵌顿性腹股沟疝患者术后并发症。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0软件分析数据，计量资料用t检验，计数资料用卡方（χ2）检验，P＜0.05时认为数据差异显著。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较 两组患者手术治疗均取得成功，数据差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者围手术期指标 本文结果证明，观察组嵌顿性腹股沟疝患者在采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗后，患者围手术期指标显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 患者围手术期指标（）

表1 患者围手术期指标（）

2.3 两组患者术后VAS评分 根据两组患者术后VAS评分可知，观察组患者的VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 患者术后VAS评分（分，）

表2 患者术后VAS评分（分，）

2.4 两组患者术前术后炎性因子水平比较 观察组术后48 h肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白明显高于治疗前，但明显低于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 两组患者术前术后炎性因子水平比较（）

表3 两组患者术前术后炎性因子水平比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.5 术后并发症发生率 两组患者术后并发症发生率比较，观察组患者术后感染以及尿潴留的发生率低于对照组，且患者术后观察中未发现尿潴留问题，两组患者数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 术后并发症发生率[n（%）]

3 讨论

目前关于嵌顿性腹股沟疝患者的临床治疗问题已经得到医学界的广泛关注，这是因为随着嵌顿时间的延长，将会严重影响肠管血运，若不能及时实施手术治疗将会造成肠穿孔、肠组织坏死等问题。因此所有患者在确诊后应尽早实施手术治疗，其中随着腹腔镜手术治疗方法的推广，该手术治疗方法逐渐取代传统开放手术，成为临床治疗新方向[4]。在传统理念中，嵌顿性疝修补术的治疗难度大，并且腹腔镜手术与补片修补属于禁忌证，这是因为一旦发生感染等问题后可能会引发严重后果[5]。而随着医学界对该病症的研究，西方学者通过对比腹腔镜手术与开放疝修补术的临床疗效后，认为腹腔镜手术在嵌顿性腹股沟疝患者临床治疗中具有更低的病死率与并发症发生率，这一结论为腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的推广奠定基础[6]。

根据本文对两种术式的临床应用研究结果可知，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的手术治疗效果与开放疝修补术的效果相当，但是患者术后恢复情况明显优于对照组，从两组患者围手术期指标可知，观察组患者的术后下床时间、排气时间、排便时间、住院时间分别为（8.16±2.35）h、（10.39±1.98）h、（23.30±3.38）h、（3.64±0.75）d，该结果证明腹腔镜手术对嵌顿性腹股沟疝患者的伤害更小，因此有助于促进患者康复。同时根据两组患者的术后VAS评分与术后并发症发生率等数据对比结果也可以确定，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的治疗效果更满意。根据当前研究调查结果也可以发现，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的手术用时明显高于开放疝修补术，这是因为开放手术治疗操作的方法更加简单，而腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的手术时长也与术者的操作熟练程度存在密切关系，相信未来随着术者操作熟练度不断提升，该术式的手术用时会进一步下降[7]。而相关学者在对两种手术治疗方法展开比较后发现，在开放手术模式下，受到麻醉药物的影响，部分患者疝内容物可能自行回纳入腹腔，若术者在手术治疗期间难以探查嵌顿性肠管，则会显著增加手术治疗的危险性；相比之下腹腔镜手术治疗模式可以解决该问题，术者在腹腔镜的作用下可直观观察腹腔组织器官功能形态，可提升隐匿疝的发现率，进而精准评估嵌顿肠管程度，避免出现遗漏现象[8]。而也有学者指出，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术之所以能在本病症治疗中取得满意效果，这是因为腹腔镜手术中可以维持封闭状态，温度高因此有助于肠管血液再灌注，术者根据腹腔镜可密切观察肠管蠕动以及肠系膜血管搏动问题，最终评估患者的手术风险，这也可能是患者术后并发症发生率更低的原因[9]。本文观察组患者在腹腔镜手术治疗中发现，在腹腔镜手术治疗中可以正确评估患者有无腹腔渗液风险，术者可根据情况选择是否留置引流管，通过引流管引流可达到避免术后腹腔感染的效果；同时在本次手术治疗中对于无法正确评估肠管活性的情况可先做疝修补，再根据后续观察判断是否切除嵌顿肠管。上述手术治疗方案不仅有助于提升手术治疗效率，也可以保障患者安全。

