基于互联网+饮食的远程个性化管理在Ⅲ～Ⅳ期糖尿病肾病患者中的应用

乐妮娜

（鹰潭市人民医院全科医学科，江西 鹰潭 335000）

糖尿病患者机体糖代谢长期处于异常状态下，导致患者出现肾小球硬化、微血管病变等，进而易诱发糖尿病肾病（DN），主要以肾损伤、蛋白尿等为临床表现，DN为糖尿病常见的中晚期并发症之一，也是引发终末期肾病的首要因素，若不及时进行干预及诊治，易加重肾脏的损伤，不利于患者预后[1]。以往临床多采用利尿剂、降糖药等药物干预，再加上低蛋白饮食等常规营养管理干预，改善营养不良情况，旨在提高治疗效果，但常规营养干预多以口头宣教为主，饮食方案内容笼统、单一，且不注重于患者特殊的代谢需求，营养管理是一个长期的过程，常规宣教模式及随访方式无法达到持续化的管理，患者配合度及依从性低，干预效果欠佳[2]。近年来，随着信息技术的高速发展，微信等新型交流方式迅速发展，具有操作简单、功能多样等特点，互联网+饮食的远程个性化管理也应用而生，该方式通过将患者性别、年龄、血糖水平等基本信息通过确定患者总热量及优质蛋白的每日摄入量，由小程序对其进行整合并制订营养方案，营养师与其主管医师根据患者及疾病情况进行调整，制定具有个性化的治疗方式，通过出院后6个月内的随访，调整饮食方式，提高患者饮食依从性，将其用于该类患者可能会更有效。基于此，本文旨在探讨基于互联网+饮食的远程个性化管理在Ⅲ～Ⅳ期DN患者中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。将我院2021年1月至2022年10月期间收治的91例Ⅲ～Ⅳ期DN患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=45）和观察组（n=46）。对照组男27例，女18例；年龄52～75岁，平均年龄（63.15±9.69）岁；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.16±1.48）年；疾病分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期26例；BMI 21～24 kg/m2，平均BMI（22.18±1.16）kg/m2。观察组男29例，女17例；年龄51～75岁，平均年龄（62.94±10.13）岁；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.08±1.52）年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期23例；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（22.33±1.23）kg/m2。两组患者性别、年龄、糖尿病病程、BMI以及疾病分期等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），表明组间研究具有可比性。纳入标准：①符合DN的诊断标准[3]。②符合糖尿病诊断标准[4]，DN分期为Ⅲ期或Ⅳ期。③可熟练上网或使用智能手机者。④意识清楚，具有正常沟通能力者。排除标准：①DN分期为Ⅰ期或Ⅱ期者。②行肾脏代替治疗者。③其他肾脏疾病者。④存在严重精神障碍者。

1.2 方法 两组均严格控制钠的摄入，适当给予利尿剂、降糖药等药物，予以降糖、控制血压等基础治疗。

1.2.1 对照组 予以患者常规营养管理干预。①入院后由肾内科护士进行疾病知识口头宣教并进行营养筛查，发放饮食指导手册，告知营养不良的相关知识及注意事项，调整治疗方案，推荐适用于患者的食谱，根据患者体质量计算其每日所需的营养摄入量，合理分配至三餐，督促患者养成良好是饮食习惯，少食多餐、细嚼慢咽。②建立信息档案，指导患者填写饮食登记表、血糖及体质量变化。③出院前要求患者及其家属关注我科公众号并发放护理措施，每2周电话随访一次，了解患者近期饮食种类、血糖水平以及体质量的变化等情况，嘱患者按时复诊。

1.2.2 观察组 予以患者互联网+饮食的远程个性化管理。①成立远程个性化管理干预小组：其中成员包括主治医师、营养师、康复师、心理咨询师及护士长各1名，专科护士3名，由主管医师根据患者血糖波动水平及肾功能检查调整用药方案，解答干预过程中出现的问题及患者的疑问，营养师与专科护士共同制订饮食方案并进行实施，护士长在干预期间做好人员协调工作，保证方案的实施。②健康教育：要求患者及家属关注肾病个性化饮食小程序，对其中的内容、食谱的制定等方面进行讲解，着重强调该程序中的食物估算功能，即通过手掌法对食谱中的食物质量进行简单估算，确保营养物质的摄入，解答患者疑问，详细讲解该程序的使用方法并进行考核，确保每位患者均可熟练操作。③制订方案：通过将患者性别、年龄等基本信息数据输入小程序，确定患者总热量及优质蛋白的每日摄入量，由小程序对其进行整合并制订营养方案，包括患者是饮食类型、限制加入的饮食成分等，满足对营养的需求，同时与患者日常饮食模式、进食频率等保持基本相同，营养师在接收到小程序制订的营养方案后根据患者实际情况进行调整后确定最终版的个性化饮食方案。由专科护士及营养师共同在床旁进行面对面的讲解食谱的优势及注意事项，如出现血糖控制不佳时应如何选择主食种类及调整重量等，以及发生低血糖的应急处理方式。④出院后前3个月每2周制定一次食谱，后3个月4周制定一次食谱，每次更新前1～2 d由专科护士通过电话、微信等多种方式对其进行指导，并询问患者近期的进食情况，营养师根据反馈情况评估后进行针对性的指导，每3个月复查肾功能及血糖水平，主治医师及营养师根据结果适当调整治疗及营养方案。

