谨防透析不良反应和并发症

胡继佳 朱子敬 梁伟

透析是终末期肾病患者必要的治疗手段，但不少肾友在透析中常出现各种不良反应及并发症，比如低血压、失衡综合征、心律失常、肌肉痉挛等，极大地影响患者透析效果和生活质量。通常，症状的轻重缓急取决于患者病情、透析質量以及是否遵循饮食和液体摄入的医嘱要求。透析不良反应及并发症是如何发生的，又该如何应对呢？本文对此做一总结。

血液透析常见不良反应和并发症

1．低血压

低血压是透析过程中最常见的急性并发症之一，一般是由于过多、过快的脱水所引起。当血压低于90/60毫米汞柱时，就会出现各种低血压症状，比如头晕、头痛、心悸、胸闷、呼吸困难、恶心、出汗、四肢发凉、视物模糊、面色苍白、大小便失禁等，血压下降严重者可出现心律失常、心绞痛甚至昏迷现象。

出现透析低血压有以下常见的原因。①心脏循环因素。在透析过程中，部分液体通过血透机清除，由于心脏功能障碍，心脏输出的血液不足而引起低血压。另外，透析脱水速度过快，人体内血液量减少，也会引起低血压。②透析期间进食物，促使机体分泌出大量消化液，胃肠道消化食物需要能量，进入胃肠道的血液相应增多，降低了机体有效循环血量，导致低血压。存在营养不良、贫血及低蛋白血症者更易发生。③心、脑、肾及全身血管硬化，血管收缩能力减弱，以及不恰当地使用降压药物。④自主神经功能紊乱。

应对策略有4个方面。①定期评估心脏功能，不论是否合并心力衰竭，6个月内都需要行心电图、心脏超声等检测；若心脏功能不足，需要在医生指导下进行改善心功能的治疗。此外，注意控制水分和盐的摄入，透析间期体重不可增长过多，最好控制在干体重的3%～5%以内。②饮食控制，达不到充分透析的肾友们少食含水多的食物，限制饮食中钠盐摄人（每日控制在5克以内），日常饮食应注意能量、蛋白质等营养的补充。此外，在透析过程中应避免大量进食。③透析中反复出现低血压的肾友，透析当日暂停服用降压药或减少降压药量。④有低血压趋势时，头部放低，脚垫高，让腿、脚的高度高于头部，及时呼叫护士，必要时补充生理盐水，停止透析。

2．透析失衡综合征

血液透析失衡综合征是在血液透析过程中或结束后出现以神经、精神系统症状为主的疾病。轻度血液透析失衡者会出现头痛、乏力、烦躁、恶心、呕吐、视力模糊、睡眠障碍等症状；中度血液透析失衡者会出现肌肉间歇性痉挛、定向力障碍、心律失常等症状。重度血液透析失衡者会出现精神失常、木僵、昏迷，甚至死亡。患者症状通常会持续数小时，一般在24小时后消失。

出现透析失衡综合征有以下常见的原因。①体内毒素清除过快过多。在血液透析过程中，会对患者溶质进行大量清除，从而使得患者血浆渗透压下降，脑组织渗透压相对增加，大量水向患者脑组织进行转移，使得患者颅内压显著增加，改变颅内pH，引发头部症状。②血流速度较快。在血液透析中由于血流速度加快，使得患者血液中的HC03-增加速度加快。HC03-属于一种可通过血脑屏障的物质，具有调节患者pH的作用；但如果pH纠正速度较快，会发生脑脊液及脑组织水肿。

应对策略有两个方面。①对肾病终末期患者应适时开始透析治疗，避免严重的氮质血症。病情越重，首次透析越要充分诱导透析，透析时间不宜过长。②透析需循序渐进，每次透析使BUN下降不超过30%～40%或血浆渗透压的下降不超过25毫渗／升。

3．肌肉痉挛

在血透过程中，患者可能突然发生局部某些肌肉强烈的、持续性收缩，并且伴有明显的疼痛，医学上称之为肌肉强直。这种情况最常发生于下肢，特别是小腿后方的肌肉。这就是我们平常说的“抽筋”，表现为腹痛、胸痛、憋气等，患者往往因不能忍受而提前下机，导致透析不够充分。

导致肌肉痉挛常见原因有4个方面。①透析时超滤过多、过快，造成循环血量不足，四肢血管收缩、肌肉缺血引发痉挛。②干体重设置不合理，过度脱水，机体水分不足，肌肉脱水，于是发生肌肉强直。③使用钠浓度较低的透析液透析，患者血中的钠就会大量流失到透析液中去，使血钠水平下降，导致血管内的水流向血管外，血容量减少，肌肉组织血液灌注减少，结果引发肌肉强直。④低钙血症导致的低血钙性抽搐。

