儿童骨科护理门诊的建立与实施

丁燕红，朱雪莲，邓丽丹

江南大学附属儿童医院 （江苏 无锡 214023）

骨科疾病的康复周期一般较长，但随着快速康复外科理念的推广，患儿住院时间缩短，出院后的护理风险增加[1]。骨科医疗门诊的工作重点在于疾病的诊断和治疗，但有限的出诊人员难以完全满足患儿出院后日益增长的服务需求。因此，儿童骨科护理门诊的开设有其必要性。护理门诊可为无需医师每次复诊但需要专业服务的患儿提供服务[2]。有研究证实，护理专科门诊在改善患儿结局、促进专科护士发展等方面成效显著[3-5]。但目前我国护理门诊的建立还处于探索阶段[6]。虽然国内骨科护理门诊已逐渐发展[7]，但鲜见关于儿童骨科护理门诊的相关研究报道。因此，我院基于国内外先进经验，建立了儿童骨科护理门诊，并取得了满意效果，现报道如下。

1 骨科护理门诊的建立

1.1 前期准备

安排专科护理诊室（与骨科医疗门诊诊室相邻），配备儿科门诊标准配置物品。我院微信公众号通过骨科护理门诊项目展示宣传信息，并提供骨科护理门诊号源信息。出院宣教时引导患儿及家长前往就诊。另外，经科主任同意，与骨科医师对接工作。制作骨科护理门诊指引手册，以便出诊护士巩固学习和参考。

1.2 出诊护士的选拔与培训

按照我院出诊人员标准选拔出诊护士，由护理部和门诊管理小组制订各培训计划，对入选护士进行培训，考核合格后方可发放门诊出诊资格证。培训的核心课程包括护理门诊工作范畴和工作流程、骨科门诊沟通技巧、骨科患儿专科功能评估、评估量表的使用方法、并发症的识别与预防、康复锻炼、骨科换药操作规范及护理科研思维等。授课人员均为副主任护师（或副主任医师）及以上职称人员。

1.3 护理门诊工作内容

1.3.1 护理评估

建立门诊信息登记册，收集患儿信息，以便随访。参考专科书籍，进行站姿、步态、姿势、畸形、肢体血液循环、肢体肿胀观察、肌力评估、功能活动评估、肢体长度测量等一般评估和体格检查，并采用量表评估患儿的疼痛程度、心理状态、生活质量，必要时进行生命体征测量。

1.3.2 健康宣教

根据患儿的门诊病历医疗诊断和护理评估结果，进行健康宣教，内容包括骨折、滑膜炎、关节脱位等疾病知识，各种常见并发症的预防、识别和干预措施，石膏固定、支具固定、牵引、颈托的护理等常用护理技术。同时，为择期手术患儿提供入院前准备指导，并给予心理、用药、营养等方面的指导。

1.3.3 功能锻炼和活动指导

根据不同的疾病种类和阶段提供合适的功能锻炼指导。经医师严格筛查后确定发育性髋关节发育不良为功能锻炼的适应证，指导家长蛙式功能锻炼的操作要点、锻炼频次和时间及患儿入睡时的体位。根据骨科医师确定的骨折愈合分期，指导四肢骨折、骨盆骨折、发育性髋关节发育不良、斜颈患儿进行术后康复期功能锻炼，为患儿制作个性化的功能锻炼计划表，督促患儿家长分阶段对患儿进行锻炼引导；指导脊柱侧弯患儿进行形体训练；指导发育性髋关节发育不良石膏固定患儿、脊柱骨折患儿的体位变换；针对步态异常、斜颈、肢体疼痛、髋关节疾病患儿进行活动指导。同时，需要对家长的实践操作和掌握情况予以评价反馈。

1.3.4 伤口护理

为骨科开放性损伤、骨折术后、取内固定术后、多指术后等患儿进行伤口换药、拆线，严格按照无菌原则进行伤口护理，并告知家长居家护理的注意事项。

1.3.5 出院延伸服务

根据患儿疾病类型、所处疾病阶段和恢复情况，推荐随访日期，建立随访登记册。与复诊家长建立微信群，告知门诊日可提供线上咨询，当日信息会陆续回复。利用微信群分享儿童骨科疾病相关图文、视频内容，提醒未按时就诊患儿及时挂号就诊。鼓励患儿及家长间相互交流康复体验，分享经验。

1.3.6 转诊医疗门诊

门诊护士无法胜任的或应对困难的患儿（患儿有开药、确定手术方案、阅片等医疗需求，或病情复杂的疑难病例），及时转诊医疗门诊处理。

1.4 骨科护理门诊质量控制

在蔡立柏等[8]设计的骨科康复护理质量评价指标基础上设计儿童骨科护理门诊评价指标。由骨科护士长每周自查，外科病区护士长不定期抽查。将考评结果作为绩效分配、能级晋升、年度评优、专科护理门诊设置的判定标准之一。

2 应用研究

2.1 研究对象

采用方便抽样法选取2021 年1—12 月仅于我院骨科医疗门诊就诊的100 例患儿作为对照组，选取同期仅于我院骨科护理门诊就诊的100 例患儿作为观察组。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家长均自愿签署知情同意书。

