腹水中有形成分协助诊断消化道穿孔1例报道并文献复习

刘天艳 王玲玲 袁静芝

【摘要】  随着医学检验的不断发展以及检测仪器的越来越先进，腹水常规检查作为基层检验科常规开展项目，除常规的性状及计数外，显微镜镜检仍然起着非常重要的作用。本例通过显微镜镜检有形成分及形态的识别，辅助临床诊断消化道穿孔，体现出镜检的重要性及形态学诊断价值。

【关键词】  消化道穿孔；腹水；显微镜镜检；形态学诊断

中图分类号：R446.1        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）13-0075-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.024

消化道穿孔属于临床外科常见急腹症之一，穿孔原因有胃十二指肠溃疡、创伤破裂、肿瘤坏死、感染性肠道疾病等[1]。临床主要症状为腹痛、呕吐以及腹胀，且起病急、症状重，易合并其他严重并发症，及时确诊尤为重要[2-3]。影像学检查是临床检出和诊断消化道穿孔的主要手段，笔者在腹水常规检查及显微镜镜检时发现有形成分，并通过对有形成分的形态学分析，协助临床诊断消化道穿孔1例，以期在临床诊疗中若遇患者在特殊情况下怀疑空腔脏器穿孔但无法行影像学检查时，通过显微镜镜下形态学分析提供准确、有利的辅助诊断依据，报道如下。

1    临床资料

患者，女，46岁，主诉“腹痛伴呕心呕吐2 d入院”。患者于2018年5月确诊胃癌（印戒细胞癌），PET/CT：胃体MT，胃周淋巴结转移，腹盆腔种植转移，双侧卵巢转移可能，腹膜后淋巴结转移。2018—2020年多次行化疗治疗及多次复查评估SD，后因新冠疫情停止治疗半年。2021年6月行食管支架置入术，术后频繁出现恶心呕吐，予取出。2021年7月9日行腹腔穿刺引流，现引流置管仍在，可见黄色浑浊液体流出。2021年7月中旬，行卡瑞利珠单抗免疫治疗联合5-Fu+顺铂方案化疗1次。2021年7月31日患者出现腹痛伴恶心呕吐，急诊收治入院。

2    诊疗过程

入院体格检查：腹膨隆，触之硬，左下腹膜腔引流管在位，可见淡黄色浑浊液体，全腹压痛、反跳痛，有肌卫，移动性浊音（+），肝脾下未及，肠鸣音1～2次/min，意识欠清，精神萎靡，汗出肢冷，生命体征不稳定，T 38.4 ℃、脉搏36次/min、呼吸130～150次/min、血压69/46 mmHg。入院实验室检查：外周血常规检查：白细胞计数25.25×109/L、中性粒细胞91.9%、中性粒细胞绝对值23.20×109/L、红细胞计数4.52×1 012/L、血红蛋白123 g/L、血小板541×109/L；超敏C反应蛋白>200 mg/L；肾功能：尿素8.28 mmol/L；肌酐178 μmol/L；尿酸463 μmol/L；电解质：钾5.51 mmol/L；钠124.0 mmol/L；氯96.3 mmol/L；镁1.10 mmol/L； 磷1.62 mmol/L；二氧化碳11 mmol/L；白介素-6>4 000 pg/mL。胸腹水常规检查：淡黄色，浑浊，无凝块，李凡他试验阳性（+），细胞总数3 174×106/L，有核细胞计数2 974×106/L，红细胞计数200×106/L，单个核细胞10%，多个核细胞90%。急诊会诊意见：胃癌伴多发转移、消化道穿孔？腹腔感染、感染性休克。建议补液、抗感染，全腹CT增强进一步明确诊断。患者现一般情况极差，血压过低，暂缓检查。临床初步诊断：（1）晚期胃癌（印戒细胞癌）；（2）伴腹腔广泛转移；（3）休克（感染性）；（4）腹膜炎；（5）肠穿孔待排；（6）电解质紊乱；（7）腹腔积液；（8）急性肾功能不全。入院后患者血压较低，处于禁食状态，予以升血压、抗感染、护胃、营养支持等治疗。2021年8月1日，外周血常规检查：白细胞计数34.31×109/L、中性粒细胞91.9%、中性粒细胞绝对值31.99×109/L、红细胞计数3.87×1012/L、血红蛋白104 g/L、血小板450×109/L；肾功能：尿素17.5 mmol/L；肌酐97 μmol/L；尿酸412 μmol/L；电解质：钾5.54 mmol/L；钠128.0 mmol/L；氯100.5 mmol/L；钙2.05 mmol/L；腹腔引流管中可见黄色、浑浊液体。接临床医生电话沟通目前患者病情较重，无法立即行影像学检查辅助诊断，故送检腹水常规以期从检验中能否发现有价值的信息，协助临床诊疗。腹水常规检查：标本颜色为淡黄色，性状浑浊，有凝块，李凡他试验阳性（++），将送检腹水10 mL，以1 500 r/ml，离心5 min，使用一次性塑料吸管缓慢吸出上清液，查看底部沉淀量多且比较黏稠，增加入上清液混匀，使用移液枪吸取10 μL放置载玻片一端，用推片推取3张，待干后 ，按照瑞氏吉姆萨染液（珠海贝索生物技术有限公司）标准操作程序染色5～10 min，流水冲洗，待干。阅片低倍镜（OLMYPUS CX23）浏览片尾部，背景可见未完全溶解的细胞核，隐约可见细胞溶解后残影，可见大量细菌及黄色结晶，调整至油镜进一步确认细菌以杆菌为主，黄色为胆红素结晶，见图1和图2。腹水细菌培养结果示：大肠埃希菌。

