赖氏通元针法治疗不寐临证探微

黄志凯，王继红，董世双，许嘉英，张强，任雪晗

1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405

2. 惠州市惠阳区秋长街道社区卫生服务中心，广东 惠州 516221

全国名老中医赖新生教授从医几十年，在岭南针灸名家司徒铃、靳瑞教授学术精髓的基础上创新发展创立了“通督养神，引气归元”针法，简称通元针法。通元针法以中医整体观、阴阳观为基础，以神元为本，以任督二脉为总纲，把握脏腑及人身之阴阳，补泻并施；重视辨证取穴，针药结合、治病求本。前期临床研究发现赖氏通元针法治疗不寐临床疗效确切，能够有效改善患者失眠症状[1-2]。笔者通过总结通元针法治疗不寐的思路与方法，以期为临床治疗不寐提供启发和治疗思路。

1 病机

中医将不寐的总病机归纳为阴阳水火不相交媾、营卫气血循行出入失常。脏腑辨证认为不寐主要责之于心、肾阴阳相交失和，心肾二脏在经络联属上关系密切，肾经支脉络心注胸中，与心包经相交。当心火下温肾阳，肾水上济心阴，使水火相济、坎离交媾方可安眠；若君火受妄动之相火或其他痰、火之邪扰动，可致温煦太过而成炎上之势导致不寐。营卫理论主要论述“卫气出入于经络则寤寐分”，提出白昼之时，卫气出，行于阳则寤；夜晚，卫气入，行于阴则寐，认为卫气之盛、营气之虚均可致不寐，营卫循行通路之不畅亦可致不寐。故从心肾二脏、营卫二气着手进行不寐阴阳的调治是一个重要的思路[3]。

2 通元视角下的不寐

2.1 通督养神之道 通元理论认为，“针灸之要在于调神，调神之机在于通元。”[4]基于心主神明、心藏脉、脉舍神、心肾相交等中医理论，许多医家认为不寐的调治可从调心安神、沟通心肾入手。通元理论认为在调心安神、沟通心肾的基础上应不忘脑的作用，提出心脑肾并重的观点。赖教授在数十年的理论研究及临床实践中发现针刺经穴干预的反应和调节作用必须由脑作为中枢进行调整和整合，再作用于靶器官，从而呈现治疗效应，提出了“经穴特异性与脑相关假说。”[5]在不寐的证治中，既要重视脑-心-肾并调，也要重视对阳气的调引，以平衡阴阳，更好地养神助寐。在平衡阴阳的过程中，赖教授认为人体阳气对脏腑、四肢百骸具有温煦、引领作用，倡导从阳气引领阴气而达到阴阳二气的平衡；加之，不寐的阳不入阴病机本身属于阴阳失衡的一种表现，通过从阳引阴治疗不寐能提高疗效。通督养神之法重视以督脉统领诸阳经及人身之阳气，选经取穴以督脉及足太阳膀胱经二经为主，重视调治脑内元神及以心中识神为核心的五脏神。督脉为阳脉之海，“起于下极之俞……入属于脑”。膀胱经背部诸穴不仅内系脏腑，其循行路线与督脉相伴，且亦入脑。另外，膀胱经上五脏俞等穴内系五脏，可助调五脏而安神助寐。督脉及膀胱经沟通心肾君相之火，联系了肾间与脑心命门，在不寐的治疗中起到重要作用。

2.2 引气归元之道 通元理论认为引气归元的“元”包含元气及本原2 层内涵，其一是培补元气这一先天之气，使诸气有根，正气充足。元气为诸气之根、阴阳之本。赖教授重视元气对人体的作用，认为“邪之所在，皆为不足”，在临床上倡导通元针法以补为法，通过温补下元、振奋阳气、滋养阴精以达到扶正祛邪、平衡阴阳的目的。在培补元气的过程中，通元针法重视调宗气以吸纳自然清气，调营卫之气以运化水谷精气，从而使自然清气及水谷精气可以源源不断地生成后天之气，继而培补和充养元气。其二指调治人身之气及脏腑诸气归其原位，司其主职。在使诸气归“原”司职方面，通元疗法重视宗气、营气、卫气、元气及五脏之气等气的“归原”，如通过膻中畅达胸中之气，使宗气调畅而不妄动，通过五脏俞或五脏原穴调治五脏之气，使五脏之气安和；通元疗法也重视诸气之间的平衡。例如，在不寐的证治中，一方面培补元气，使阴阳之气有根而充健，使阴气充足内守，阳气通达畅行，继而能适时完成“阳入于阴”；另一方面，使诸气“归原”而互相平衡，可使后天之气有源，先天之气充足，营卫之气和，五脏之气调，继而能寐。