纳入标准：年龄<18 岁；主要诊断为骨科疾病；积极配合。排除标准：家长语言沟通障碍。

2.2 观察指标

（1）采用自行设计的一般资料调查表调查两组一般资料，包括患儿性别、年龄、疾病种类及主要陪诊家长年龄、文化程度、与患儿的关系。（2）参考常煜博等[9]编制的住院患儿体验量表修订门诊患儿体验量表，该量表的预试验Cronbach' α系数为0.779，包括可及便利性、服务态度、情感支持、环境后勤、技术质量和疾病交流6 个维度、17 个核心体验条目，每个条目均采用Likert 5 级评分法（1～5 分），评分与满意度呈正相关；患儿就诊结束后，由实习生引导家长填写该量表。（3）调查骨科医师对骨科护理门诊的评价，包括为患儿解决问题、医护合作、门诊量分担、平均就诊时间及出诊人员的理论知识、操作技能等方面的满意度及总体满意度；研究结束后由实习生请骨科医师匿名评分，结果分为非常满意、满意、一般、不满意。（4）统计骨科护理门诊2021 年的工作量及具体项目实施情况。

2.3 统计学处理

采用Epidata 3.1 数据管理软件和SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。计量资料以±s 表示，采用t检验或非参数检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，理论频数<5 占比>20%采用Fisher确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料

两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

3.2 体验量表评分

观察组可及便利性、情感支持评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组体验量表评分比较（分，±s）

表2 两组体验量表评分比较（分，±s）

组别例数 可及便利性 服务态度情感支持环境后勤对照组 100 13.85±1.30 14.18±1.20 9.45±0.99 14.15±1.25观察组 100 14.54±0.52 14.51±0.58 9.79±0.50 14.34±0.78 t 3.9541.1372.2410.088 P 0.0000.2560.0250.930组别例数技术质量疾病交流总体评分对照组 10014.27±1.1314.14±1.2680.04±5.97观察组 10014.29±0.6614.32±0.7481.79±2.70 t 1.3790.1481.387 P 0.1680.8820.166

3.3 医师对骨科护理门诊的评价

医师对骨科护理门诊各方面的满意度均为100%（评价均为满意或非常满意）。

3.4 护理门诊年度工作量

2021 年骨科护理门诊总就诊447 例，建档99 例。 2021 年服务项目中蛙式功能锻炼指导99 例、其他功能锻炼指导232 例、拆线29 例、换药64 例、石膏护理1 例、入院前宣教3 例、咨询回复15 例、颈围固定2 例、MRI 检查指导2 例。

4 讨论

本研究结果显示，观察组可及便利性、情感支持评分高于对照组，表明骨科护理门诊为患儿就诊提供了便利。与医疗门诊相比，护理门诊可缩短患儿的就诊等候时间，为患儿答疑解惑、解决问题的时间更长，提供了更为周到、全面的服务。有研究显示，骨科护理门诊大大减少了患儿的等待时间，减轻了骨科医师的工作量[10]。本研究结果与其一致。护理人员注重心理支持，细致耐心的讲解使患儿和家长心理上得到宽慰，增强了治疗信心。本研究结果显示，两组服务态度、环境后勤、技术质量、疾病交流评分及总体评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明骨科护理门诊的护士经过系统的专业培训和考核，与医师的指导内容具有同质性。此外，骨科护理门诊提供入院前宣教，使患儿及家长了解入院前、入院时、入院后的注意事项，提前做好心理准备和物质准备，可起到预康复的效果，更具人性化。有研究建立了泌尿外科独立护理门诊以实施术前预康复工作模式，取得了较好效果[11]。本研究结果与其一致。

有研究显示，骨科护理门诊为出诊护士的职业发展提供了新的出路，护士的自我价值得到进一步实现，护理学科有了更多的收入来源[12]。骨科护理门诊在一定程度上有助于解决看病难、就医难的问题。骨科患儿多为开放性伤口、骨科手术后，因此护理门诊可为医师分担部分换药、拆线工作量，使医师可以有更多的时间、精力接诊亟需医疗指导和处理的患儿。此外，骨科护理门诊可为患儿提供健康指导，使患儿形成正确的认知、信念和行为。一项现状调查结果显示，医师认为专科护士的顾问者角色最重要，这可能与临床对顾问者需求量大有关[13]。总体来说，医师对骨科护理门诊的建立是较为支持和认同的，原因可能为，专科护理门诊与医疗门诊是有效互补关系[12]。但也有质性研究显示，医师和患儿对护理门诊的认同度仍然较低，使门诊工作的开展受到一定影响，这可能与护理门诊的宣传力度和护理人员的专业素养不高有关[14]。

目前，我院护理门诊尚处于探索中，虽然患儿体验评分较高，但门诊量仍较少。骨科护理门诊对骨科患儿的护理评估仍较欠缺，护士的理论积累和技能水平有待提升。此外，延续护理仅限于通过微信群进行交流，不够充分。未来可借鉴互联网医院平台模式[15]，依托护理门诊建立系统化、信息化、科学化的延续护理方案。