2021年8月6日行影像学检查，CT增强检查意见：肝周少许造影剂渗出（见图3箭头所指），考虑消化道穿孔，胃体小弯出可能大。

临床调整治疗方案后观察实验室检测指标，白细胞计数及中性粒细胞百分比指标均显示下降趋势。见图4和图5。

3    讨论

消化道穿孔是临床常见的急腹症，病因多为消化道肿瘤、消化道溃疡等，起病急，进展快，胃肠道内容物进入腹腔，可引起腹腔感染和弥散性腹膜炎，严重时可导致中毒性休克、多器官功能衰竭，危及生命。因此手术前需尽快明确诊断，对合理治疗具有重要意義。目前诊断消化道穿孔依据疾病的发病过程、影像学检查及体格检查，影像学中通过判断膈下是否有游离气体而提供早期诊断，但仍有部分病例由于消化道穿孔小、位置高，空腹状态下穿孔后，胃内容物渗出刺激周围组织收缩，穿孔闭锁；或是后壁穿孔，食物残渣或血块堵塞穿孔处，从而无法形成腹腔游离气体或游离气体过少不易发现；以及患者自身情况差等原因无法行影像学检查，给明确诊断带来困难，延误诊断及治疗，导致不良后果，甚至会增加病死率 [4]。

浆膜腔积液是指在疾病情况下胸腔、腹腔、心包腔及睾丸鞘膜腔内积聚过多液体，浆膜腔积液有形成分检查与影像学、病理液基等检查技术一样有着重要临床意义。通过分析本例腹水常规检查细胞总数3 174×106/L，（大于500×106/L）、李凡他试验阳性，该患者腹水可能为漏出液，而多个核细胞比例达到90%，可能伴有感染；相隔1 d患者再次送检腹水检查在通过瑞氏吉姆萨染色镜检腹水中见胆红素结晶，胆红素结晶为成束的小针状、棕黄色，通过对有形成分形态学的分析以及发现细菌提示空腔脏器穿孔，为有力的消化道穿孔诊断依据。临床依据检验结果及时调整治疗方案，并从检验指标中显示治疗效果明显，症状较前缓解，进一步证明了腹水有形成分形态学在临床诊疗中的作用。从文献中可以看到通过腹水常规检查中的有形成分形态学分析在临床诊疗中发挥着重要作用，如刘燕等[5-6]报道在腹水中查见胆红素结晶可辅助诊断胆瘘，同时发现植物细胞、植物纤维、脂肪球、细菌、真菌等有形成分，可为临床提供更多有力的诊断依据；段爱军等[7]报道在浆膜腔积液查见肿瘤细胞，可辅助临床早期发现和诊断食管癌。因此通过浆膜腔积液中细胞计数及有核细胞分类，以及寄生虫、结晶、细菌、真菌等有形成分的辨别，均能为临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供及时、有效的检验依据[8-9]。

