国家集采药品结余留用政策解读及实施过程和讨论—以山西省为例

刘瑜 曹琪瑛

【摘要】  本文通过对国家组织集中采购（以下简称集采）药品结余留用政策的解读分析，在政策的指导下如何实施集采药品结余留用，探讨实施过程中的障碍和体会，为医疗机构在实际工作中提供参考。首先建立集采药品结余留用考核系统，按照国家和省级药品集采政策要求，对定点医疗机构进行考核，同时根据考核结果，确定定点医疗机构集采药品医保资金结余留用的具体金额，结余留用资金用于医疗机构人员薪酬奖励。最终结余留用资金能否真正“落地”有效，能否真正激励医务人员优先且合理使用集采药品，还面临诸多现实障碍。在集采政策的指引下，作为终端环节的医疗机构需要加强精细化管理，完善奖惩制度，医院监管和医保监管协同发力，调动临床医生的积极性，建立更科学更长效的激励机制。

【关键词】  集采药品；结余留用；政策解读；障碍；讨论

中图分类号：R956        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）07-0116-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.037

药品是防病治病的重要武器，当前人民群众反映强烈的看病贵的重要原因之一就是药品价格虚高，得到党中央、国务院高度重视。国家组织药品集中带量采购，是解决长期以来药品价格居高不下、药品购销领域行为扭曲的重大措施，是构建合理的药品价格形成机制的基础性工作。 药品集中带量采购工作的一个关键是药品在使用环节要“落地”，而使用环节“落地”的关键是医疗机构和临床医生。要求医疗机构改变原有的管理模式，临床医生适应集中带量采购的规则来使用药品，需要有相应的激励奖惩机制。

国务院办公厅2019年1月1日出台《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕）2号）[1]文件明确指出：深化医保支付方式改革，建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，推动医疗机构使用中选的价格适宜的药品，降低公立医疗机构运行成本。公立医疗机构医疗服务收支形成结余的，可按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。

鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。对不按规定使用药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。国家医保局2019年2月28日发布《国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）[2]从政策层面明确指出：完善医保支付方式，鼓励使用集中采购药品：鼓励医疗机构使用中选药品，完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制。医疗机构不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。建立医院集中采购考核机制：加大对药品线上采购的监控力度，对采购周期内未完成中选品种采购量的医疗机构，相应扣减下一年度医保费用额度。

以上政策虽然提出了结余留用的原则，但具体如何实施并未明确，导致一些医疗机构和医生没有激励机制去使用集采药品，虽然通过行政命令可以完成一定的任务量，但是没有内在激励措施的支持是不能长久的。2020年出台了《国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）[3]和《国家卫生健康委员会、 财政部、人力资源、社会保障部、国家医保局关于加强国家组织药品耗材集中采购医保资金结余使用管理工作的通知》，将集中带量采购节约的医保资金，经考核后按一定比例由医疗机构留用，主要用于医务人员薪酬改革，充分调动了医疗机构和医务人员的积极性。该政策是“结余留用，合理超支分担”激励和风险分担机制的具体化。本次集采药品结余留用政策实际上是将已经纳入定点医疗机构总额中的集采药品预算单独拿出来，从而将集采药品使用的激励机制更加明确化。同时也是落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）[4]中探索“医疗服务与药品分开支付”的重要举措。

以上政策的出台，解决了以往药品采购、使用、医保支付、货款结算等措施衔接配合不够，政策缺乏协同等问题。但具体如何实施，缺乏实际工作中的可操作性，不能将政策的落地精准到位。根据文件精神，为确保国家及我省关于深化药品集中采购和使用政策落地见效，山西省医疗保障局、山西省财政厅联合发文《关于落实国家和我省组织药品耗材集采工作中结余留用的实施方案（试行）》（晋医保发〔2021〕2号），与此同时参照《关于做好国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作的通知》（云医保〔2021〕9号）[5]文件，山西省药械集中采购平台建立了集采药品结余留用考核系统，按照国家和我省組织药品集采相关要求对定点医疗机构进行考核，同时根据考核结果，确定定点医疗机构集采药品医保资金结余留用的具体金额。现就考核系统中各项考核指标及结余留用金额的计算方法进行解读。

1    考核程序

1.1    医疗机构集中自查，落实集采政策评分和集采任务完成情况评分，系统自动计算结余留用比例。

1.2    省、市医保局调取采购和使用集采药品相关数据进行查验。

1.3    现场查看实际采购和使用情况。

1.4    综合评估核定结余留用金额。

2    考核重要指标

2.1    执行药品集采规定

2.1.1    按照采购合同与配送企业及时结清药款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。计算公式：30天回款率=30天回款金额/采购入库金额。