引气归元之法重视以任脉统领诸阴经及人身之阴气，故选经取穴多以任脉为主。一方面，任脉为阴脉之海，联系脐下元气及胸中宗气，沟通上下气海，影响营卫之气；另外一方面，五脏皆属阴，归于任脉所主，不论是心肾水火既济之过程，还是肺脾生化气血、肝肾藏精藏血之功能，皆与任脉相关。引气归元法通过使诸气、气血、阴阳调和，阴气、营气充足，使阳气、卫气得适时而入以安寐。

3 治法

3.1 通督安神，引阳下达——百会、印堂、大椎在不寐的发病中，阳不入阴是一个重要病机，所谓“阳在外，为阴之使”，在人体阴阳失衡之时，通元针法通过对阳气的调引，从阳引阴以达到阴阳平衡目的。百会、印堂、大椎位于人身之上部，皆属督脉，属阳。百会穴，位于人脑之巅顶，为诸阳之会、阳气极盛之处，一身之阳气皆会于此，人身之阳气于此处阳极而转阴，最宜以此穴引阳入阴。印堂穴位于眉间明堂之处，内应脑髓，为脑心命门，且经督脉与肾间命门相络，该穴可潜督脉之阳、藏命门之火。百会、印堂为“通督养神”的要穴，皆内应脑髓，通过敛阳安神养髓，神不外驰，阳不外泄，自能安居精明之府并温养髓海，故而能寐。大椎穴为督脉与手足三阳经之会，主通一身之阳气，且该穴居颈肩交界处，是头部阳气下降之关口，有调节头颈部枢机与降头部阳气的作用，助头部阳气循颈下达以合于阴。故通元针法常以此3 穴来通颈项头部督脉之气、养脑安神、引阳下达，使神宁气平，阳气畅达以助寐。临床应用中，若患者表现出精神不安、不寐较甚可加用四神聪镇静安神，或加涌泉引气下行，诸穴常规使用均以平补平泻为主；若情志抑郁、躁扰不宁等实火上炎或气郁症状严重者，可酌情用泻法。

3.2 理宗气，宁心神，引阳入阴——膻中 通元理论认为引气归元并非单纯强调元气这一先天之气，亦重视后天之气。只有当后天之气充实，才能充济先天之气，使元气得到培补与滋养。宗气是后天之气的重要组成部分，宗气的正常运行，有助于吸纳清气形成后天之气以济先天之气，使气血运行顺畅，营卫气血各行其道，适时交会。膻中，既指心包络，又指胸中宗气所居之处。任脉之膻中穴，为八会穴之气会，又为心包募穴。内络部位之膻中，既应于宗气，亦应于心包络，可行滞气、散结气、降逆气、补虚。穴取膻中，可调畅宗气，助行血气，通达心包之气。中医认为宗气充实而畅达，则营卫之气有源且畅达，而卫气能适时出入，寤寐应时；心气充实，则心神不妄动，心火可降而与肾水相济。通元针法通常采用平补平泻针刺膻中穴。若遇到胸闷气短、情志抑郁、烦躁易怒等气郁、实火偏盛之症，则用泻法。在临床上注意随症加减，若气滞、气郁扰动心神，可加用合谷、太冲“开四关”，施以泻法，引胸中郁气外达，或加用心包原穴与络穴之大陵、内关穴，以平补平泻调畅心包之气或施以泻法以泻心包之邪；若气虚不能安敛心神，可加用肺俞、心俞或心肺之原穴神门、太渊，施以补法以补养心肺之气，或加用中脘、天枢、脾俞、胃俞等穴，施以补法，从脾胃入手充实生气之源。

