血液透析怎么做

胡宏图 梁伟

血液透析是常见的肾脏替代治疗模式，用血管通路将体内血液引流至体外，一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与机体浓度相似的电解质溶液（透析液）分布于一根根空心纤维内外，通过弥散、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，同时排出体内过多的水分，然后将经过净化的血液回输，实现血液净化治疗。

血液透析的步骤

血液透析是通过血液透析机和透析器来实现的，透析过程主要有以下4个步骤。

1．建立透析通路进行血液透析治疗首先要建立透析血管通路，通常是在患者的白体血管中建立动静脉瘘或使用深静脉导管来连接透析机。血管通路是终末期肾脏病患者维持血液透析的生命线，自体动静脉内瘘因其使用时间长、并发症少等优势，是目前临床首选的血管通路。但由于自体动静脉内瘘在建立以后需要经过4～8周以上的血管重塑过程，才能达到成熟标准，满足血液透析治疗所需的穿刺条件和血流量。实际工作中，一般在手术后8～12周后进行穿刺透析治疗，在此之前可使用临时性中心静脉导管作为内瘘成熟前的过渡。少数病人由于自身血管条件限制或者内瘘血管资源耗竭，可采取人工血管置人的方式建立人工动静脉内瘘。

2．准备透析机透析机是负责血液在体外流动的设备，分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分，利用蠕动的血泵提供动力，医务人员根据患者情况选择合适的透析模式并设置相应参数。常见的血液净化模式包括血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。

3．开始透析患者的血液自透析通路引出，通过体外循环管路（俗称透析管路）进入滤器进行过滤和交换，处理后血液再回输到体内。

4．监控和调整在透析过程中和两次透析间隙，医务人员应密切监测患者的血压、心率和其他生理（贫血、白蛋白、钙磷代谢）指标，并根据需要调整透析机的参数。

血液透析的优缺点

1．血液透析的优点

①对急性肾损伤（AKI）等重症患者，血液透析治疗，尤其利用CRRT提供肾脏支持，可显著降低患者的死亡率，为肾功能恢复创造条件；②对中毒和药物过量的患者，特别是血流动力学不稳定的患者，血液透析可快速清除毒物，降低死亡率；③血液透析超滤可迅速清除体内的水钠潴留，快速减轻肺水肿、心衰等症状；④可迅速纠正患者的酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒等；⑤对高钾血症患者，血液透析可迅速、有效地降低血钾浓度，防止恶性心律失常的发生。

除以上情况外，血液透析还可以治疗溶血、脓毒血症、胰腺炎、自身免疫性疾病、肝性脑病、高胆红素血症等危重疾病。近年来，随着透析技术的不断发展，血液透析的临床应用范围逐步超出肾脏病的领域，单用或与体外膜氧合器（ECMO）联合辅助治疗，已成为多脏器功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等各种危重病救治重要的支持措施。

2．血液透析的缺点

血液透析的缺点主要集中在各种透析相关并发症上。

（1）失衡综合征，可能发生在血液透析期间或之后，是由于透析过程中血液中的溶质浓度极速降低，或高效能透析器的使用，超滤量过大、过快等，促使血液中的有害成分被迅速清除，血浆渗透压下降；而此时脑细胞的渗透压没有明显变化，导致血液和脑细胞之间的渗透压差更大，水开始转移到脑细胞，引发失衡综合征。轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛，重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷，常伴有脑电图改变。这些症状可在30分钟内消失，也有致死的风险。多在首次透析、诱导透析及慢性肾功能衰竭透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器的患者中发生。

（2）失血或凝血功能障碍。透析管和透析器不同于人的血管，血液在透析管和透析器中逐渐凝固，导致血栓形成，堵塞透析管和透析器，影响血液透析的进行。更严重的是，一旦血栓通过透析管进人人体，会造成可怕后果。因此，在血液透析过程中需要加入抗凝药物（肝素、低分子肝量素等）来预防血栓形成，但这些抗凝剂不可避免地会进入患者体内，增加出血风险。此外，透析器和透析管道血液残留、临床检验频繁采血导致血液透析患者出现铁缺乏，会加重肾性贫血。因此，血液透析患者应注重造血原料的补充，预防肾性贫血。

（3）在血液透析过程中，如果血液中的水和电解质成分清除得太快，会出现电解质紊乱和心肌供血相对短暂不足。此时可能导致心律失常（如房颤）和心绞痛。

（4）虽然血液透析可以去除血液中的有害成分，但它也可以去除血液中的蛋白质、电解质和其他成分。随着长期血液透析，一些患者可能出现电解质紊乱（低钾血症等）和蛋白质丢失。

（5）对残余肾功能造成损害。医学研究表明，残余肾功能对患者预后具有重要意义，血液透析对残余肾功能损伤较大，会导致残余肾功能逐渐下降。随着血液透析的进展，患者的尿量逐渐减少，最终消失。

（6）血液透析需要专业医护人员进行操作及特殊设备技术，因此要求患者必须到正规医院才能进行血液透析治疗，而且在治疗期间必须限制活动。

（7）血液透析存在血源性感染风险，因此在透析过程中医护人员须严格遵守手卫生和无菌技术，患者须注意保护透析穿刺部位或透析导管，每次透析时均应检查导管出口部位是否存在感染。此外，有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性传染疾病患者，必须在隔离透析治疗区进行血液透析。

血液透析的适用人群

血液透析主要适用于慢性肾衰竭患者，除此以外，下述患者也需要血液透析辅以治疗。①常规治疗无法纠正的高钾血症，特别是血钾或心电图提示有高钾状态；②肾病综合征、严重心衰等引起的重度水肿；③药物／食物中毒、虫蛇咬伤等多种因素引起的多脏器官功能衰竭；④严重的水电解质酸碱平衡紊乱等患者。

血液透析的禁忌证

①严重的休克或者收缩压低，严重的心律失常；②大手术后3天内或者有严重的出血倾向或者血小板重度减少；③晚期的癌症患者、极度衰竭或濒临死亡的患者；④老年高龄体弱的患者，特别是75岁以上伴有心衰的患者；⑤精神病不配合透析的。

血液透析的注意事项

1．饮食长期透析患者应注意营养补充，增加高蛋白食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉及魚类。透析患者自身排出代谢物的功能较差，因此应控制含磷、含钾高的食物，如芒果、桂圆、紫菜、蛋黄等，避免引起高磷血症、高钾血症，损害身体健康。

2．监测体重透析期间体重控制也很重要，两次透析间期体重增长不超过3千克；每次脱水不应过多，如单次透析过多脱水可能导致血液黏稠、低血压、抽搐等并发症发生，所以建议患者透析完后及时称体重，发现脱水过多及时处理。

3．保护透析通路深静脉置管及内瘘是透析患者连接透析机的重要通道，应注意卫生，及时消毒，避免受压、感染，发现异常应及日寸请医生处理。

4．调整方案透析后应定期复查身体各项指标，如血常规、肝肾功能、血脂、血糖、甲状旁腺激素等，如发现有指标异常，在医生建议下调整透析方案，使身体处于一个较好状态。