不同附着龈重建术在口腔种植修复中的疗效比较

张宇承 湛渝 刘文英 陈银燕 张文云

【摘要】  目的    分析不同附着龈重建术在口腔种植修复中的应用价值。方法    以我院2016年12月—2021年12月收治的120例口腔种植修复患者为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组2组，每组60例。试验组采用游离龈移植术，对照组采用局部带蒂黏膜附着龈重建术，对比2组患者的种植修复效果与安全性。结果    末次随访时，2组患者出血指数、菌斑指数均较本组治疗前显著降低（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；角化龈宽度均较本组治疗前显著增加，且试验组显著大于对照组（P<0.05）。试验组治疗总有效率高于对照组，但差异不明显（P>0.05）。结论    两种手术均能够有效减少患者出血指数、控制牙菌斑；相比较而言，游离龈移植术对于角化龈宽度的改善效果更佳，临床可根据患者实际情况和需求选择合适的附着龈重建术。

【关键词】  口腔种植修复；游离龈移植术；局部带蒂黏膜附着龈重建术；修复效果

中图分类号：R783.6        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）13-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.018

種植义齿是现阶段临床修复牙齿最有效的手段之一，但种植体由于和天然牙的结缔组织结构有明显不同，其对于角化黏膜的附着力相对较差，因此在种植修复后存在较高的感染风险[1]，还可导致附着龈狭窄或缺失，影响预后。附着龈是由富含胶原纤维的固有层直接紧附于牙槽骨表面骨膜上、具有较高角化程度的一层上皮，为口腔重要组成成分，具有稳定龈缘、稳固牙齿、抑菌等作用，也是确保种植体周围组织美观、健康的关键所在。针对种植义齿后患者附着龈狭窄、缺失的问题，目前临床通常会以附着龈重建术来解决，通过附着龈覆盖角化上皮，不仅能减少种植义齿承受的生物应力和咀嚼刺激，同时可以有效保护牙周组织，防止菌斑堆积、种植体周围骨组织丧失[2]。此外，部分研究[3]显示，在口腔种植修复中应用附着龈重建术，还能够降低手术创伤、减少牙龈刺激。游离龈移植术和局部带蒂黏膜附着龈重建术为现阶段临床使用最广泛的两种附着龈重建术，各有优劣[4]，为进一步明确两种术式的应用范围和效果，本次研究以120例口腔种植修复患者为对象展开了对比分析，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    本次研究共纳入120例口腔种植修复的患者，就诊时间为2016年12月－2021年12月，纳入标准：（1）口腔卫生状况良好，接受本次研究前没有经过牙周炎相关治疗；（2）义齿的种植位点在后牙区；（3）种植位点附着龈的颊舌（腭）侧宽度在0.5～1.5 mm之间；（4）签署同意书。排除标准：（1）种植位点的邻牙合并有急、慢性根尖周炎；（2）合并有严重的全身性疾病；（3）重度吸烟者，每天吸烟数量在10支及以上。采用随机数字表法将患者分为2组。试验组60例，男34例，女26例；年龄21～80岁，平均年龄（49.31±3.68）岁。对照组60例，男36例，女24例；年龄22～80岁，平均年龄（49.45±3.71）岁。2组一般资料差异不显著（P>0.05）。

1.2    方法    试验组：游离龈移植术。常规消毒种植位点，局麻，水平切开膜龈联合处，完整保留骨膜，锐性分离半厚瓣，在唇颊侧做一辅助垂直切口；推半厚瓣至前庭沟，缝合固定于前庭沟的骨膜上，形成受区创面。以上颌前磨牙至第一磨牙腭侧的区域为供区，距离龈缘2～3 mm处做一浅切口；在受植区缝合固定厚度在0.7～1.2 mm之间的含角化上皮游离黏膜瓣；碘仿纱条覆盖供区创面，彻底止血，佩戴腭护板。对照组：局部带蒂黏膜附着龈重建术。常规消毒种植位点，局麻，在保留龈乳头的基础上沿着牙槽嵴顶偏舌（腭）侧的方向做一梯形切口，使颊舌（腭）的切口两侧保有角化牙龈；在不切透骨膜的基础上，锐性分离半厚瓣，剥离肌纤维，保留完整骨膜，直接越过邻牙膜龈的联合处；沿着前庭沟的方向滑行带蒂黏膜瓣，于基底处缝合固定。术后2组患者均使用氯己定含漱液，2周后拆线，8周后行常规种植手术。