3.3 和营卫，健脾胃，畅运枢机——中脘、天枢、风池 在不寐的发病中，既可见气血不足所致营气、阴气不足的“阳不入阴”；也可见卫气、阳气亢盛或虚浮的不能入阴。赖教授在培元固本的基础上，强调要调养脾胃，使水谷精微得运，气血生化有源，方可以后天资先天，使正气充足而防病、除病。同时重视诸气归元，各司其职。通元针法常用中脘、天枢健运脾胃枢机，使脾胃健运，助气血生化以养五脏、滋先天；风池调治阳跷之脉及少阳之枢，使卫气适时入营，眼睑开合有节而寐。

中医认为营血得充，则卫气日有所济而寤，夜有所藏而寐。中脘穴为腑会、胃之募穴，又为任脉与足阳明、手太阳、少阳之会，有健胃培土，生化宗气与营卫之气之功。天枢穴属足阳明胃经，为大肠之募穴，为人体阴阳、气机升降之枢纽，可调节阴阳、气机之升降，养营实卫，使诸气生化有源。卫气白昼行于手足三阳经，入夜则由阳入阴，经阳跷脉进入足少阴肾经并流注五脏。风池穴属足少阳胆经，与阳跷脉、阳维脉交会，且居头颈交界之处，为头部阳气下降之关口。三阳之中，少阳为太阳、阳明之枢，针刺风池穴能够降头部三阳之气，使卫能入于营。

临床上中脘、天枢、风池的常规手法以平补平泻为主。若遇到脘腹胀痛等气滞症状明显，则可酌情对中脘、天枢使用泻法；若兼纳呆便溏，则应使用补法。注意患者出现心脾虚弱而营血不足，可加足三里、三阴交，施以补法进一步运脾健胃；脾胃气滞碍于卫气，则可加天枢旁开之大横，施以平补平泻助枢转上下气机，或加脾胃之络穴丰隆、公孙，施以平补平泻或泻法疏脾胃之气。

3.4 培元固精，养阴纳阳——气海、关元、命门通元针法不仅重视培元固本，也强调“从阳引阴”“阴阳平衡”，以达到任督并重、阴阳并调的治疗目的。《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。通元针法在培元养阴的基础上善于通元、通阳，临床上常选择气海、关元、命门三穴，以补法为主进行调治。中医认为元气藏于脐下（肾间动气），关元与气海亦居于脐下；命门穴通于命门与肾，与元气关系密切。气海穴为“元气之海”，关元穴为“人生之关要，真元之所存”，气海、关元二穴为阴，可充养元气之本；命门穴为“元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”命门一穴为阳，可温养元气之根。另外，元阴可化肾阴以益髓安元神，化心阴以养心宁心神，化肺阴以固肺气敛卫阳，化肝脾之营血藏卫气。而元阳作为经络脏腑阳气之根，一可化诸气温养脏腑、脑髓；二可通过推动五脏五行的转圜来推动阴阳升降，从而使水火既济。三穴前后相应，任督相合，升降相用，阴阳相得，使元阳得健，元阴得固，先天之气得养，五脏阴阳得化。临床上遇到肾亏而阴精不足、髓海空虚，可在此3 穴的基础上加肾俞、太溪、三阴交，施以补法补肾养阴，填精益髓；若阳亢于上、不能潜降，可加涌泉、太冲，施以泻法以引气下行。

3.5 泻实火，清痰瘀，邪去正安 火、饮、痰、瘀等邪若阻于脏腑经络，亦可影响阴阳、营卫的交会。通元针法强调在临床诊治中亦注意随症配穴以祛邪。心肺肝胆之火，扰宗气而乱心神，可取肺、心、心包、肝、胆经之井穴或荥穴，施以泻法泻其热；痰湿、瘀血阻气机而碍升降，可取丰隆施以泻法以祛痰，取阴陵泉施以泻法以化湿，取期门施以泻法以祛瘀。

