医学思维：与医生最短的距离

☉王兴

首先，从两个误会说起。

第一个，是我对疾病的误会。

2006 年，我进入北京大学医学部，开始了为期8 年的医学学习生涯。我从中学开始，就一直坚信自己有某种疾病。我从小到大一直非常瘦，及至后来长到一米七几的个头儿，体重却只有110 斤左右，“麻秆”这个词真是伴随了我充满自卑的学生时代。我特别希望世界上有一种神奇的药丸，我吃过之后就可以获得像健壮的男同学那样的男子汉气概。在学习临床知识时，我经常觉得自己好像得了什么病：刷牙流血，我以为自己得了白血病；经常便秘，我以为自己患有肠癌；学习和甲亢有关的知识时，我就感觉甲亢的症状和自己急躁的性子非常符合。但是后来经过漫长的学习和自我检查，我慢慢意识到，我得的病其实叫作医学生综合征，很多医学生或多或少有过这样的经历。

学医会让你产生迷思——是不是我们每个人身上都有一些不那么正常的地方，只要服一种神奇的药物或者做一种巧妙的手术，就可以“一键恢复出厂设置”了？但是在学医、行医的过程中，我越来越觉得这只是一种美好的幻想。医学不是万能的，在很多时候甚至是无力的。

与学医产生的无力感的抗争持续了很久，直到我认识到这个世界终究还有一些事情我可以做，有一些人我可以救。后来，通过健身，我的体重增长到了140 斤。我这才发现，我所谓的瘦弱，只是因为怎么吃也不胖的体质。这哪里是我的弱点，明明是我的天赋啊！

但是，这个持续了十余年的误会告诉我，与疾病的斗争以及和解，是每个普通人一生的必修课。

第二个，是我对医生的误会。

我最开始对医生的理解和想象，来自动漫里的船医。这个角色非常吸引我，我也愿意成为别人战斗时背后的依靠。于是，在填报高考志愿选择专业时，我两个志愿都报了医学专业，第一志愿是北京大学医学部，第二志愿是北京协和医学院。但我大三因为跑马拉松而脚受伤去看病时，觉得医生真的很冷漠。作为一名医学生，我准备了一整套说辞，想请已是医生的学长好好帮我看看。但我进了门诊后，他并没有仔细问诊，也没有好好检查，就对我说没事，我再想多问哪怕一个问题，收到的都是不耐烦的逐客令。当时的我虽然不知道自己要成为什么样的医生，但至少明白自己不要成为怎样的医生——我学长那般冷漠的。

无巧不成书，当我进入临床学习时，这位医生学长成了我们的带教老师。尽管有之前的情绪，我仍然瞬间就被他的睿智、热情和个人魅力感染，我坚信我要成为像他那样的医生。为什么对同样一个人，我却有两种截然不同的态度？

后来我也做了医生，我终于理解，医生在门诊时，更多的职责是快速判断病人是否有病，需要吃药还是做手术，要不要住院。简单地说，就是“筛查”。我的脚伤当时确实没用药就很快好了，没有浪费一分钱。从这点来看，那位医生学长其实高标准完成了任务。我写这个误会并不是想说明医生就应当冷漠，而是它让我可以从医生的视角去思考，什么才是“有效的医疗”。

医生也是基于对疾病、医学、医疗的基础认知，才训练出一套属于自己的思维方式。一旦普通人对这种思维方式有更多的理解，恐慌和不安就会减少很多，取而代之的是理性的分析与决策，从而实现“有效的医疗”。因此，学会医学思维，可能是缩短普通人与医生之间距离的最有效方式。

那什么是医学思维呢？

我们有的是医疗信息，却没有医学思维。随着信息的开放，医学知识不再高深莫测。一个人在来到医院和他的医生沟通之前，可以轻松地通过网络对这个疾病的来龙去脉做一个大致的了解，甚至能查阅到目前所有最新的文献综述。从理论上讲，病人在对信息的获取上与医生是一样的，信息不对等更多是因为医患双方对信息整合和理解的能力不同，而并非信息获取本身。