目前传统实验室浆膜腔积液细胞计数多采用显微镜高倍镜下直接分类，开展浆膜腔积液染色分类并出图文报告的实验室不多。在日常工作中仅凭高倍镜下形态学的观察，会误认、漏检部分有价值的有形成分。专家共识 [10]中对于浆膜腔积液形态学检查质量要求从标本采集、运送、接收均有标准要求，而实验室内标本处理以及标本制片要求中明确操作手法及注意事项；染色阅片与细胞分类要求中明确提到观察细胞的要点，发现有价值的有形成分，需要进行形态学描述并及时与临床医师电话沟通。建议有条件的实验室将浆膜腔积液沉渣有形成分的染色镜检纳入常规检查的工作内容，提高体液形态学检查质量。笔者所在科室通过ISO15189创建过程中对形态学（包括体液与血液）识别管理方面积累了一此经验：（1）提高体液及血液形态学诊断能力，加强形态学检验技术骨干的培养，以及重视人才梯队建设，不间断地把有意愿且责任心强、敢于担当并对形态学感兴趣同志，派往国内具有影响力实验室进修学习。（2）科室人员进行图谱集中学习培训，主讲老师由高年资且一直从事血液体液工作并有进修经历人员担任，根据科室专业组排班情况每周通过午休空隙进行持续不间断培训，采取翻转式课堂，充分发挥授课老师与参与培训的同志间互动，并采用寓教于乐的形式对细胞及有形成分形态进行解读，便于联想记忆。（3）科室将考核成绩与绩效考核挂钩，激励员工参与各类形态学比赛，展现风采，学以致用，对于在比赛中获奖的同志进行奖励及作为重点培养对象，同时专业组制订项目检测标准操作程序。（4）每月进行阶段性考核，考核标准为50张图谱，识别超过80分才能评估合格，对于不合格人员再次进行不间断培训、直到评估合格。（5）检验工作者加强自主学习能力，利用行业标准与专家共识及新媒体、微信、公众号、视频号等多渠道学习资源提高对浆膜腔积液中非肿瘤细胞、肿瘤细胞、其他有形成分的辨别与鉴别能力，熟知异常细胞分级报告。（6）日常工作中对于学习要点、心得可随时分享于科室微信工作群，便于其他工作人员学习，做到优秀资源共享，共同提高。（7）不间断邀请合作单位专家授课讲解，对疑难病例邀请临床科室人员参与讨论，从临床角度分析检验信息，拓展检验工作者思维。（8）依据[11]《医学实验室质量和能力认可准则：CNAS-CL02：2012》中提出的实验室应制订程序确保检验结果在被授权者发布前得到复核，适当时还可利用临床信息，对于异常检验结果，要求及时与临床沟通，报告应包括解释检验结果所需的信息。及时采集图文信息存档建案，做到一案一档、建立疑难病例数据库，并及时更新临床诊疗资料及整合总结分析，组织业务学习，通过学习分析培养临床思维、综合诊断分析能力，不断提高检验能力。

综上所述，腹水常规检查及显微镜有形成分形态学分析，是一种重要的临床检验方法，可为诊疗等提供重要的检验依据，值得推广。

参考文献

[1]    BRAY F，FERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2]    张宝生.螺旋CT对急性胃肠道穿孔的早期诊断价值分析[J].中国医药指南，2016，14（32）：4237-4239.

[3]    张洪印，何文龙.术前放化疗在局部晚期结直肠癌患者中的应用及敏感性预测研究进展[J].中国普通外科杂志，2017，26（3）：380-385.

[4]    吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京.人民卫生出版社，2008：1572.

[5]    刘燕，周道银.腹水中查见胆红素结晶辅助诊断胆瘘1例[J].临床检验杂志，2018，39（8）：1935-1936.

[6]    刘燕，陈燕，张蕾，等.腹腔引流液检出肠腔内容物1例[J].临床检验杂志，2017，35（9）：719-720.

[7]    段爱军，耿立，周显玲，等.129例浆膜腔积液细胞形态学探讨[J].国际检验医学杂志，2015，36（10）：3043-3044.

[8]    龚道元，张时民，黄道连.临床基础检验形态学[M].北京：人民卫生出版社，2019：169-182.

[9]    尚红，王毓三，申子瑜，等.全国临床检验操作规程[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2015：184-187.

[10]    吴茅，周道银，等.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）[J].现代检验医学杂志，2020，35（６）：1-4.

[11]    中国合格评定国家认可委员会.医学实验室质量和能力认可准则：CNAS-CL02：2012[S].北京：中国标准出版社，2012：35-59.（收稿日期：2023-02-16）