4 病案举例

李某，女，43 岁，公司职员。主诉：失眠1 个月余。现病史：患者于1 个月余前因劳累及半夜受惊吓开始出现睡眠困难，睡眠3～4 h 则自行醒来，后无法再入睡；且睡眠较浅，易醒，多梦，醒后入睡困难，平素心情忧郁，偶有胸闷、心烦，口干口苦，喜饮温水，劳则汗出，无头晕头痛，二便调。舌暗红，舌边尖见红点，苔薄黄，脉弦。中医诊断：不寐阴虚火旺证。采用针灸调治，主穴：百会、印堂、风池、大椎、心俞（补）、肾俞（补）、膻中、中脘、天枢、气海（补）、关元（补）、命门（补）、归来（补）；配穴：曲池（泻）、内关（泻）、合谷（泻）、少冲（泻）、足三里、三阴交、太溪、太冲（泻）、涌泉（未备注“补”“泻”手法的穴位均使用平补平泻法）。

二诊（一诊第3 天），患者诉睡觉时间较前延长，约4～5 h，胸闷稍减，无心烦，但仍多梦，易醒，口干口苦，劳则汗出，舌暗红，舌尖稍红，苔薄黄，脉弦。予守前方继续治疗。

三诊（一诊第5 天），患者诉睡觉时间较前稍延长，约5～6 h，多梦、易醒及口干口苦稍减，胸闷明显改善，仍有劳则汗出，舌暗红，苔薄黄，脉弦。予前方去曲池、少冲，加神门（平补平泻）。

四诊（一诊第8 天），患者诉睡觉时间约6 h，多梦、易醒及口干口苦明显改善，劳则汗出稍减，舌暗红，苔薄白，脉稍弦。予前方合谷、内关改平补平泻。

五诊（一诊第10 天），患者诉睡觉时间约7 h，日间精力较前充沛，心情舒畅，且劳则汗出改善，舌淡红，苔薄白，脉平。予收前方巩固治疗一次而愈。

按：患者初诊时诉睡眠持续时间短、睡眠不深沉，源于神气不宁、营血阴气不足、阳气卫气躁动而不入阴。素有肝郁，复有阴阳、营卫不交则气郁之口苦、脉弦；神气不宁则不寐；营血阴气不足口干；心火阳躁动则偶有心烦、舌尖红；卫躁营弱则劳则汗出。舌暗红，舌边尖见红点，苔薄黄，脉弦为阴虚阳亢之症，故诊断为不寐（阴虚火旺证）。治法上：初诊时阴虚阳亢并重，遂以通督养神、调任培元、引阳下行为法。取穴上：主穴以百会、印堂、大椎、风池安脑部元神之气并引阳下行；以膻中、中脘、天枢调畅气机；以气海、关元、命门引气归元、培元固本，并于阳中求阴。配穴以心俞、肾俞、太溪、足三里、三阴交以养心、补肾、运脾，填精益髓；以曲池、少冲泻上焦之火，以涌泉引火下行。合内关、合谷、太冲疏导心气，宽胸解郁。诸穴合用，使心神、元神得养，头部及心中阳气得降，下元肾精得养，且枢机得利，气行得畅，阴阳交感和合，不寐可解。二诊时患者主症改善，无诉其他不适，故效不更方，守前方治疗。三诊时患者气滞郁、火热之象渐弱，仍有气虚之劳则汗出，故去泄热之曲池、少冲，加宁心安神之神门助宁心安神定气之效。四诊患者劳则汗出改善，提示正气渐充而复司其固摄津液之职，且阴阳渐趋平衡，阳得入阴，故守前方巩固疗效而愈。

5 小结

在不寐的辨治中，赖氏通元针法认为，应重视任督二脉在调节和把握阴阳升降中的作用，通过通督治脑安神、引巅顶阳气下达；调引人身诸气、引气归元固本。在临床应用中，以百会、印堂、大椎安元神，通督脉，引阳下达；以膻中理宗气，宁心神，引阳入阴；以中脘、天枢、风池和营卫，健脾胃，畅运枢机；以气海、关元、命门培元气，固精气，养阴纳阳；再随证配穴泻实火，清痰瘀，使邪去正安。