贾竑晓治疗广泛性焦虑障碍上热下寒证的临床经验探析❋

冯正田,李 雪,贾竑晓△

(1.首都医科大学附属北京安定医院/国家精神心理疾病临床研究中心/精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室,北京 100088;2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心,北京 100069)

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD)是最常见的精神科疾病之一,其对患者的身心健康有着较大的损害[1]。中医中药在治疗GAD方面具有辨证论治,能满足患者个体化需求的优势。2016年发布的《基于个体化的广泛性焦虑障碍中医临床实践指南》将GAD中医证型分为:肝郁化火证、心胆气虚证、心肾不交、心脾两虚、痰热扰心等五个证型[2]。贾竑晓教授在临床工作中发现有一定比例的GAD患者中医辨证可定为上热下寒证。目前广泛性焦虑障碍的中医证候研究中尚未对上热下寒证进行专门的报道[3],并且其在治疗方面较之非上热下寒证患者相对困难,需要进一步研究。

贾竑晓提出了基于“五神藏”以精神症状为主辨治精神系统疾病的辨证体系[4],对诸多精神疾病的理论研究与临床治疗有着独到的见解。贾竑晓在GAD的辨证论治方面有着丰富的临床经验,认为GAD上热下寒证的核心病机是焦虑情绪导致的“君火失明,相火离位”,故其治疗当以清热安神为总则,辅以温阳助火;并灵活调整潜阳丹、封髓丹配伍比例,以求清热安神,调和君相,治疗GAD上热下寒证。今述贾竑晓活用潜阳丹、封髓丹治疗GAD上热下寒证经验如下,希望能为GAD上热下寒证的研究与治疗提供新的思路。

1 GAD上热下寒证的典型临床症状特点

贾竑晓在数十年的临床观察中发现在广泛性焦虑障碍中有相当比例的患者中医辨证属于上热下寒证。本课题组调查了168名广泛性焦虑障碍患者,经专家判定其中100例患者为上热下寒证,余68例患者为非上热下寒证,上热下寒证比例达到59.5%。对广泛性焦虑障碍上热下寒证患者中医四诊信息的频数分析发现,广泛性焦虑障碍上热下寒证患者除善思、紧张不安、犹豫不决、心神不宁、无故担忧、善恐易惊、善忘、精神不振、做事反复、胆小怕事、多梦等显著的精神症状外,其典型的上热症状为:口舌干燥、两目干痒、面部烘热潮热、面部多汗、口苦、口渴欲饮、盗汗、头热汗出、脉滑;典型的下寒症状为:舌苔白、下肢不温、小腹畏寒、腰凉、手热足冷、足胫寒冷[5]。我们发现与躯体疾病中的上热下寒证单纯为躯体症状有所不同[6-8],GAD上热下寒证患者还包含诸多明显的精神症状。

2 GAD上热下寒证的核心病机是“君火失明,相火离位”

广泛性焦虑障碍上热下寒证有别于一般内科疾病。在既往关于内科疾病上热下寒证的研究中,多认为上热下寒证的病因病机是火不归宅,虚阳浮越;或是水寒无以制龙,龙火上浮[6-8]。贾竑晓根据其基于“五神藏”以精神症状为主辨治精神系统疾病的辨证体系指出:精神系统疾病不同于内、外科病证疾病,其突出的特点在于精神症状。贾竑晓结合多年研究成果,认为广泛性焦虑障碍这类心身疾病具有心身同病,但以精神症状为核心的特点。《素问·灵兰秘典论篇》说“心者,君主之官也,神明出焉……主不明则十二官危”。贾竑晓结合“心主神明”和《素问·天元纪大论篇》“君火以明,相火以位”的理论,认为在广泛性焦虑障碍患者中之所以会出现上热下寒的症状是因为人长期焦虑情绪引起的“君火失明,相火离位”。

2.1 心神清明则相火安位

《素问·天元纪大论篇》中说“君火以明,相火以位”。由于对《黄帝内经》中君、相火理论的认识不同,历代医家对于“君火以明,相火以位”的理解也各有差异[9]。贾竑晓在综合研究各家学术观点后,认为心火为君火,肾火为相火的观点最为符合GAD上热下寒证患者的生理病理特征。“君火以明,相火以位”实际上反映的是:当心神清明时,肾火才能安守本位,同时只有肾火安守本位才能为心中君火提供源源不断的阳气,维持心主神明的功能。