2.1.2    医疗机构按要求完成集采药品货款预付：预付配送企业50%货款。

2.2    合理控制药品费用

2.2.1    定点医疗机构人均药品费用增长率。考核本年度及上一年度门诊和住院患者药品次均费用，数据来源山西省卫生健康委财务报表。

2.2.2    集采药品采购量比率。计算方法：集采药品采购量/同通用名药品采购量。控制非中选药品的适度使用，鼓励低价药品的使用，采购周期内完成约定采购量后，采购比集采药品价格低且临床疗效确切的同通用名药品不纳入“同通用名药品采购量”。

2.3    落实集采、价格等改革政策

2.3.1    规范医疗机构采购行为。按要求进行线上采购、阳光采购，考核线下采购占比（关键指标）。计算公式：定点医疗机构同通用名集采药品线下采购金额/实际药品采购金额。

2.3.2    執行集采政策（如报量等）违规次数。考核如实报量，主动配合集采工作。（1）执行药品和医疗服务价格违规次数。压实责任，执行政策到位，考核执行医保部门药品和医疗服务价格政策。（2）集采药品的规范流转。从医疗机构端避免集采药品被倒卖的风险，稳定药品供应秩序。考核医疗机构不得转卖集采药品。

2.4    集采药品按合同要求完成约定采购量。按品种逐一考核是否按时完成集采药品约定采购量（一票否决制），该药品未完成约定采购量的不能获得该药品的激励金（单品种考核）。

3    结余留用比例

根据医疗机构维护的落实集采政策评分和集采任务完成情况评分，进一步由各统筹区医保局审核，审核通过后系统自动计算出医疗机构得分并计算出结余留用比例；得分≥80视为优秀，留用比例为50%；60≤得分<80 视为合格，留用比例为40%；得分<60视为不合格，留用比例为0%。

4    结余留用的总体思路

（预算-支出）×结余留用比例=结余留用金额，计算公式如下：结余留用金额=结余测算基数×结余留用比例×统筹基金支付金额占比，见图1。结余测算基数=采集通用名药品医保资金预算-集采药品医保支出金额（为鼓励医疗机构使用中选产品，中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时，可不计入集采通用名药品医保支出金额）。（1）采集通用名药品医保资金预算=约定采购量基数×同通用名药品加权平均价×医保基金实际平均支付比例×集采通用名药品参保患者使用金额占比。（2）集采药品医保支出金额=（中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额）×医保基金实际平均支付比例×集采通用名药品参保患者使用金额占比。

举例：某医疗机构阿托伐他汀钙片采购量基数为75万片，通用名药品加权平均价为4.13元，医保基金平均支付比例66%，中选产品约定采购量为52万片，中选产品价格0.12元，非中选产品使用金额128万元，医保基金平均支付比例66%，结余留用比例50% ，参保患者使用量占比55%。

结余留用金额=｛（75万片×4.13×66%）-[（52万片×0.12+128万元）×66%]}×50%×55%=19.3万元

5    结余留用金额计算解读

5.1    采购量基数、集采通用名药品加权平均价、中选产品约定采购量、中选产品价格、非中选产品使用金额根据山西省药械集中采购平台中各医疗机构实际采购数据确定，由省药械集中采购中心提供。

5.2    医保基金平均支付比例由山西省医保局规划财务和法规处提供。

5.3    参保患者使用量占比的具体数据：医疗机构维护年度总住院人次、省内异地就医平台提供各市（除太原市）参保患者在省直医疗机构住院人次、太原市医保局维护太原市参保患者在省直医疗机构住院人次，各统筹区医保局维护本统筹区参保患者在本统筹区医疗机构住院人次。

5.4    省直医疗机构参保患者使用量占比=[（省直参保患者住院总人次+异地就医平台提供的异地参保患者住院人次（除太原市的其他10地市）+ 太原市参保患者住院人次）]/省直医疗机构上一年度住院总人次×100%。

5.5    非省直医疗机构参保患者使用量占比 = 统筹区参保患者在本统筹区医疗机构住院人次/医疗机构上一年度住院总人次×100%。

6    主要影响因素[6]

（1）预算：（采购量基数）要求医疗机构精准报量，如果少报则预算会变少，结余留用金额变少；如果多报可能不能完成约定采购量，不能获得激励金。（2）支出：（即非中选产品使用金额）减少非中选产品使用量。（3）结余留用比例：考核医疗机构，要求完成约定采购量、及时回款给配送企业等。

7    结余留用的做法和作用

做法：集采药品价格下降和合理使用形成的费用节约空间，按一定比例由医疗机构留用，专项预算，精准激励，给予医疗机构明确的预期。作用：激励医疗机构如实精准报量，将同一通用名下非中选产品纳入预算管理，鼓励优先使用中选产品，控制使用同一通用名下未中选产品。

