基于“补虚泻实”法探讨中西医结合治疗肿瘤营养不良

谢虹亭 段可欣 龙思丹 薛 鹏 朱世杰

1.中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京 100102；2.广州中医药大学研究生院，广东广州 510000

肿瘤营养不良是指肿瘤患者因肿瘤负荷、抗肿瘤治疗或其他因素引起营养物质消耗增加而摄入减少，从而诱发体重下降、肌肉减少、食欲食量下降等临床表现的肿瘤并发症[1]。中国一项基于22 个省市80 家三甲医院的营养不良调查研究显示，我国住院肿瘤患者肿瘤营养不良发病率高达80.4%[2]。国外研究显示，40%的恶性肿瘤患者死于肿瘤营养不良，而非肿瘤本身[3]，肿瘤营养不良严重影响患者的生活质量及生存周期。目前，营养支持仍是西医治疗的主要方法，虽应用广泛，却不能有效缓解消化道不适症状和改善消化吸收障碍，且无法纠正患者营养物质代谢紊乱这一根本原因，因此肿瘤患者的营养不良状态常得不到较好改善。

近期研究显示，中医药配合营养支持能有效改善肿瘤患者营养状态[4]。中医认为，肿瘤营养不良以纳呆、消瘦、倦怠乏力等羸弱症状为主症，呈现“瘠态”和“虚态”[5]，而上述状态是因痰湿、瘀血和癌毒等实邪阻滞经脉气血周流，导致脏腑亏虚、形精不足，其病态演变可概括为“痰+瘀+毒→瘠→虚”。因此治疗应在辨证论治的基础上，发挥中西医治疗特色，通过“补虚泻实”以调整患者“虚实夹杂”的病理状态。本文将基于“正虚”及“邪实”探讨肿瘤营养不良的中西医发病机制，并介绍“补虚泻实”法在肿瘤营养不良中的应用。

1 肿瘤营养不良发生机制

肿瘤营养不良的西医发病机制尚未完全阐释，但与能量摄入-消耗失衡、营养物质代谢紊乱及肠道菌群紊乱关系密切。

1.1 能量摄入-消耗失衡

由于肿瘤负荷的代谢耗能，肿瘤患者较正常人群的平均能耗提高10%[6]，呈现高静息态能量消耗。静息能量消耗是造成体重丢失的独立危险因素[7]，在肿瘤营养不良的发生及发展中起决定性作用。患者能量消耗增多，但摄入量却逐渐减少，这与患者出现厌食、消化道反应及心理负担关系密切。癌性厌食与多种激素、炎症因子和神经递质激活下丘脑弓状核内食欲抑制中枢有关[8]，而抗肿瘤治疗、细胞异常代谢及心理生理应激都会诱发上述物质产生。此外，当患者出现口干口苦、吞咽困难、恶心呕吐、腹胀早饱、味嗅觉异常等消化道症状时，也会导致摄入减少。

1.2 营养物质代谢紊乱

碳水化合物、脂肪、蛋白质是人体最重要的三大营养物质，为人体主要的供能原料。肿瘤细胞异常的糖酵解和糖异生代谢却增加了葡萄糖和腺苷三磷酸消耗，并加重外周组织摄能障碍。当糖类无法满足机体代谢需求时，脂肪和蛋白质就会分解供能，而肿瘤或宿主细胞释放的炎症因子和特异性代谢因子更加重了其消耗。炎症因子中，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 和γ 干扰素通过激活Janus 激酶/STAT 转录因子和核因子-κB 信号通路从而诱导肌肉和脂肪组织分解的相关研究较为普遍[9]。此外，脂肪动员因子和蛋白水解诱导因子也是引发脂肪和蛋白质分解的重要因素[10]。