两组患者均干预6个月。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 血糖水平 干预前及干预6个月后，运用血糖仪（罗氏卓越血糖仪）检测空腹血糖（FPG）、2 h血糖（2 hPG），采用全自动生化仪（北京普朗新技术，京械注准20182220295，型号PUZS-600A）测量糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.3.2 肾功能 干预前及干预6个月后，抽取空腹静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪（山东科博生物，鲁械注准20192220157，型号BK-600）检测血肌酐（Scr）水平，利用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率（eGFR）。留取患者晨起中段尿4 mL，采用全自动生化仪（深圳迈瑞，粤械注准20152401145，型号BS-2000M）测定尿白蛋白（Alb）和尿肌酐（Ucr）水平，计算尿白蛋白肌酐比（UACR）。

1.3.3 依从性 干预前及干预6个月后，采用肾脏病饮食依从行为量表[5]（RABQ）及肾脏病饮食依从态度量表[6]（RAAQ）评估患者饮食依从性，其中RABQ量表包括括液体限制依从（11个项目、总分11～55分）、摄盐依从（2个项目、总分2～10分）、摄钾依从（5个项目、总分5～25分）、自我护理依从（2个项目、总分2～10分）、面对困难（5个项目、总分5～25分）5个维度，总分25～125分，分值越低表示饮食依从性越差。RAAQ量表自理态度（4个项目、总分4～20分）、社会限制态度（8个项目、总分8～40分）、接受态度（11个项目、总分11～55分）、健康态度（11个项目、总分11～55分）4个维度，总分34～170分，分值越低表示饮食依从态度越差。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.0软件中，计数资料用例数与百分比[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料用（）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖水平对比 干预6个月后，观察组FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血糖控制水平对比（）

表1 两组患者血糖控制水平对比（）

注：与干预前组内比较，aP＜0.05。

2.2 肾功能对比 干预6个月后，观察组Scr水平及eGFR均高于对照组，观察组UACR低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾功能对比（）

表2 两组肾功能对比（）

注：与干预前组内比较，aP＜0.05。

2.3 两组依从性对比 干预6 个月后，观察组RABQ量表及RAAQ量表各维度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组依从性对比（分，）

表3 两组依从性对比（分，）

注：与干预前组内比较，aP＜0.05。

3 讨论

近年来，随着经济的发展及饮食习惯的改变，我国2型糖尿病（T2DM）的发病率明显上升，相关研究表明，我国糖尿病患者约占全球的首位，可高达1.16亿人，但我国的血糖控制率仅约1/3，当机体长期的高血糖状态易导致微血管病变，进而导致DN的发生[7]。邹坪峻[8]等人研究表明DN患者的疾病进展与饮食营养干预密不可分，部分DN患者常伴有严重的营养不良情况，营养不良也可导致患者肾功能进一步损伤，导致预后不佳。尤其当DN患者进入Ⅲ～Ⅳ期后，不仅需要保证每日需要的能量及微量元素的摄入需求，而且对脂肪等营养物质的量需加以控制，因此多采用常规营养管理干预，以此达到改善疾病预后的目的。但既往教育常以口头宣教的形式进行，内容较为笼统，且患者作为被动方，专业化的营养教育导致患者接受度及依从性欠缺，进而不能改善预后[9]。互联网+饮食的远程个性化管理在患者住院期间通过组建专业团队，利用肾病个性化饮食小程序，为患者制订个性化的饮食方案，并由医师及营养师进行调整并确定最终方案，当患者出院后6个月内分批进行调整方案，能有效提高患者饮食依从性，将其用于该疾病可能会弥补既往干预的不足。

本研究中干预6个月后，观察组FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于对照组（P＜0.05），观察组Scr水平及eGFR均高于对照组，观察组UACR低于对照组（P＜0.05），说明基于互联网+饮食的远程个性化管理应用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可改善血糖水平，提高肾功能。可能的原因是将营养科与我科主管医师、护士组建为专业团队，通过健康教育等方式讲解食谱的制定及内容等进行讲解，并着重强调食物的估算功能，提高患者及家属的认知能力，并讲解肾病个性化饮食小程序的使用方法及进行考核，确保患者在出院后也可熟练使用该程序。另外，将患者的基本信息输入肾病个性化饮食小程序，由小程序提供其相应的饮食方案，而营养师与主管医师基于患者病情的基础上调整营养方案并确定最终版的营养方案，具有个性化及针对性，利于患者血糖水平的控制，减轻肾功能的损伤[10]。

本研究中干预6个月后，观察组肾脏病饮食依从行为量表（RABQ）及肾脏病饮食依从态度量表（RAAQ）量表各维度评分均高于对照组（P＜0.05），说明基于互联网+饮食的远程个性化管理应用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可提高饮食依从性。可能的原因是患者在院时由专科护士对最终营养方案的实施进行监督，及时解答患者的疑问，有利于营养方案的顺利实施，而在患者出院后，前3个月每2周制定食谱一次，而后3个月则改为4周一次，且每次更新食谱前1～2 d由小组成员通过电话等多种方式进行通知，保证每位患者均通知到位，避免因居家状态而产生懈怠、擅自更改治疗方案而导致的病情反弹，加快症状改善[11]。对患者近期的饮食情况、血糖水平等基础情况进行了解并予以指导，根据反馈情况适当调整营养方案，利于饮食依从性的提高。

综上所述，将基于互联网+饮食的远程个性化管理应用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可通过稳定血糖水平，改善肾功能，提高饮食依从性，改善营养状态。