“心为君火,肾为相火”的观点最早见于刘完素的《素问病机气宜保命集》[10],后世张景岳、何梦瑶等人皆从此说。张景岳《景岳全书·火证》中说“盖火本阳也,而阳之在上者,为阳中之阳,故曰君火。阳之在下者,为阴中之阳,故曰相火。此天地生成之道也。其在于人,则上为君火,故主于心。下为相火,故出于肾。主于心者,为神明之主,故曰君火以明。出于肾者,为发生之根,故曰相火以位”[11]。张景岳认为火性属阳,君火在上属心,相火在下属肾。君火维持心主神明的功能,相火是肾中阳气的根本。而明代汪绮石《理虚元鉴》中则说“君火明,则相火伏”[12]39。因此只有心神清明时相火才能安守本位,伏于肾中。何梦瑶《医碥·水火说》中又进一步阐述道“心为一身之主,神明出焉,故称君。相者竭其才能以奉君出治者也。肾位于下,输其火于心,以为神明之用,犹相臣竭其才力以奉君出治,故称相”[13]。何梦瑶认为,心火需要依赖肾火“输其火于心”来维持“主神明”的功能。张景岳《类经·疾病类》中又有言“盖明而在上则为君火,伏明在下则为相火,曰君曰相无非阳气之所在耳”[14]。君火与相火都是阳气所化,只是位置不同。因此,所谓“输其火于心”指的是输送肾中阳气于心。由此可见:当人心神清明时,身体中的相火才能安守本位,伏于肾中;而肾火安守本位的同时还需要输送阳气于心,来维持心主神明的功能。

2.2 “君火失明,相火离位”导致GAD上热下寒

在讨论君、相火为病时,汪绮石《理虚元鉴·治虚药讹一十八辨》中说“若君火不明,则相火烈焰冲天,上感清虚之窍,耳聋、鼻干、舌痛、口苦、头晕、身颤”[12]40,汪绮石认为君火不得清明时相火便也不能安守于下,相火上冲会导致上热的症状。基于前述本课题组调查发现[5],对比GAD上热下寒证组与非上热下寒证组的中医症状评分显示:上热下寒证组的犹豫不决、心神不宁、做事反复、精神不振、反应迟钝、善忘等6条精神症状的评分更高;并且在西医精神症状量表评分方面,上热下寒证组的汉密尔顿焦虑量表评分更高。GAD上热下寒证患者的焦虑情绪表现得更为严重,焦虑情绪会扰神明,心神不宁导致心阴暗耗,心火炽盛,诱发上热;同时心神不宁,肾火就不能安守本位,离位上冲的相火也会加剧上热。因此,患者会有口舌干燥,口苦,胸部烦热、汗出,脉滑,面部烘热、汗出、多痤疮,头热汗出,双目干痒,白睛血丝等上热症状。

而另一方面又因为肾火需要上输阳气于心火。相火离位后,不仅加剧了上热,还因为需要补充心火,为心火提供阳气,因此时间一久阳气就会被亢盛的心火给过度消耗掉,导致下阳不足,阳虚生寒。故其人可见小腹冷痛,大便稀溏,小便频数、清长,腰部及下肢寒凉,性欲低下诸症,并且患者虽然口舌干燥、口渴欲饮、盗汗、面部烘热等症状多见,但其舌苔多为白苔,其体质也多为畏寒喜暖的阳虚体质。

综上所述,贾竑晓认为GAD上热下寒证是身心疾病中由于精神症状导致的一类躯体症状相对复杂的病证。因此,GAD上热下寒证的核心病机可以归纳为焦虑情绪搅扰心神,使得心神不宁,君火失明,引起相火离位,元阳亏虚。贾竑晓教授根据身心同病,身心同治,重在治神的原则,认为广泛性焦虑障碍上热下寒证的治疗原则当是清热安神为主并辅以温阳。

3 活用潜阳丹、封髓丹治疗广泛性焦虑障碍上热下寒证

今人多依郑钦安《医理真传·坎卦解》中“水高一尺,龙亦高一尺”[15]2之意,合用潜阳丹、封髓丹时多重用附子以温水潜阳。贾竑晓针对GAD上热下寒证治疗须遵从以清热安神为主,温阳助火为辅的原则,灵活调整潜阳丹、封髓丹中寒、热药的比例以求清热安神,调和君相。

3.1 潜阳丹、封髓丹原方的配伍特点

潜阳丹与封髓丹都出自清代扶阳派大家郑钦安的《医理真传》。潜阳丹由砂仁、附子、龟板、甘草四药组成;封髓丹由黄柏、砂仁、甘草三药组成。郑钦安在《医理真传》中说“潜阳丹一方,乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温,能宣中宫一切阴邪,又能纳气归肾。附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。况龟板一物,坚硬,得水之精气而生,有通阴助阳之力,世人以利水滋阴目之,悖其功也。佐以甘草补中,有伏火互根之妙,故曰潜阳”[15]35。“封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也……黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济”[15]36。