1.3 肠道菌群紊乱

健康人群的肠道菌群犹如“肠道动力”器官，参与人体消化、免疫功能和内分泌等生理活动。然而在肿瘤患者体内，肠道菌群常呈现丰度和多样性降低，抗肿瘤治疗更会导致肠道益生菌减少、致病菌增加[11]，引起肠道菌群紊乱而直接损伤胃肠道黏膜屏障，使致病菌和毒素从肠道黏膜进入血液循环，刺激多器官组织释放炎症因子，影响机体免疫功能，促进急慢性炎症发生及肿瘤增殖侵袭，该过程伴随着能量大量耗损，与此同时，肠道菌群失调还会导致患者食欲下降、食量减少[12-13]。

2 肿瘤营养不良与正虚邪实关系

肿瘤营养不良以纳呆、消瘦、倦怠乏力为主症，在中医癥积类疾病的中后期阶段均可见，属癥积病的并发症，又可属中医虚劳病范畴。中医认为，肿瘤营养不良的核心病机是内外之邪耗伤人体正气，正虚无力约束癥积中的痰湿、瘀血和癌毒，反窜流血脉经络，引起阴阳气血壅塞，导致脏腑失养，形精不足，属因实致虚。

2.1 能量消耗、代谢紊乱多因实邪

肿瘤营养不良患者的静息能量消耗升高与肿瘤负荷、抗肿瘤治疗和心理刺激相关。化疗属寒毒之邪，易伤人体阳气；放疗属热毒之邪，喜煎灼人体阴津[14]；而悲恐思怒耗气动气；三者均造成正气耗损故引起能量的耗散。三大营养物质代谢紊乱则与癌肿本身关系密切。中医认为，三大营养物质属水谷精气，而癌肿乃痰瘀毒久聚而成[15]，当痰、瘀、癌毒流动播散，便随着血脉经络流传脏腑，导致五脏六腑精气闭塞，功能失调，无法转运吸收水谷精气，反被癌肿吸收利用，从而引发营养物质损耗。中医治疗应以祛邪泻实之法，采用抗癌解毒和化痰祛瘀之药。

2.2 摄入减少、菌群紊乱责之中焦

中医认为，摄入减少和菌群紊乱均与脾胃虚弱、中焦失运有关。脾胃受纳运化功能影响食物摄入量的多少，而作为“肠道动力器官”的肠道菌群与中医大小肠传导化物功能相关。脾胃、大小肠同属于中医中焦范畴：中焦正气不足，脾失运化则纳呆食欲不振；中焦气机升降失调，胃气上逆则出现恶心、呕吐、呃逆等不适，胃气停滞则出现腹胀、腹痛、早饱等症状，而食欲不振及胃肠道反应均会引起摄入减少。大小肠气虚推动无力则便秘致使毒素堆积，清浊不分则腹泻引发电解质紊乱、肠黏膜受损，从而造成益生菌的减少、致病菌的增加，导致肠道菌群稳态破坏。中医治疗应采用健脾益气，养胃助运之药。

脾胃虚弱导致纳呆食少则饮食乏源，中焦失运则水谷精微不化生、不布散，而痰瘀毒则壅塞经脉阻滞精微物质传播、吸收。因此，中焦之虚及内外之邪阻碍了精微（三大营养物质）的生成、布散和吸收，从而造成形精不足。

3 “补虚泻实法”在肿瘤营养不良中的治疗运用

3.1 补精建中治其虚

肿瘤营养不良患者“正虚”体现在营养物质的缺乏和功能性消化不良，即形精不足和中焦虚弱，故以“补精”和“建中”为治疗大法。“补精”指运用西医的营养支持疗法，通过调整饮食结构、口服营养补充剂和肠内外营养等直接补充人体所需糖类、蛋白质、脂肪及膳食纤维。然而，肿瘤营养不良患者常出现食欲不振、腹胀腹痛、恶心呕吐等功能性消化不良相关症状，阻碍了营养物质的摄入和吸收。西医治疗常束手无策，中医则能运用汤剂、针灸、推拿等多种治疗手段来强健脾胃以促进“精微”摄入、消化和吸收，因此“补精”还需“建中”，具体应补中焦之气、促中焦运化并开胃增欲，常用中药有党参、白术等补脾药，砂仁、苍术等健脾药，枳壳、厚朴等运脾药，还可进行针刺脾、胃、大肠经及任脉穴位。近期研究也证实，“建中”中药及针灸可修复胃肠黏膜损伤，改善胃动力和肠蠕动，调节肠道菌群，还能直接治疗癌性厌食。