1.3    观察指标    随访6个月，分别在治疗前以及末次随访时评估治疗情况：（1）出血指数[5]。使用牙周探针在患者牙龈上轻轻滑动，根据出血情况计分，无出血计0分；牙龈泛红但未出血，计1分；出现出血点，计2分；扩散性出血，计3分；严重出血并溢出计4分；探针未探及便自动出血计5分。（2）菌斑指数。在治疗前和末次随访时评估患者菌斑指数，根据菌斑数量计分，0～3分，分值越高菌斑越多。（3）角化龈宽度。在Willams O型探针的辅助下测量角化龈宽度。末次随访时评估患者整体疗效[6]，显效：附着龈黏膜宽度增加至2 mm，种植体与相邻牙龈缘协调性好；有效：附着龈黏膜宽度增加1～2 mm，种植体与相邻牙龈缘协调；无效：附着龈黏膜宽度增加不足1 mm，种植体与相邻牙龈缘之间存在缺陷。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4    统计学方法    计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者治疗前后出血指数变化比较    末次随访时，2组患者出血指数均降低（P<0.05），但组间比较差异不显著（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者治疗前后菌斑指数变化比较    末次随访时，2组患者菌斑指数均降低（P<0.05），但组间比较差异不显著（P>0.05），见表2。

2.3    2组患者治疗前后角化龈宽度变化比较    治疗前，2组患者角化龈宽度相当（P>0.05）；末次随访时，2组患者角化龈宽度均较本组治疗前显著增加，且试验组大于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组患者整体疗效比较    试验组总有效率为96.67%，对照组为93.33%，差异不显著（P>0.05），见表4。

3    讨论

临床中，常规牙龈缝合通常伴随有一定的附着龈缺失，不仅可导致口腔内菌斑聚集增加，还会不同程度地影响口腔种植修复最终效果[7]。加上近年来人们对美观的追求不断提高，常规牙龈缝合越来越不能满足患者需求，在这样的背景下，迫切需要通过附着龈重建予以解决。

长期以来，关于是否有必要以附着龈维持种植体周围组织的健康，一直存在着很大的争议，对于附着龈的宽度也没有统一标准。有学者通过对角化龈和牙周健康之间的关系进行研究后指出，角化龈宽度不足2 mm时，即使牙面检测无菌斑，但依然有较高的概率存在牙龈炎症，因此认为有必要保持2 mm宽的角化龈，包括1 mm宽度的附着龈和1 mm宽度的游离龈，以有效维护牙龈健康。有研究报道采用龈下边缘的修复体，与角化龈宽度在2 mm以上的牙齿相比较，角化龈宽度不足2 mm的牙齿牙龈指数明显增高。近年来越来越多的研究认为种植体周围应保留至少1 mm的附着龈或2 mm的角化黏膜，以保持种植体的长期效果和美学效果。有众多实践报道也显示，附着龈重建在口腔种植修复中起着决定性作用，有效的附着龈重建可使附着龈与周围牙龈缘保持良好的协调性，提高种植义齿美观性[8]。此外，尽管目前关于种植体周围是否需要附着龈尚无明确结论，但毫无疑问，附着龈不足或缺乏是一些患者的潜在危险因素。动物和人类的实验研究表明，牙菌斑的形成和发展是种植体周围组织疾病发病机制中的重要生物学因素，牙龈保护的丧失会对种植牙菌斑控制和口腔卫生维护产生不利影响，从而导致种植体周围组织病变的发展。根据附着龈的潜在重要性和最近的研究结果，附着龈不足的患者在以下情况下应考虑对附着龈进行增强手术：（1）种植体周围组织有慢性炎症或骨吸收；（2）种植体周围的牙龈有后退倾向或已经后退；（3）患者前庭牙龈太浅；（4）刷牙时因摩擦而感到不适；（5）牙龈黏附不良，审美问题或患者审美要求高。

目前，临床常用的附着龈重建术为游离龈移植术和局部带蒂黏膜附着龈重建术，二者在实践应用中各有优劣[9]。其中，游离龈移植术主要通过移植患者本身的健康角化牙龈组织至种植义齿牙龈区域的方式，来实现增加附着龈宽度的效果，优点在于对患者角化龈宽度无要求，角化龈完全缺失亦可进行手术[10]；不足之处在于需要创建第二术区，操作较为困难，且术后有一定的附着龈退缩风险。相比较而言，局部带蒂黏膜附着龈重建术无需创建第二术区，操作更加简单，且所形成的附着色与周围牙龈的颜色、形态无差别，美观性更好[11]；但不足在于对患者角化龈宽度有要求，术区至少留有0.5 mm的角化龈才能开展手术[12]。