郑钦安所创潜阳丹与封髓丹蕴含四逆汤的方义,两方合用,立足中脏,附子、甘草,一补一交,使阳气得生,中轴得立,周身一气得以流转,再佐以龟板潜阳,姜炒砂仁纳气归肾,黄柏、甘草甘苦生阴,五药合用使得水火既济,阴阳和合。

3.2 活用潜阳丹、封髓丹清热安神

贾竑晓认为在GAD上热下寒证的药用施治中,重点当在清热安神,而非温阳。上热得清,心神得安,则君火清明;君火清明守虚,则被迫离位之相火自然得以回归肾中。所以运用潜阳丹合封髓丹治疗GAD上热下寒证时当重用黄柏和龟板以清热安神,而少用附子、甘草稍助阳气。

贾竑晓认为黄柏味苦性寒,不仅可以泻火坚阴,还可安心除劳。其性寒可以润降,其味苦而能燥泄。故重用黄柏可以祛心火,除心烦血热,清热安神;安相火,使相火润降复归于肾,速清上热。实乃肃清上热之佳品。而郑钦安言龟板只论其潜阳之功,而不述其养阴清热之效,亦有失偏颇。龟板为血肉有情之品可疗血肉有情之躯。古人认为龟乃灵兽,可以通阴阳,因此商周先民用龟壳来占卜吉凶。而《本草纲目》言“龟”曰“龟形象离,其神在坎。上隆而文以法天,下平而理以法地。背阴向阳,蛇头龙颈”[16]。由此可见龟板一物可集潜阳、滋阴、清热、养血、安神于一身。GAD上热下寒证患者因病程日久,相火过耗,元阳亏虚,日久真精也会随之损耗,重用龟板亦可滋养损伤之阴精。重用龟板、黄柏不仅可以清热安神,还能补养久病所耗真精。相火离位,阳气过耗,方中用附子、甘草以助阳气恢复。但其人本就心火过亢,是故附子剂量不宜过多,稍助其火即可。量大则易使相火妄动,臣强而君亦不得以明。同时用龟板与附子相配,可用其滋润之性制附子之燥烈。而砂仁一味,《本草纲目》谓之曰“肾恶燥,以辛润之,缩砂仁之辛,以润肾燥,引诸药宿归丹田。肾虚气不归元,用为向导”[17]。故佐以砂仁可以引离位之相火复归于肾。并且贾竑晓针对GAD上热下寒证患者病情易迁延反复,往往需长时间服药的临床特点,认为附子不仅不可多用,更不可久用!当避免久用附子造成迫相火煎君火的局面。故而贾竑晓认为待患者寒热症状趋于稳定后,可用淫羊藿、菟丝子等代替附子,助阳气而不燥烈。

3.3 潜阳丹合封髓丹抗焦虑的现代研究基础

现代药理研究表明,潜阳丹合封髓丹方中的黄柏、龟板皆具有抗焦虑的作用。有研究表明,黄柏中的主要成分小檗碱具有显著的抗焦虑作用:小檗碱可以有效降低焦虑模型小鼠脑中去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)的水平,同时可使小鼠脑干中肾上腺素、去甲肾上腺素主要代谢产物4-羟基-3-甲氧基苯乙酸(HVA)、3-甲基-4-羟基杏仁酸(VMA)和5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)的水平显著增加[18]。另外有研究显示龟板提取物可以有效地抗PC12细胞凋亡[19]。因此,龟板可能具有潜在的拮抗神经元细胞凋亡的效应,从而发挥抗焦虑作用。