应对策略有4个方面。①肌肉痉挛时，进行适当的按摩、热敷缓解。严格限制透析脱水量，每次脱水不超过体重的4%，最多不能超过5%，65岁以上患者不要超过3%。②避免透析过度脱水，勿使患者透析后体重低于干体重。③一般不要使用钠浓度低于135毫升当量／升的透析液透，必要时可将钠浓度增加至145毫升当量／升。④低钙引起的抽搐，可以静脉注射葡萄糖酸钙。平时应补充维生素D和钙剂。

4．心律失常

心律失常和血压、血钾水平、贫血、透析龄、心脏基础病变等都相关，是透析过程中猝死的常见原因之一。存在高血压、低血压、贫血、血钾异常及老龄和冠心病肾友更容易发生，出现恶性心律失常时必须紧急处理。发生心律失常时常伴随症状有胸闷、心悸、头晕、恶心呕吐、出汗、心前区痛、四肢抽搐、气促不能平卧、意识障碍等。

导致心律失常常见原因有3个方面。①本身心腔结构的异常如左室肥厚、心脏（心房和心室）扩大、瓣膜功能异常。②血清电解质浓度如钾、钙、镁浓度的异常和血液透析过程造成的快速波动、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压。③缺血性心脏病。

应对策略有3个方面。①一旦出现胸闷、胸痛、心慌等不适，应及时与主管医生沟通，积极治疗。②透析充分性、贫血水平、电解质紊乱、钙磷失调等均是导致心律失常发生的危险因素，定期“验血”并结合放射、超声等全方位检查，准确评估心血管的健康状况，有利于及时采取干预措施。③血钾较低的肾友，透析中适当进食，防止透后低血钾。保持血压稳定，积极治疗肾性贫血。

5．出血

出血常發生于透析过程中或透析结束后，通常表现为病友自发性出血以及体外透析循环管路漏血两种类型。轻者可表现为皮肤瘀斑、眼底出血、鼻出血、牙龈出血等，严重者可出现脑出血、消化道出血（呕血、便血）等损害。

导致出血类症状的常见原因有3个。①全身肝素化、凝血障碍或血小板功能异常。②在治疗过程中进食过硬或带刺的食物或不慎咬破透析前已有的口腔溃疡或血疱导致口腔出血，或因皮肤瘙痒抓破皮肤引起出血。③长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。

应对策略有3个方面。①尿毒症毒素的蓄积及其并发症影响血小板的黏附与聚集。因此，充分透析是降低尿毒症病友自发性出血的根本措施。②选择合适的抗凝剂，以最低剂量的抗凝剂保证透析过程的顺利进行，降低出血风险，出血风险较大者可应用无肝素透析。③日常生活中应多注意观察有无出血征象（皮肤出血点、淤青、眼结膜充血、痰中带血等），如有活动性出血，近期有外伤或手术等情况应及时告知医护人员。

6．过敏

部分患者对透析器或透析液过敏，透析过程中或透析后出现瘙痒、皮疹、呼吸困难，或发热等过敏反应。如过敏程度比较轻微，可以在医生的指导下，口服抗过敏药物进行缓解。如果病情比较严重，应立即停止透析，并予以脱敏治疗和对症治疗。

7．感染

血液透析是一种侵入性操作，若透析操作不规范，无菌操作不到位、透析器未严格消毒等，长期的血液暴露带来感染的风险，比如增加患传染性乙肝或丙肝的概率。透析患者应保持透析地点和护理人员相对固定，检查环境清洁消毒隔离措施是否到位，患者也应定期复查感染相关指标。

腹膜透析常见不良反应和并发症

1．感染

腹膜透析感染性并发症主要包括导管出口、隧道感染及腹膜炎。导管出口主要表现为出口处红肿、脓性分泌物、按压疼痛。腹膜炎则表现为腹痛、透出液浑浊及发热。常见原因有出口处周围皮肤感染，软组织损伤及细菌定植，换液时无菌操作不严格。腹透患者应加强无菌观念，注意个人卫生，接触透析管时应洗手、戴口罩，保持皮肤清洁干燥。此外，应保持操作环境的清洁，操作期间关闭门窗、减少人员走动。若出现腹痛、透出液浑浊，应立即联系医生，回院诊治。

2．其他

部分腹透患者出现腹胀、腰背痛，体重明显增加。腹透液的膨胀引起腹部过大的压力和重量，会导致脊神受压迫，进而出现腹胀、腰背痛。透析液中的糖分被身体吸收、超滤不充分等引起体重增加。此外，腹透容易引起血糖水平升高，增加2型糖尿病的风险。腹透患者应注意监测体重，记录每日腹透液的出入量，如出现明显体重增加或透析液出入不畅通，应立即联系医生，回院诊治。

总之，维持性透析是终末期肾脏病患者必要的治疗手段，不同透析模式均存在急性或慢性的不良反应及并发症，患者应结合自身情况，遵医嘱规律透析，注意自我监测和并发症的预防，以提高透析质量，延长生命时长。