8    核定结余留用金额

医疗机构集采药品支出金额低于集采通用名药品医保资金预算部分，即为结余测算基数；完成约定采购量且考核合格的医疗机构，可按不高于50%的比例留用节约的集采通用名药品预算资金；为鼓励使用中选药品，中选药品使用量超过约定采购量部分，不计入医疗机构支出金额。解析：该通用名采购金额超过单项预算部分，不“激励”；超过中选药品约定采购量部分，可不计入支出金额；完不成约定采购量，不能获得激励金。

9    结余留用资金的结算与使用

（1）各统筹区要建立健全集采药品结余留用资金的初审、复核、申请、审批、拨付等环节。（2）合理界定每个采购周期结余留用归属的自然（结算）年度，原则上以采购周期结束时所在年度进行归属和列支。（3）集采药品结余留用资金支出在“基本医疗保险待遇支出科目”下进行明细核算。（4）各统筹区医保经办机构向同级财政部门请款。

10    障碍与讨论

药品取消加成后，显然对医疗机构的收入和补偿机制造成冲击，且医疗服务价格仍未完全足额调整到位。在这样的前提下，医院和医生对于国家集采药品的使用积极性肯定会受到影响[7]。当前，国家将集采药品结余留用政策进一步实化，结余留用将切实发挥医保基金激励约束作用，促进药品集中采购可持续推进，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。然而，结余留用政策能否影响医院和医生的行为？公立医院药品已实施零差价，药品价格的高低不影响医疗机构的收入，为激励医疗机构参与集采药品的改革，可讓医疗机构适当共享改革红利。结余留用资金是参与改革的激励金，不是药品降价的补偿金，是落实集采政策的激励机制，不是医保基金精细化管理的工具。那么结余留用资金能否真正“落地”有效，能否真正激励医务人员去优先且合理使用集采药品，还面临诸多现实障碍。

首先，在国家政策的指引下，鼓励医疗机构优先使用集采药品，与此同时也会挤占非集采药品的市场空间。医药领域的改革触及医院和医生的利益，改革要想取得良好的效果，就必须对其进行相应的补贴。国家组织药品集中采购中提出的结余留用政策，正是医保支付方式改革还未完成的过渡期内支付补贴的一种表现[8]。医生使用非集采药品带来的部分“获利”能否被结余留用资金所激励还未曾可知，如果不能激励医生使用，被动去执行国家集采政策，就很难进入良性循环。

其次，是结余留用资金在医院和医生之间的分配问题，即有多少可以直接发放到有处方权的医生身上。虽然“两个允许”的政策要求已经出台，但在实际操作中还需讨论。结余留用能否真正落地有效，作为终端环节的医疗机构需要加强精细化的管理，完善奖惩制度，例如结余留用资金按照医生的处方比例奖励，与此同时监管其使用的合理性。再如，如何避免出现中选药品的品间替代、品类替代现象？只有真正的不需要用行政命令来选用中选药品的时候，国家组织药品集采工作才会更加顺利地推行。此外，在中选药品的使用中，存在原研替换的情况，一些老患者不愿意替换的现象居多，很难做到“一刀切”地换药。这时就非常考验医院的科学管理水平，应根据其医保总额完成情况、执行的医保支付方式以及医院临床实际需求等因素综合而定。

最后，如何进一步调动临床医生的积极性、建立更科学更长效的激励机制，除了产生内在用药动力之外，更多地需要在合理诊疗、合理用药方面做出探索。结余留用政策对于医院和患者的影响充满着较大的不确定性，医院监管和医保监管协同发力，期待政策释放更多更好的效果。

参考文献

[1]     中华人民共和国中央人民政府.国家组织药品集中采购和使用试点方案（国办发〔2019〕2号）.[2019-01-01].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/17/content_5358604.htm.

[2]    国家医疗保障局.国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见（医保发〔2019〕18号）.[2019-02-28].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/3/5/art_53_1016.html.

[3]    解读《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见（试行）》.http：//ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/202012/t20201204_13976027.html.

[4]    中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见.（中发〔2020〕5号）.http：//www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htmtrs=1.

[5]    关于做好国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用工作的通知（云医保〔2021〕9号）.http：//ylbz.yn.gov.cn/uploadfile/ueditor/file/20210208/1612775956798295.pdf.

[6]    涂宏钢.“结余留用”新政会带来什么变化[N].健康报，2020-08-17：6.

[7]    王震.集采药品结余留用的政策逻辑[J].中国卫生，2020，36（9）：92-93.

[8]    宁艳阳.结余留用政策的落地猜想[J].中国卫生，2020，36（10）：109-110.

（收稿日期：2022-12-10）