研究表明，外科手术治疗不可避免地会带来一定手术创伤，对机体产生不同程度的炎性应激反应，可对组织器官造成直接损伤，同时也影响术后康复，其中肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白是两种重要的炎性因子，能有效反映急性期炎性反应的敏感指标[10-11]。本研究结果显示，观察组术后48 h肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白明显高于治疗前，但明显低于对照组，提示腹腔镜手术对嵌顿性腹股沟疝患者机体的刺激更小，产生机体炎性应激反应更轻。

除此之外，传统的开放疝修补术在临床应用中存在明显不足，这是因为疝囊打开前术者难以根据临床表现评估肠管生机，导致该手术方法正确选择手术切口的难度较高，而采用腹股沟切口后一旦发生肠管坏死等情况，则会增加后续小肠肠管切除或是结肠造口的难度，尤其是因为麻醉造成的嵌顿肠管自动还纳，则在开放手术治疗中难以检查嵌顿肠管状态。若采用腹腔探查切口方法，该手术方案虽然可以顺利检查嵌顿肠管状态，但如果检查结果显示嵌顿肠管的生长状态良好，则该切口难以实施无张力疝修补术，并且也会增加腹腔肠管术后粘连等并发症发生率。可见传统手术治疗方法在临床上存在诸多不足，相比之下，采用腹腔镜经腹腹膜前疝修补术则可以弥补常规手术治疗方案的缺陷，大量临床证据证明，在腹腔镜手术模式下，无论是“W”型疝还是嵌顿肠管自动还纳现象，都可以清晰显示在腹腔镜视野中，避免发生遗漏等问题，为保证患者安全奠定基础[12]。

而在针对还纳肠管的治疗中，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术同样具有优势。根据我院手术治疗经验也可以发现，术者在腹腔镜内牵拉嵌顿肠管的同时，通过适当施加外力按压，提升还纳成功率。如对于股疝嵌顿患者，在松解疝环时需离断腹股沟韧带，在开放手术治疗方法下，若切断腹股沟韧带则难以二次缝合，但是在腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗下，因为补片完全覆盖肌耻骨孔部位，因此离断韧带可不缝合[13]。

根据当前临床经验，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的主要风险集中在补片感染上，而也有证据证明在执行无菌操作的基础上可有效降低感染发生率，具有可行性[14]。在我院手术治疗中，均选择聚丙烯补片，补片网孔直径大于等于10 mm，并且该材料具有满意的抗感染效果，并且可支持中性粒细胞自由通过，因此满足本病症外科手术治疗的要求。结合本次研究结果可知，观察组患者在接受腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗后，无精索损伤或者血管损伤问题，且术后感染等并发症的发生率显著低于对照组。同时患者术后VAS评分低于对照组，这一结果证明腹腔镜经腹腹膜前疝修补术对患者造成的损伤明显低于开放疝修补术。

本文研究还存在一定不足，现代临床研究发现，嵌顿性腹股沟疝的复发率偏高，本文通过研究证实腹腔镜手术治疗方法可以在短期内改善患者临床症状，但是并未对患者展开随访，难以评价开放疝修补术与腹腔镜手术在降低疾病复发率中的重要意义，因此未来还需要对患者展开长时间随访，这样可以精准评价腹腔镜腹膜前疝修补术和开放疝修补术的疗效差异。除此之外，未来研究中还需要进一步扩大嵌顿性腹股沟疝患者的病例数量，确保获得更加翔实可靠的数据。

综上所述，在嵌顿性腹股沟疝患者临床治疗中，腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗方法能取得满意临床治疗效果，该疗法的安全性高，并解决了开放疝修补术存在的术后并发症发生率偏高以及术后严重疼痛的问题，是一种科学、安全的临床治疗方案。