本次研究结果显示，2组患者的总有效率无明显差异（P>0.05），均在90.00%以上，且2组患者术后6個月的出血指数和菌斑指数均得到显著改善（P<0.05）。说明无论是局部带蒂黏膜附着龈重建术，还是游离龈移植术均能够帮助患者有效重建附着龈，并抑制菌斑堆积、减少牙龈出血。分析作用机制考虑主要与手术成功修复角化龈，使得附着龈的附着能力提升有关，继而能够缓解牙龈黏膜退缩、提高细菌抵抗能力，形成健康的口腔环境。试验组术后6个月的角化龈宽度显著大于对照组（P<0.05），提示游离龈移植术对于患者角化龈宽度的增加效果更为显著，与彭冲[13]等的研究结论一致。

综上所述，在附着龈重建中，采用游离龈移植术和局部带蒂黏膜附着龈重建术均能够获得满意效果，均可以有效减少患者牙龈出血情况、减少菌斑数量。相比较而言，游离龈移植术操作难度更大，但对于角化龈宽度的增加效果更好，且对角化龈宽度无要求，对于角化龈完全缺失者可采用游离龈移植术；局部带蒂黏膜附着龈重建术不适用于角化龈完全缺失者，但优点在于操作简单、美观，临床可根据患者的实际情况选择合适的附着龈重建术。

参考文献

[1]    郭文锦，潘巨利，贾斌.两种附着龈重建术用于口腔种植修复的临床疗效观察[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2018，28（10）：585-588，584.

[2]    潘巨利，梁磊，邢汝东，等.局部带蒂黏膜瓣附着龈重建术的临床应用[J].北京口腔医学，2018，26（1）：37-40.

[3]    孙辉.10例上皮下结缔组织瓣移植术增加附着龈宽度的疗效评价[J].实用口腔医学杂志，2020，36（1）：79-82.

[4]    毛尔加.牙周膜龈手术的临床应用―自体组织的应用[J].华西口腔医学杂志，2017，35（6）：571-575.

[5]    何方林，林俊芳，蒋立辉.附着龈重建在口腔种植修复中的临床分析[J].中国口腔种植学杂志，2020，25（1）：13-16.

[6]    季红惠.口腔种植修复中应用附着龈（角化牙龈）重建的临床效果研究[J].健康必读，2021，13（14）：32-33.

[7]    胡秀莲，林野，邱立新，等.应用异体脱细胞真皮基质重建种植体周围附着龈的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2008，24（4）：540-543.

[8]    孟令强，李雅娟，陈树国，等.两种冠修复贵金属合金与种植钛对龈下优势菌黏附的影响[J].实用口腔医学杂志，2006，22（4）：534-537.

[9]    VILLAR，CRESPIR，CAPPAREP，et al.Immediate loading of a dental implant placed in fresh socket with acute dehiscence-type defect：a clinical case report[J].Journal of Periodontology，2019，81（6）：953-957.

[10]    MCGRATH MAURICIO GONZALEZ DEL CAST，AAUJO-MONSAIVO VICTORI MANUEL，MURAYAMA NORKO，et al.Mandibular anterior intrusion using miniscrews for skeletal anchorage：A 3-dimensional finite element analysis[J].American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics，2018，154（4）：469-476.

[11] ELEONLRA H，KWAK J，LEE J，et al.Esthetics and Patient-Reported Outcomes of Implants Placed with Guided Bone Regeneration and Complete Native Bone：A Prospective Controlled Clinical Trial[J].Trends in Ecology&Evolution，2020，35（2）：406-414.

[12]   JONKER BREND P，WOLVIUS EPPO B.VAN DER TAS JUSTINT，et al.Esthetics and Patient-Reported Outcomes of Implants Placed with Guided Bone Regeneration and Complete Native Bone：A Prospective Controlled Clinical Trial[J].The International journal of oral&maxillofacial implants，2020，35（2）：406-414.

[13]    彭沖，项琳怡.附着龈重建在口腔种植修复患者牙齿种植周附着龈宽度，牙龈边缘外形及美观度改善中的应用效果[J].中国口腔种植学杂志，2016，21（4）：169-172.

（收稿日期：2023-02-04）