任何思维走到最后，都可能会成为一种直觉。这种直觉不是猜测、不是臆断，而是建立在大量的学习和实践之上的一种经验性的本能判断。对医生来说，医学思维就体现在，他可以迅速地判断一个人到底有没有生病，是不是需要治疗。例如，两个人同时来到急诊科，一个酒气熏天、大吼大叫，另一个捂着肚子闷不作声，也许闷不作声的那位才应该是第一顺位被抢救的。

所谓医学思维，就是医生在掌握有关人体和疾病的生物学规律之后，根据病人的症状、体格检查和实验室检查做出相应的诊断，依据诊疗指南为病人做出合理的诊疗建议，并在指导或者直接为病人完成治疗的过程中，贯穿始终的思维模式。

医学思维包括几个维度。首先，是理性思维。怎么解决问题？对于一个病人的病情，我的判断是什么？对他来说有效的医疗是什么？如何选择性价比最高的方案？

其次，是批判思维。我的判断有没有可能是错的？有哪些不支持我判断的依据？

再次，是科学思维。临床的指南是否需要改进？新的临床发现是否可行可信？一个可能的病因和疾病之间是相关性还是因果性？

培养了医学思维，能做什么呢？一旦有了医学思维，你在看病时会发生什么神奇的变化呢？

很简单，你就可以轻松地理解为什么你明明只是吃坏了肚子，医生却会询问你的性生活史；你也可以理解为什么你明明肚子已经很疼了，医生还要按你的肚子，直到你嗷嗷叫为止。以及你会了解，医生在听诊之前为什么总是把听诊器的听头用手攥一攥，在按你的肚子之前会让你把腿蜷起来。你会明白，这些“讲究”都是为了什么。

你可以理解医生行为背后的思考方式和动机，从而至少可以获得以下几种能力：第一，寻找及判断最适合的医生的能力；第二，为自己和家庭选择最合适的健康规划方案的能力；第三，理解疾病和现状的局限性，从而不再焦虑、从容生活的能力。

你如果仔细看医生写的病历，会发现除了细致描述症状，有的还会写上很多的“否认”，比如否认咳嗽、咳痰，否认背部疼痛，否认发热等不适，这些你没有表现出来的症状，就是所谓的阴性症状。

“否认”是病史的一种标准书写方法，它的严谨之处在于，它表示医生问了，病人说没有，而不是没有问到。这一串“否认”代表什么？代表医生的思考。医生写的每一个“否认”都代表着他考虑过你有没有可能是其他疾病，但是由于缺乏相关的证据，他才最终得出“稳定性心绞痛”这个诊断。很多上了岁数的老大夫在看病历时，看得最仔细的也是这些所谓的阴性症状，阴性症状最能反映医生是不是考虑得全面，是不是具有科班训练出来的医学思维方式，是不是一听到病人自己说“心绞痛”3 个字，就立马准备开检查、开药。

我在自告奋勇地询问病史时，犯的错误其实是走向了另一个极端——面面俱到，把几十种症状一一问到，病人只是胸闷，我却盯着他问是不是排尿困难。我的道理是什么？我是否考虑过这可能是什么疾病？都没有。所以这不是医学思维，而是背书。

以上更多的是我对疾病、医生相关的认识。但医学思维涵盖的范畴不止于此，它还包括和医疗整个流程相关的一切，因为做一名有同理心的医生，不仅要懂人文，更要懂世俗。

美国哈佛大学医院的教授在挑选学生时，采用这样一条有趣的标准：对学医的人来说，那些非医疗的部分才是我们与众不同的地方。

那些“非医疗”的部分指的应当是关爱、共情、倾听等这些人文范畴的东西，但我们身处实际医疗环境中，更常见的是“钱”“关系”等社会经济范畴的东西。

几乎每个人都能理解“一分钱一分货”这个道理，但是唯独在面对生命时无法理解。在医疗这件事上，任何国家、任何组织、任何医疗模式都不完美，但是反思可以让我们静下来想一想，我们究竟从哪里出发，才能寻找到“有效的医疗”，而不是“昂贵的医疗”和“浪费的医疗”。