加速康复在简单先天性心脏病外科手术中的临床应用

张婧怡 潘燕军 梁富帮 任逸倬 冯佳怡 殷猛

加速康复外科（ERAS）最早由丹麦学者Kehlet[1]提出，近年来，ERAS 理念发展迅速，在临床诊疗中的应用日益增加。先天性心脏病（先心病）是最常见的出生缺陷，大多数先心病需要在儿童期进行外科手术治疗，我国每年先心病手术数量约8 万例[2]。由于心脏外科手术风险高、手术方式个体差异大，且儿童器官结构和功能尚处于生长发育阶段，导致不同年龄患儿基础情况存在明显差异，ERAS 在先心病外科领域发展较慢[3-5]。开展ERAS有助于改善预后，减轻医疗负担，应当积极完善并推广[6]，本中心对ERAS 在先心病外科中的可行性进行了探索性的研究，现将临床经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021 年1 月至2023 年5 月于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心行体外循环心内直视手术的简单先心病患儿136 例。简单先心病定义为房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）。完成ASD 修补60 例，VSD 修补76 例，其中36 例进行围术期ERAS 康复计划，100 例使用常规管理计划。患儿年龄4.5～73.0 个月，体质量4.3～23.5 kg，身高57.0～121.0 cm。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者监护人在决定进行ERAS 计划前均进行严格的病情评估并签署知情同意书，常规组从上海儿童医学中心先心病手术数据库中随机选取同时期、同类型、同级别且满足ERAS 计划条件的手术病例。

纳入标准：（1）诊断为ASD 或VSD；（2）手术分级为美国胸外科医师协会-欧洲胸心外科协会先心病手术风险评分（STAT）1～3 级；（3）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）超声心动图检查示左室射血分数（LVEF）＞55%。

排除标准：（1）术前合并肺部感染、心律失常、肝肾功能不全、营养不良、染色体或基因异常等；（2）正在服用特殊药物；（3）近3 个月内参加过或正在参加其他临床试验；（4）资料不全。

1.2 ERAS流程

ERAS 流程参考国内外最新ERAS 专家共识及指南[5,7-8]，并结合本院基本情况制定，见表1。

表1 ERAS组与常规组围术期管理流程比较

所有患者均收集术前的人口学资料，手术资料及术后的随访资料，包括年龄、性别、诊断及手术、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机时间、引流管天数、住院天数、住院费用等。

1.3 统计学分析

为减少2 组患者基线特征差异过大造成的偏倚，采用倾向性评分匹配（PSM）对患者术前基线特征进行筛选和匹配，以此均衡组间混杂因素的差异。本研究中进行匹配的变量包括：年龄、体质量、身高、体外循环时间、主动脉阻断时间、术前LVEF。比较匹配后ERAS 组与常规组基线特征是否存在差异，判断匹配是否成功。

采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析。倾向性评分匹配采用logistic 回归模型计算倾向分数。2 组基线资料采用最邻近匹配法按照1 ∶3 进行模型匹配，卡钳值设置为0.2。计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

ERAS 组患者全部按照ERAS 流程顺利完成康复计划，术后均在麻醉恢复室顺利拔管并返回普通病房，无需转入ICU 观察，且无患者因特殊情况或并发症原因转入ICU。

经过PSM 分析，32 例ERAS 患者与52 例常规组患者之间的人口学和围手术期基线资料特征差异无统计学意义（见表2）。2 组患者均未出现并发症，无术后死亡。在常见指标如呼吸机带管时间、引流管留置时间、住院时间、住院费用等方面，ERAS 组患者均明显优于常规组，尤其在住院费用方面，ERAS 组较常规组节省20 153 元（见表3）。

表2 ERAS组与常规组基线资料比较

表3 ERAS组与常规组术后主要临床指标比较

另外，ERAS 组患者无需停留ICU，且无患者因特殊情况转入ICU。常规组患者ICU 停留时间为1～5 d。

所有患者出院后随访30 d，恢复均良好，无患者需要再次入院治疗。

3 讨论

ERAS 是按循证方法制定的多学科、多模式的围术期干预措施，旨在减轻患者心理和生理的创伤应激反应，减少术后并发症，使患者早日回归正常生活，达到快速康复的目的[9]。相比其他外科，心脏外科尤其是先心病外科ERAS 有其独特性[10]，如镇静镇痛管理、液体管理和术后早期拔管等[11-13]。目前ERAS 在先心病外科的研究仍处于起步阶段，国际上关于先心病ERAS 的实施原则及规范仍在摸索中，尚未形成共识[5]。

由于先心病进行ERAS 计划的指南尚未完全成熟，为保障患者生命安全，本研究选择了VSD 和ASD 患儿，发现在基线资料稳定的情况下，这些患儿可以顺利完成ERAS 计划，取得了优于传统治疗方案的临床效果。遵从ERAS 计划的患儿，术后机械通气时间更短，活动更早，引流管拔除更早，住院时间更短。由于术后不需要停留ICU，患儿及家属心理状况更稳定，治疗依从性及满意度更高，同时也节约了住院费用，减轻了家庭经济的负担。

长时间禁食和阿片类药物的使用可能是导致手术后恶心呕吐的主要因素[14]，提倡术后早期拔管，采用多模式的疼痛管理及术前准备，可以减少阿片类药物的使用，加速恢复正常胃肠功能并改善肺功能，减少恶心呕吐，进而减少住院时间并改善患者体验。

有研究已在成人心脏外科和儿童其他外科中应用ERAS，为我们提供较为成熟、安全的参考流程[15-16]。本研究观察到合理减少术前禁食时间、术后早期拔管、减少阿片类药物的使用等能促进先心病患儿术后快速康复，减少并发症的发生和住院时间。波士顿儿童医院的1 项研究显示，采用ERAS 策略后，阿片类药物的使用量减少了16.8%[17]。

液体管理是限制先心病外科尝试ERAS 管理的因素之一。2019 年欧洲 ERAS 协会首次发布了心脏手术围术期监护指南，基于临床证据对心脏外科围术期干预措施做出了详细推荐，对 ERAS 在心脏外科的实施有重要参考价值，其中目标导向液体治疗为Ⅰ类推荐[18]。目标导向液体治疗使用监测技术来指导临床医生使用液体、血管加压药和正性肌力药，从而避免低血压和低心输出量。在实施ERAS 计划过程中，需要制定针对血流动力学优化管理的方案，量化目标包括血压、心脏指数、全身静脉血氧饱和度、尿量、耗氧量和乳酸等。大量临床研究表明，目标导向液体治疗可降低心外手术并发症发生率，并缩短住院时间[19]。

由于对先心病外科的ERAS 康复策略的探索尚在起步阶段，受限于团队人力资源紧张、患者家属对ERAS 的认知及接受程度等现实条件，本研究纳入观察病种单一、病例数量偏少，故研究结果可能较为局限，仍需进一步探索。

总之，对一些简单先心病外科手术，采用早期拔管、低剂量阿片类药物等ERAS 措施安全可行，可加速患者手术后的功能恢复，并提高患儿和家长的满意度。