4 典型病例

患者,女,58岁,2020年7月23日初诊。患者2019年9月行“静脉曲张微创手术”后出现心情忧虑,情绪紧张,烦躁不安。入睡困难,早醒,夜间易醒,多梦,但对梦境无明显记忆。后于外院就诊,诊断为“睡眠障碍”,给予佐匹克隆及中药治疗后睡眠改善,但仍时觉心情烦躁。2019年12月开始出现心慌、心悸,胃胀,烦热不适,耳朵疼痛,颈部僵硬,自行服用牛黄上清片,稍有缓解。现患者烦躁不安,情绪紧张,半夜早醒。并且经常胃胀,自觉有气向上顶,胃中灼热,下午及晚上尤为明显;心慌心悸明显,并有时觉胸部不适,胸闷、发紧、有筋向上扯到嗓子上似的感觉,让自己感到心神不安;脑子“嗡嗡”叫,晚上特别强烈;脖子上部发硬,一直传到后脑勺都感到不适;耳朵偶尔小痛一下,有时头痛头晕,下午尤甚。上半身自汗出,下肢不温,两足寒凉明显。乏力,咽痛,口苦。舌淡苔白略厚,左脉浮滑数,右脉浮细滑数。西医诊断:广泛性焦虑障碍;中医诊断:郁证-上热下寒证。治以清热安神,辅以温阳。处方:黄柏30 g,砂仁(后下)30 g,炙甘草15 g,龟板15 g,黑顺片(先煎)6 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚服。2020年8月13日复诊,服用上方后,自汗止,胃痛及耳朵痛消除,下肢畏寒消失,咽痛、口苦明显好转。患者自觉不热不冷不躁。睡眠好转,头痛、头晕好转。仍有时觉乏力,口干。舌淡暗,略胖大,苔白;脉沉。嘱患者黄芪10 g,西洋参6 g,麦芽6 g,山楂6 g。代茶饮。电话随访三月,患者情绪稳定,病情无明显波动。

按:本医案中患者心情烦躁,入睡困难,并伴有明显的紧张不安情绪。而患者躯体症状又纷繁多样,不符合某一特定躯体疾病的诊断要点,且病程超过6个月,故西医诊断为广泛性焦虑障碍,属于中医之郁证。许多广泛性焦虑障碍患者因为躯体症状就诊于内科门诊,此时按脏腑辨证往往收效甚微。本案患者最早因手术后出现忧虑情绪而烦躁,入睡困难,外院治疗时仅考虑到睡眠问题,忽略了患者的情绪问题是其病基础,故而患者病情会继续发展,愈演愈烈。紧张情绪搅扰心神,心阴暗耗,患者开始出现明显的心慌、心悸,烦热不适。心神不宁,相火上冲,患者出现明显的咽痛、口苦症状;相火羁留,心胸郁热日久,心火炽盛,继而出现胸闷、发紧、有筋向上扯到嗓子上似的感觉,并且颈项发僵。心火亢盛四走,火热上攻于头,因此头晕头痛,脑子“嗡嗡”叫。阳热侵入肝胆经,胆经挟热入耳,因而患者耳鸣,耳朵疼痛明显。相火君输阳气于心,助君主平乱,日久阳气过耗,邪乱未平而下元已虚,因此患者下肢不温,两足寒凉明显。郑钦安原方中附子与龟板比例为4:1[15]36,贾竑晓使用潜阳丹合封髓丹,但灵活调整其中寒、热药剂量配伍比例。重用黄柏,直清邪热;以砂仁引离位之相火复归于肾;再以龟板滋阴清热,养血安神,兼以潜阳;少用附子,合甘草而用,稍稍温阳,添一汪源头活水,中病即可。五药合用,清热安神温阳并举,故而能达到治疗目的。药后,患者热清寒消,但久病之体,气阴亏耗,故仍有乏力、口干、脉沉诸余症。最后以黄芪、西洋参益气生津养阴,麦芽、山楂开胃气,四药代茶饮以善后,药到病除。

5 结语

综上所述,贾竑晓根据精神系统疾病以精神症状为核心的特点,认为广泛性焦虑障碍上热下寒证的核心病机是焦虑情绪导致的“君火失明,相火离位”,故其治疗应当以清热安神为主,辅以温阳。潜阳丹合封髓丹是贾竑晓治疗广泛性焦虑障碍上热下寒证的常用方。广泛性焦虑障碍上热下寒证症状纷繁复杂,患者的临床表现往往复杂多变,难以捉摸。贾竑晓在仔细研究其病证特点后,根据前人经验,中西结合,博采众长,总结出其核心病机,并另辟蹊径,灵活调整潜阳丹合封髓丹的寒热药比例,以求清热安神,调和君相之功,治疗广泛性焦虑障碍上热下寒证。贾竑晓认为剂量是古人处方配伍中的“不传之秘”,我们学习古人的同时又不可拘泥于古人的剂量配伍。针对具体疾病应当结合现代最新认识,在详细审证求因后灵活运用古方,以达到治疗目的。希望通过对贾竑晓活用潜阳丹封髓丹治疗广泛性焦虑障碍上热下寒证的临床经验进行总结,能为中医治疗精神科疾病拓展新的思路与方法。