研究发现，党参[16-17]可刺激大鼠释放表皮生长因子，从而预防药物引起的胃黏膜损伤；还能促进双歧杆菌和短链脂肪酸相关益生菌增长，并抑制有害菌增殖。白术[18]能提高肠道收缩活性，增强胃肠动力，还能调节肠道菌群产生短链脂肪酸，增强菌群对食物营养的消化能力。苍术[19]能促进兴奋食欲的神经肽Y 释放从而改善厌食症状。砂仁[20]可促进体内胃动素、P 物质分泌，促进胃癌术后患者胃肠功能恢复。厚朴[21]能促进胃泌素和胃动素分泌，增强胃肠推进运动。枳壳[22]能减少乙酰胆碱分泌从而促进胃肠道蠕动。此外，针灸[23]也能增强胃收缩，加速胃排空并调节肠道菌群改善胃肠功能，同时[24]对癌性厌食也有很好的治疗作用。

3.2 化痰、祛瘀、解毒泻其实

肿瘤营养不良患者实邪主要来源于恶性肿瘤本身，故西医运用抗肿瘤治疗进行泻实，然而上述治疗易引发胃肠道不良反应，还会杀伤人体大量正常细胞，对正气造成巨大损伤，无疑雪上加霜。中医则认为癌肿因痰瘀毒胶结而成，故泻实从化痰、祛瘀和解毒入手，根据肿瘤营养不良的轻重程度及相关舌脉症状，以判断实邪的性质成分，据此选用不同功效的中药。笔者团队发现，轻度营养不良患者多考虑实邪以痰为主而瘀毒尚轻，宜化痰；中度营养不良患者则痰瘀夹杂，应化痰、祛瘀共施；重度营养不良患者常痰、瘀、毒痼结，需化痰、祛瘀、解毒同用。常用化痰、祛瘀、解毒中药有旋覆花、陈皮、全蝎、丹参、白花蛇舌草、夏枯草等。“泻实”旨在清除体内病理产物，宜中病即止、不可伤及正气，忌用大寒、大热、大毒之药。上述中药不仅能清除中医所言的痰瘀毒，现代药理学研究也证实活血、化痰和解毒药有直接的抗肿瘤功效。

研究发现，旋覆花[25]可诱导癌细胞G0/G1期细胞周期阻滞而抗肿瘤，并对食管、胃、结肠癌等均有抑制作用。陈皮[26]可诱导癌细胞凋亡、抗肿瘤血管生成；而丹参[27]则通过抑制上皮间质转化从而抑制癌细胞迁徙和侵袭，全蝎[28]可通过诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖和血管新生等多个途径发挥抗癌作用。白花蛇舌草、夏枯草等清热解毒中药具有突出的抗肿瘤作用，两药可调节Toll 样受体、Janus 激酶/STAT 转录因子、肿瘤坏死因子信号等多通路，抑制肿瘤细胞增殖、侵袭、转移等多环节，对胃癌、肺癌、肝癌等多个癌种均有明显的抑制作用[29-31]。

4 小结与展望

从《“健康中国2030”规划纲要》[32]到《国民营养计划（2017—2030）》[33]，营养健康已上升为国家战略，而肿瘤营养不良是恶性肿瘤最为常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和生存周期，石汉平教授也指出营养干预应成为抗肿瘤的一线治疗。当前，肿瘤营养不良的营养支持以“五阶梯治疗”为基本方法，具有良好的临床实用性及指导性，而中医治疗虽具有巨大优势，至今仍未形成系统的专家共识及临床指南，难以被现代医学认可及推广。本文以“补虚泻实”法为切入点，提出了肿瘤营养不良中西医结合治疗的可能性，但未来还需形成系统详细的治疗方案，以期规范临床使用并普及推广。